Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Термін родова травма об'єднує порушення цілісності (і звідси розлад функції) тканин і органів дитини, що виникли під час пологів. Перинатальна гіпоксія і асфіксія в пологах часто супроводжують родовим травм, але можуть бути і одним з патогенетичних ланок їх виникнення.

Частота пологових травм не встановлена, бо вона істотно залежить від діагностичних підходів і можливостей обстеження, а також від мистецтва і майстерності акушерів, частоти кесаревих розтинів і т.д. Однак родова травма як причина смерті в даний час надзвичайно рідкісна і, за даними M. 5. W egmag (1994), складає 3, 7 на 1 0 0 0 0 0 живонароджених.

Етіологія. Родова травма - набагато ширше поняття, ніж акушерська травма; акушерські допомоги у пологах - одна з причин родових травм (див. рис. 10.1). Травматичність ж акушерських посібників визначається не тільки навичками акушера, а й тим, яким плід вступає в пологи. Тривала внутрішньоутробна гіпоксія, важка інтранатальна асфіксія збільшують ймовірність родового травматизму навіть при нормальному перебігу родового акту.

Сприятливими факторами до розвитку пологової травми є:

сідничне та інші аномальні передлежання;

макросомія, великі розміри голови плода;

ПЕРЕНОШЕНІСТЬ;

затяжні і надмірно швидкі (стрімкі) пологи;

глибока недоношеність;

олігогідроамніон;

аномалії розвитку плоду;

зменшення розмірів (інфантилізм, наслідки рахіту та ін) і підвищена ригідність родових шляхів (літні первістки, надлишок вітаміну D під час вагітності);

акушерські посібники - повороти на ніжку, накладення порожнинних або вихідних акушерських щипців, вакуумекстрактора та ін

Прикладами чисто акушерських травм є переломи черепа, кінцівок, ключиць.

Клінічна картина. Травми м'яких тканин. Петехії і екхімози, садна на різних ділянках тіла - найчастіше прояв родового травматизму. Вони можуть бути на місці передлежачої частини плоду в пологах, накладення щипців або електродів при внутрішньоутробному моніторингу, взяття крові з голови плода. Родова травма може виникнути в результаті реанімаційних заходів, захоплення рукою акушера при внутрішньоутробних посібниках. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевих антисептичних заходів - обробка спиртовими розчинами анілінових барвників, пов'язка і ін Петехії

Родова травма

і екхімози розсмоктуються самостійно протягом декількох днів - 1 тижня життя.

Адіпонекроз можливий на місці здавлення рукою акушера або неонатолога. Клініка і тактика - див в гол. ХШ.

Пошкодження та крововиливу в грудинно-ключично-соскоподібного м'яза бувають при накладанні щипців, ручних посібниках, особливо при пологах в сідничному передлежанні. Розрив миші зазвичай виникає в нижній третині (стернальной частини). В області пошкодження і гематоми прощупується невелика, помірно щільна або тестоватой консистенції пухлина. Іноді вперше її діагностують до середини - кінця першого тижня життя, коли розвивається кривошия - голова дитини нахилена в сторону пошкодженої м'язи, а підборіддя повернуть в протилежну сторону. Нерідко крововилив в м'яз поєднується з спінальної травмою.

Диференціювати гематому грудино-ключично-соскоподібного м'яза треба з уродженою м'язової кривошиєю, патогенез якої не ясний. У деяких випадках фіброзне переродження м'яза до пологів пов'язано з аномалією положення плоду, невеликою кількістю навколоплідних вод і тиском на м'яз кісткової частини тазу матері, а іноді є проявом множинного ураження кістково-м'язової системи (хребет, кістки черепа тощо), ймовірно, спадкового генезу.

Діагноз ставлять на підставі виявлення вищеописаного положення голови, асиметрії обличчя і укороченою щільною грудино-ключично-соскоподібного м'яза, менших розмірів вушної раковини на боці ураження. При двосторонньому процесі голова нахилена вперед, посилено шийний лордоз, обмежена рухливість хребта у шийному відділі.

Лікування полягає у створенні коригуючого положення голови (валики, що сприяють ліквідації патологічного нахилу голови і повороту особи), застосуванні сухого тепла, фізіотерапії (електрофорез з йодистим калієм), дещо пізніше - масажу. При неефективності потрібна хірургічна корекція, яку проводять в першому півріччі життя.

Родова пухлина - припухлість м'яких тканин голови при головному передлежанні або на місці накладення вакуум-екстрактора; вона нерідко синюшна, з безліччю петехій або екхімози, може бути причиною гіпербілірубі-Немії. Лікування не вимагає, самостійно проходить через 1-3 дня; диференціюють з кефалогематомою (див. нижче), крововиливом під апоневроз.

Крововилив під апоневроз проявляється тестоватой припухлістю, набряком тім'яної і потиличної частини голови. На відміну від кефалогематоми припухлість не обмежена межами однієї кістки, а від родової пухлини - може збільшуватися за інтенсивністю після народження. Факторами ризику є: вакуум-екстрактор і інші акушерські допомоги у пологах. Нерідко є причиною розвитку постгеморагічної анемії в перші дні життя, бо в ній може бути до 260 мл крові (Plauche WC, 1980), а далі - гіпербіліру-бінеміі. Можливе інфікування. При великих розмірах крововиливу необхідно виключити спадкові геморагічні хвороби. Необхідна рентгенограма черепа для виключення переломів. Нерідко поєднується з ознаками внутрішньочерепної родової травми. Згідно WCPlauche (1980), летальність досягає 25%. Крововилив резорбується через 2-3 тижні.

Кефалогематома. Зовнішня кефалогематома - крововилив під окістя будь-якої кістки склепіння черепа; може з'явитися чітко лише через кілька годин після пологів (частіше в області однієї або обох тім'яних і рідше в області потиличної кістки); спостерігається у 0,4-2,5% новонароджених ( Mangurten ?. ?., 2002). Пухлина спочатку має пружну консистенцію, ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, безболісна, при обережній пальпації виявляється флуктуація і як би валик по периферії. Поверхня шкіри над кефалогематомою не змінена, хоча іноді бувають петехії. У перші дні життя кефалогематома може збільшуватися, нерідко спостерігається жовтяниця через підвищений позасудинного освіти білірубіну. На 2-3-му тижні життя розміри кефалогематоми зменшуються, і повна резорбція настає до 6-8-му тижні. У деяких випадках можливе звапніння, рідко - нагноєння.

Причина поднадкостнічного крововиливи - відшарування окістя при рухах голови в момент її прорізування, рідше - тріщини черепа (5-25%).

Внаслідок цього всім дітям з великими кефалогематома (діаметр більше 6 см) необхідно робити рентгенограму черепа для виключення тріщини.

Дуже рідко кефалогематома - перший прояв спадкових коагу-лопати. У недоношених кефалогематома може асоціюватися з генералізованим внутрішньоутробним мікоплазм.

Диференціальний діагноз проводять з родовою пухлиною (переходить через шви, зникає через 2 - 3 дні), крововиливом під апоневроз (плоске, тісто-ватою консистенції, проходить над швами, флюктуірует), мозковими грижами (випинання мозкових оболонок і речовини мозку через тім'ячко і дефекти кістки; пульсують, відображаючи дихальні рухи, розташовані частіше в області чола; на рентгенограмі черепа видно дефект кістки).

Лікування. Перші 3-4 дні життя годувати зцідженим материнським молоком з пляшечки, а далі при стабільному стані прикласти дитину до грудей. Вітамін К (якщо не введений при народженні) одноразово внутрішньом'язово. Незважаючи на те, що іноді кефалогематоми інфікуються, кальціфіці-руются, і після розсмоктування великих (більше 8 см в діаметрі) крововиливів може різко истончаться підлягає кісткова пластинка або утворюватися кісткові кістеобразние нарости, неонатологи протягом багатьох років відмовлялися від будь-якого хірургічного втручання. В даний час тактика дещо змінюється: прийнято пунктіровать кефалогематоми більше 6-8 см в діаметрі в кінці першого тижня життя. Лінійні тріщини черепа якого-небудь специфічного лікування не вимагають.

Параліч лицьового нерва. Зустрічається при пошкодженні накладеними вихідними акушерськими щипцями периферичної ділянки нерва і його гілок. Характеризується опущенням і нерухомістю кута рота, його припухлістю, відсутністю носогубной складки, надбровного рефлексу, нещільним закриттям століття на стороні поразки, асиметрією рота при крику, сльозотечею (подробиці - див гол. IV). Диференціюють з синдромом Мьобіуса (відсутність ядра нерва), внутрішньочерепними крововиливами. Лікування проводять при консультації з невропатологом.

Пологові травми кісток, як і внутрішньоочеревинне, завжди вимагають консультації з дитячим хірургом, а тому вони викладені в главі ХХШ.