Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Частота синдрому аспірації меконію (САМ) - приблизно 1% всіх новонароджених, які народилися через природні родові шляхи, хоча частота виявлення меконію в навколоплідних водах коливається, за даними різних авторів, від 5 до 15%. Меконій в навколоплідних водах при недоношеній вагітності виявляється рідше - в 2-4% випадків. Вважається, що приблизно у половини дітей, її-

Чи при пологах амніотична рідина була забарвлена ??меконієм, первородний кал є і в трахеї (у частини за відсутності у роті), але лише у 1 / 3 з них, навіть якщо застосовані адекватні заходи (ретельне відсмоктування меконію з трахеї відразу після народження), розвиваються респіраторні порушення. Зазвичай вони відзначаються в разі виявлення в навколоплідних водах фрагментів - скупчень меконію (навколоплідні води у вигляді горохового супу).

Етіологія. САМ частіше спостерігається у переношених або доношених новонароджених, які зазнали внутрішньоутробної антенатальної та / або інтрана-ментальною гіпоксії і народилися в асфіксії, що призвела до спазму судин брижі, посиленню перистальтики кишечника, розслабленню анального сфінктера і пасажу меконію - виходу його в навколоплідні води. Обвиття пуповини навколо шиї, здавлення її стимулює вагусних реакцію і пасаж меконію навіть при відсутності асфіксії.

Патогенез. Аспірованих меконій (це може статися внутрішньоутробно до пологів) викликає запальну реакцію в трахеї, бронхах, легеневій паренхімі (максимум її спостерігається через 36-48 год) - хімічний пневмоніт (за рахунок містяться в ньому ліпідів, протеолітичних ферментів, підвищеної його осмоляр-ності) , а також ателектази як через закупорку бронхів, так і через інактивації сурфактанту з подальшим спаданням альвеол на видиху. Крім запалення і ателектазів, в легенях при аспірації меконію виникає набряк, нерідко пневмоторакс і інші види витоку повітря (в 10-20% випадків при масивної аспірації) (схема 12.2).

Клінічна картина. Діти з САМ, до а до правило, народжуються в а з ф і к с і і, з н і з-кими оцінками за шкалою Апгар. У переношених дітей часто є прокрашивание меконієм нігтів, шкіри, пуповини. Можливі два варіанти клінічного перебігу САМ:

Синдром аспірації меконію

Перший варіант. З народження є важка дихальна недостатність, напади вторинної асфіксії, задишки, притуплення легеневого тону, підвищення ригідності грудної клітини, рясні різнокаліберні вологі хрипи в легенях.

Другий варіант. Після народження є світлий проміжок, після якого розвивається клініка СДР II типу (задишка, емфізема). Погіршення стану при цьому варіанті перебігу САМ пояснюють поступовим просуванням дрібних частинок меконію у напрямку до периферичних відділах дихальних шляхів.

Клінічний перебіг САМ по висоті ураження легень, як правило, важкий, з вираженими явищами дихальної недостатності, залученням допоміжної мускулатури в акт дихання, великою кількістю хрипів у легенях. Практично у всіх дітей розвивається персистуюча легенева гіпертензія, у більшості - інфекційні ураження легень - трахеобронхіти, пневмонія, у багатьох - витік повітря (пневмоторакс та ін.) САМ - фактор ризику розвитку СДР дорослого типу, хронічних бронхолегеневих захворювань.

Діагноз. Важливу роль у діагностиці САМ грають анамнестичні та клінічні дані. На рентгенограмі легень відзначають поєднання ділянок апневма-Тоза (великі, неправильної форми затемнення), що відходять від коренів легень, з вкрапленнями емфізематозних областей. Легкі спочатку виглядають емфізематозний, діафрагма сплощена, передньозадній розмір грудної клітки збільшений. Для рясної аспірації характерні рентгенівський симптом сніжної бурі і кардіомегалія, що розвивається в першу добу пневмоторакс.

Лікування. Основа лікування - раннє відсмоктування меконію з дихальних шляхів і лаваж останніх ізотонічним розчином натрію хлориду при виявленні ме-Конія у вигляді горохового супу в навколоплідних водах. Вже при народженні голови (появі в родових шляхах) необхідно відсмоктувати вміст порожнини рота. Відразу після народження дитина має бути відокремлена від матері, витертий, поміщений під променистий джерело тепла і интубирован. Оптимально видалити меконій із трахеї ще до ВВЛ і ШВЛ. Тактику надання первинної допомоги в пологовій кімнаті - див гол. VII.

Якщо меконій в трахеї є, то після його відсмоктування проводять ШВЛ (за допомогою маски або апарату) протягом 1 - 2 хв і потім проводять лаваж - інсти-руют в трахею 1 - 2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду і знову відсмоктують. Далі на 1-3-й хвилині знову здійснюють ШВЛ і далі процедуру повторюють до отримання світлих вод. Потім відсмоктування треба повторювати за показаннями кожні 30 хвилин перші 2 години з використанням постурального дренажу, масажу спини. Поки меконій не видалений з трахеї, не бажано використовувати ШВЛ або ВВЛ з позитивним тиском на видиху. У родовій кімнаті треба видалити і вміст шлунка, бо це запобігає аспірацію після блювоти і зригування.

Терапія екзогенним сурфактантом - загальновизнаний ефективний метод допомоги дітям з САМ і тяжкою дихальною недостатністю. Використовують подвійну дозу сурфактанту і через 5-6 вентиляційних подихів відсмоктують вміст дихальних шляхів.

Всім дітям необхідна киснева терапія, але вигляд і інтенсивність її залежать від клінічної картини, результатів моніторування основних параметрів життєдіяльності; особливо бажано кисневе насичення крові (принаймні за допомогою чрескутанной оксігемометріі). Тактика ШВЛ і ВВЛ при ускладненому перебігу САМ - див гол. XXV.

Як правило, дітям призначають і антибіотики (зазвичай перший рада - ампіцилін з гестаміціном), тому що ймовірність інфекційної пневмонії дуже висока. Через 3 дня за результатами клінічного аналізу та посіву крові вирішують питання про доцільність подальшої антибіотикотерапії. Нерідко дітям з САМ потрібно досить тривала ШВЛ, тому у них висока ймовірність розвитку вентіляторассоціірованной пневмонії (ВАЛ), яку, як правило, викликають клебсієли, ентеробактерій, синьогнійна паличка, серрація та інші грамнегативні мікроби, а тому через 3-5 днів вентиляції в якості основних антибіотиків починають використовувати цефалоспорини III покоління.

Непоодинокими патологічними станами в першу добу життя у таких дітей є легенева гіпертензія, гіповолемія, патологічний ацидоз, гіпоглікемія. Необхідні моніторинг глікемії, КОС крові, ЕКГ, артеріального кров'яного тиску, основних електролітів. Як правило, в першу добу дітей не годують (але це визначається станом дитини), а проводять інфузійну терапію.

Прогноз. Летальність при САМ у разі несвоєчасного видалення з дихальних шляхів первородного калу досягає 10% за рахунок ускладнень - витоку повітря, інфекції, у тому числі сепсису. При сприятливому перебігу, навіть у разі масивного САМ, рентгенограма нормалізується до 1-2-му тижні, але підвищена пневматізація легких, ділянки фіброзу, пневматоцеле можуть спостерігатися кілька місяців.