Синдром дихальних розладів

Терміни синдром дихальних розладів (СДР), респіраторний дистрес-синдром (РДС) і хвороба гіалінових мембран (БГМ) в зарубіжній літературі - синоніми. Наприклад, в найбільш популярних в США посібниках з неонаталогії використовуються для опису одного і того ж стану (хвороби) терміни: у 7-му виданні Averys Diseases of the Newborn (1998) - хвороба гіалінових мембран, а в 7-му виданні Neonatal-Perinatal Medicine (Ed. AA.Fanaroff and RJMartin, 2002) - респіраторний дистрес-синдром. Ми вважаємо за краще поняття синдром дихальних розладів.

Частота розвитку СДР в середньому залежить від ступеня недоношеності новонародженого і становить у середньому 82-88% при народженні дитини на терміні геста-ції менше 27 тижнів., 78-80% - при терміні 27-28 тиж., 70% - при терміні 29 -30 тиж., 50-55% - при термін 3 1 - 3 2 тижнів., 20-22% - при терміні 33-34 тиж., 5 - 1 0% - при терміні 35-36 тиж. і менше 1 - 2% - при терміні гестації 37 тижнів. і більше.

БГМ (СДР I типу, РДС) і її наслідки - причина 30-50% неонатальних смертей.

Етіологія. Причинними факторами розвитку Б Г М є:

дефіцит освіти і викиду сурфактанту;

якісний дефект сурфактанту;

інгібування і руйнування сурфактанту;

незрілість структури легеневої тканини. Усім цим процесам сприяють:

недоношеність;

внутрішньоутробні інфекції;

перинатальна гіпоксія, асфіксія і викликані ними ішемія легкого і ацидоз;

цукровий діабет у матері;

гостра крововтрата в пологах.

Крім того, частота БГМ підвищена у дітей з:

внутрішньошлуночкові крововиливи і взагалі перивентрикулярна ураженнями, що виникли до пологів і в пологах;

транзиторною гіпофункцією щитовидної залози і надниркових залоз;

гіповолемією;

гіпероксіі;

охолодженням (як при загальному охолодженні, так і при диханні не підігрітої киснево-повітряною сумішшю);

народжених за допомогою кесаревого розтину;

у другого близнюка з двійнят.

Гострий перинатальний стрес, зокрема подовження часу пологів, може знижувати частоту і / або тяжкість БГМ. Звідси зрозуміло, чому фактором ризику розвитку БГМ є планове кесаревий перетин, а збільшення тривалості безводного проміжку зменшує ризик БГМ.

Патогенез. Провідною ланкою патогенезу - СДР I типу (БГМ) є кількісний дефіцит і якісний дефект сурфактанту.

Сурфактант - поверхнево-активна речовина синтезується альвеолоціти-ми II типу (покривають близько 3% поверхні альвеол) і безволосковимі бронхіолярного клітинами (клітини Клара). Він на 90% складається з ліпідів, з них 8 0% припадає на фосфоліпіди: фосфатидилхолін (лецитин) - 7 0% (4 5 - 5 0% - окислений, насичений і 2 0 - 2 5% - ненасичений), фосфатіділгліцерол - 6 % та інші фосфоліпіди - 6%, 8% - нейтральні ліпіди. 8 - 1 0% сухої ваги сурфактанту - білки: протеїни А, В, С, D.

Сурфактант володіє наступними основними функціями:

перешкоджає спаданню альвеол на видиху;

захищає альвеолярний епітелій від пошкоджень і сприяє мукоці-ліарному кліренсу;

володіє бактерицидною активністю проти грампозитивних мікробів і стимулює макрофагальну реакцію в легенях;

бере участь у регуляції мікроциркуляції в легенях і проникності стінок альвеол, перешкоджає розвитку набряку легенів.

Важливу роль у виконанні зазначених функцій сурфактанту грають білки, з яких A (SpA) і D (SpD) - гідрофільні - залучаються до захисні механізми організму дитини (не містяться в сурфактанту легень тварин), а протеїни В (SpB) і С (SpC) - гідрофобні - знижують поверхневий натяг альвеол за рахунок стимуляції абсорбції фосфоліпідів на поверхні аерогематі-чеського бар'єру і сприяють рівномірному розподілу сурфактанту на поверхні альвеол (містяться в сурфактанту, отриманих з легких тварин). Гени, що визначають синтез білків сурфактантної SpA і SpD, знаходяться на 10-й хромосомі, a SpB - на 2-й і SpC - на 8-й. SpA з'являється в навколоплідної рідини людини на 19-му тижні гестації, a SpB - на 31-й; в подальшому рівень їх безперервно зростає.

При цьому, згідно з сучасними уявленнями, найбільш важливим серед цих білків є сурфактантної протеїн В, бо його спадковий або вроджений дефіцит є летальним для людини (de Mello DE et al., 1994; Nogee LM, 1995; Chetcuti PAJ, Ball RJ, 1995) . Успадковується дефіцит SpB no ay-тосомно-рецесивним типом і проявляється у доношених дітей клінікою типового СДР недоношених з тривалою потребою в ШВЛ. Заместітльная терапія тваринами сурфактантами надає лише транзиторний ефект. Можливе лікування - трансплантація легень.

Синтез сурфактантної протеїнів стимулюють глюкокортикоїди, тиреоїд-ні гормони, естрогени, адреналін і норадреналін, гальмує - інсулін.

Сурфактант починає вироблятися у п л о д а з 2 0 - 2 4 - го тижня внутрішньоутробного розвитку альвеолярними клітинами II типу. Він накопичується в них у вигляді ос-міофільних гранул, мігруючих на поверхні альвеол, де утворює тонку плівку в гипофаза. Особливо інтенсивний скидання сурфактанту відбувається в момент пологів, що сприяє процесу первинного розправлення легень. Період напіврозпаду сурфактанту - 1 0 - 2 0 год

З у щ е с т в у ю т два шляхи синтезу основного фосфоліпідного компонента - фо-сфатіділхоліна (лецитину): 1) метилирование фосфатидилетаноламін (кефалі на) за допомогою метилтрансферази (джерело метильної групи метіонін), 2) синтезування з цітідіндіфосфатхоліна в присутності фосфохолінтрансфе -рази, що вступає в реакцію з дигліцериди. Встановлено, що до 33-35-го тижня внутрішньоутробного розвитку синтез сурфактанту в основному здійснюється шляхом метилювання етаноламін, а пізніше - за допомогою фосфатіділхолінт-рансферази.

Перший шлях синтезу сурфактанту легко виснажується під впливом гіпоксії, ацидозу, гіпотермії. Тому вважають, що повністю система сурфактанту дозріває до 35-36-му тижні внутрішньоутробного розвитку. У дитини, яка народилася до цього терміну, наявні запаси сурфактанту забезпечують початок дихання та формування функціональної залишкової ємності легень, але через відставання синтезу сурфактанту від темпів його розпаду виникає брак цієї речовини, що призводить до спадання альвеол на видиху, різкого зростання роботи дихальних м'язів , оскільки через несталої функціональної залишкової ємності легень, підвищеною їх жорсткості зусилля, необхідні для кожного наступного роздування легень, повинні бути такими ж, як і для першого подиху. Крім того, внаслідок спадання альвеол, безперервного газообміну в легенях не відбувається, що провокує розвиток гіпоксемії і гіперкапнії.

Уточнимо, що поряд з фосфатидилхолін для нормального функціонування сурфактанту мають значення і інші його компоненти, особливо фосфат-ділгліцерін і фосфатидилинозитол. Наприклад, в змивах з легких дітей, померлих від СДР, що народилися від матерів з цукровим діабетомколічество лецитину і сфінгоміеліна і співвідношення між ними нормальні, але є дефіцит фосфатіділглщеріна. З іншого боку, у глибоко недоношеної дитини при низькому рівні лецитину в навколоплідних водах, але нормальному вмісті фо-сфатіділгліцеріна СДР не розвивається. При СДР, крім зникнення фосфо-тіділгліцеріна з сурфактанту, в ньому знижена кількість насиченого фосфо-тіділхоліна і збільшений вміст фосфатидилсерина і сфінгоміеліна.

Знижують синтез сурфактанту:

холодова травма, в тому числі використання при ШВЛ не підігрітої киснево-повітряної суміші;

патологічний ацидоз;

гіповолемія;

поліцитемія;

гіпоксемія;

гіпероксіі;

баротравма і волюмотравма легенів;

інфекції, як анте-, так інтра-, постнатальні.

Перераховані фактори пошкоджують альвеоли, активують синтез провоспа-неністю цитокінів, систему комплементу і хемокінів (анафілотоксинів, бра-дікінін тощо), що призводить до підвищеної проникності ендотелію і набряку альвеол.

Інактивації сурфактанту, його руйнування сприяють:

інфекції (особливо грамнегативні, микоплазменная);

білки плазми, протекшіе в альвеоли;

патологічний ацидоз;

надлишок оксидантів, перекисних сполук, прозапальних цітокі-нов.

Важливим фактором, що привертає до розвитку СДР є незрілість легенів у плодів, які розвивалися в несприятливих умовах. Гістологічно незрілість легенів виявляється широкими прошарками проміжній тканині в аціну-се, зменшенням кількості альвеолярних ходів і альвеол, незавершеність диференціювання ацинусов, нещільним приляганням капілярів до альвеол. У легенях у дітей, померлих від СДР, одночасно в різних ділянках можуть бути ателектази, гіалінові мембрани, набряково-геморагічні зміни.

Гіалінові мембрани складаються з фібринового матриксу і клітинного детриту - кінцевого продукту осколків клітин крові та пошкодженого епітелію. Період поліпшення при СДР характеризується регенерацією стінок альвеол, альвеоло-цитов, в тому числі і пневмоцитов II типу і в результаті - підвищенням синтезу сурфактанту. Гіалінові мембрани самі по собі не викликають розвитку ателектазів. У окремих дітей і клінічно, і патоморфологічні (у випадку смерті) різко домінують прояви хвороби гіалінових мембран, або первинних ателектазів, набряково-геморагічного синдрому. Тому, ймовірно, за кордоном зараз більш популярний термін синдром дихальних розладів, ніж хвороба гіалінових мембран.

Провокуючими факторами для прояву дефіциту сурфактанту у вигляді БГМ є:

аспірація навколоплідних вод з меконієм (діти від матерів, що страждали тривалим - більше 4 тижнів - гестозом);

набряково-геморагічний синдром легких (фактори підвищеного ризику його - перинатальна гіпоксія, особливо змішаного генезу, серцева недостатність, дефіцит прокоагулянтов, синтез яких залежить від вітаміну К, фібриногену, кількісний і якісний дефект тромбоцітар-ного ланки гемостазу);

дефіцит плазміногену, а звідси мала активність фібринолізу;

недостатня активність антипротеаз (оц-антитрипсин і аг-макроглобу-лин, антитромбін III та ін);

• декомпенсований ДВС-синдром. У хворих з СДР розвиваються:

зниження комплайнса, легеневої розтяжності та функціональної залишкової ємності;

зниження хвилинної легеневої вентиляції та утилізації (транспорту) кисню в легенях;

збільшення роботи дихання;

важкі гіпоксемія і гіпоксія;

гіперкапнія;

змішаний (респіраторно-метаболічний) ацидоз;

зниження синтезу фосфоліпідів і сурфактантної білків;

виражена легенева гіпертензія і системна гіпотензія;

зниження ефективного легеневого кровотоку;

• гіповолемія, порушення мікроциркуляції, периферичні набряки, тобто яв лення шоку;

компенсована або декомпенсована розсіяна внутрішньосудинна коагуляція (компенсірованнний або декомпенсований ДВС-синд-ром);

обмінні порушення (гіпопротеїнемія, схильність до гіпоглікемії, ги-покальціемія, але гіперкаліємія та ін);

м'язова гіпотонія;

розлади функціонального стану головного мозку внаслідок передусім ДІЕ;

дисфункції міокарда із серцевою недостатністю (переважно по правошлуночковою типу з право-лівими шунтами);

температурна нестабільність зі схильністю до охолодження, обумовлена ??зокрема властивою їм транзиторною гипотироксинемии;

бідність ниркової та периферичної перфузії з олігурією, набряками;

• функціональна кишкова непрохідність (схема 12.1). Клінічна картина. Першою ознакою розвивається СДР I типу (БГМ)

є задишка (більше 60 дихань в 1 хв), яка при хворобі гіалінових мембран і набряково-геморагічному синдромі зазвичай виявляється протягом першої години після народження, а при первинних ателектазу - у перші хвилини життя. Поява задишки через 3 години після народження і пізніше не характерно для БГМ. Колір шкірних покривів дитини при появі задишки - звичайний. Причиною того, що задишка при СДР виникає на тлі рожевих шкірних покривів, є більша спорідненість фетального гемоглобіну з киснем. Гипоксемией вважається зниження Р а про 2 крові до 8, 6, 7 кПа (6 травня торр, або мм рт.ст.). Ціаноз у новонароджених з'являється при рівні РаО2 крові 4, 2 7 - 5, 8 7 кПа (3 2 - 4 4 мм рт.ст.), а у дорослих - 5, 6 - 6, 9 3 кПа (4 2 - 2 травня мм рт.ст.). Отже, при неважко ги-поксеміі колір шкірних покривів новонародженого може бути і рожевим, але внаслідок подразнення хеморецепторів судин у дитини у ж е розвивається задишка.

Наступним симптомом є експіраторние шуми, звані хрюкає видихом. Обумовлені експіраторние шуми тим, що на початкових етапах СДР як компенсаторного механізму розвивається спазм голосової щілини на видиху (дихання типу Гаспе), що сприяє збільшенню функціональної залишкової ємності легень і перешкоджає спаданню альвеол. При різкому розслабленні надгортанника проходження знаходиться під підвищеним тиском у дихальних шляхах повітря під голосовими зв'язками і викликає експіраторние шуми.

Западіння грудної клітки на вдиху (втягнення мечоподібного відростка грудини, надчеревній ділянці, межреберья, надключичних ямок) - третій за часом появи ознака СДР.

Одночасно або трохи пізніше виникають напруга крил носа, напади апное, ціаноз (періоральний, а пізніше - акроціаноз або генералізований) на тлі блідості шкірних покривів, роздування щік (дихання трубача), ригідний серцевий ритм, парадоксальне дихання (западіння передньої черевної стінки на вдиху) , піна біля рота (у половини хворих), набряк кистей і стоп. Типова плоска грудна клітка (у вигляді сірникової коробки).

Аускультативно в перші години життя над легкими вислуховують різко ослаблене дихання, далі на фоні ШВЛ - звичайні, нормальні дихальні шуми, і лише пізніше з'являються високі сухі хрипи на вдиху і видиху, крепітірующіе-щие і хрипи.

Із загальних симптомів типовими є:

температурна нестабільність зі схильністю до гіпотермії;

млявість, бідність рухів, ознаки пригнічення ЦНС аж до адинамії, летаргії і навіть коми (пам'ятати про можливість гіпоглікемії, гіпераммо-ням!);

периферичні набряки підшкірної клітковини;

гіпорефлексія і м'язова гіпотонія;

гіповолемія і артеріальна гіпотонія;

олігурія;

зригування, здуття живота і навіть ознаки кишкової непрохідності;

великі втрати початкової маси тіла;

нижні кінцівки часто перебувають у позі жаби (як при спінальної травми на рівні поперекового відділу).

Нерідко у хворої дитини виявляють внутрішньошлуночкових крововиливи (ВЖК), зазвичай I-II ступеня, або УЗД-ознаки перивентрикулярна лейкома-ляції (ПВЛ). У конкретної дитини іноді важко вирішити, що первинне - ураження легень (СДР) або мозку (ВЖК, ПВЛ). При прогресуванні СДР, незважаючи на інтенсивну терапію, розвиваються ознаки шоку і декомпенсиро-ного ДВС-синдрому, в тому числі кровоточивість з місць ін'єкцій, легенева кровотеча і ін

Сільверманом запропонована шкала для оцінки тяжкості дихальних розладів у новонароджених (табл. 12.1).

Кожен симптом у графі Стадія I оцінюється в 1 бал, у графі Стадія II - в 2 бали. Особливістю шкали є те, що в ній не враховуються такі ознаки дихальної недостатності, як задишка і ціаноз, тому що поява цих симптомів у новонародженого може бути обумовлено і Нелегеневі причинами дихальних розладів. За Сільверману, при сумарній оцінці в 10 балів у новонародженого спостерігається вкрай важкий СДР, 6-9 балів - важкий, 5 балів - середньої тяжкості, нижче 5 - починається СДР.

Аускультативні і перкуторний дані в початковому періоді СДР не демонстративно, але надалі на тлі ослабленого дихання з'являються розсіяні крепітірующіе і незвучние хрипи.

Порушення з боку серцево-судинної системи дуже типові для СДР. Спочатку розвиваються тахікардія, приглушення тонів серця. Подальші зміни визначаються вираженістю легеневої гіпертензії та гемореологічних-ми порушеннями.

Легенева гіпертензія веде до збереження фетальних шунтів і скидання крові справа наліво через артеріальний проток і овальний отвір.

Через підвищену проникності судин відзначається гіповолемія, згущення крові і зростання гематокритного числа, концентрації гемоглобіну. При виснаженні компенсаторних механізмів артеріальний тиск знижується і розвиваються Пі IIIстадіі шоку.

Іншим ускладненням СДР може бути ліво-правий шунт (через відкритий артеріальна протока), що є наслідком занадто швидкого розправлення легень після народження або ШВЛ. Зазвичай у таких дітей ознаки гіпоксії і застійні явища в легенях в кінці першої - на початку другого тижня життя наростають, збільшено пульсовий тиск, вислуховується сістолодіастоліческій шум на судинах.

Диференціальний діагноз синдрому персистуючої фетальної циркуляції і відкритої артеріальної протоки представлений в таблиці 12.2.

Нашарування вторинної інфекції становить серйозну небезпеку для дітей з СДР, пневмонії розвиваються у 40-50% хворих.

Перебіг СДР. При СДР середньої тяжкості і неускладненому його течії максимальна тяжкість стану спостерігається в 1 - й день ж і із зв і, а далі інтенсивність западання грудини, втягнення межреберья, а також нападів апное, набряклості, олігурії поступово зменшується. Підвищується діурез, м'язовий тонус і спонтанна рухова активність, поліпшується неврологічний статус, зменшується потреба в кисні і ШВЛ. Якщо захворювання не ускладнилося внутріже-лудочковим крововиливом, перивентрикулярна лейкомаляція, інтерстицію-альний емфіземою та іншими видами витоку повітря, персистуючої

легеневою гіпертензією, то до середини першого тижня життя дитини переводять спочатку на ВВЛ (носові канюлі), і далі він дихає самостійно, годується ентераль-но.

У дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г СДР, як правило, протікає ці прості ускладненнями (одним або декількома), і тоді механічна вентиляція легенів затягується, іноді на кілька тижнів.

Типові ускладнення у дітей з СДР.

Системні:

декомпенсований важкий ацидоз, шок змішаного генезу, декомпен-сірованний ДВС-синдром;

внугріжелудочковие крововиливи;

незарощення артеріальної протоки;

синдром персистуючої фетальної циркуляції;

синдром відкритої артеріальної протоки;

транзиторна гіперамоніємія;

гіпоглікемія;

некротизуючий ентероколіт;

ретинопатія недоношених;

ниркова недостатність. Місцеві, легеневі:

синдроми витоку повітря;

набряк легенів;

пневмонії;

крововиливи в легені;

бронхолегенева дисплазія;

• розлади, пов'язані з неправильним положенням або закупоркою ди хательних трубок, ураження гортані і трахеї (звуження подсвязочного про простору, набряки, стенози, ерозії, гранульома).

Ведення хворих з БГМ вимагає від неонатолога поєднання глибоких знанні вікової фізіології, алгоритмів інтенсивної терапії та володіння мистецтвом постійного аналізу динаміки клінічних симптомів, співчуття, співпереживання дитині. Необхідні постійний моніторинг основних параметрів життєдіяльності і, як зворотній зв'язок, швидке коригування як параметрів ШВЛ, так і ін-фузионной, медикаментозної терапії. Створюється враження, що у багатьох дітей з БГМ тяжкість стану після перших діб життя обумовлена ??не стільки початкової вагою хвороби легенів, скільки їх ушкодженнями (з вторинним дефіцитом сурфактанту) при неадекватних (не варіюють залежно від відповіді дитини) параметрах ШВЛ, надлишкової або недостатньої інфузійної , медикаментозної терапії, охолодженні.

Діагноз ставиться на підставі клінічної картини і рентгенологічного дослідження грудної клітини.

Рентгенологічно для БГМ характерна з'являється в перші 6 годин життя тріада симптомів:

дифузні симетричні вогнища зниженої прозорості (симптом матового скла без або з ознаками сітчастих легенів);

повітряна бронхограмма;

знижена пневматізація периферичних легеневих полів.

Ці поширені зміни краще помітні в нижніх відділах легенів та на верхівках. Крім цього видно зменшення обсягу легень, різної вираженості кардіомегалія (збільшення кардіоторакальних індексу), нодозная-ре-тікулярние зміни (різні автори описують їх як сітчасті, мозаїчні, зернисті, бісерні і т.д., але все ж в даний час вони частіше трактуються як розсіяні ателектази).

Для набряково-геморагічного синдрому типово зменшення розмірів легеневих полів, розмита рентгенологічна картина, що клінічно нерідко поєднується з виділенням пінистої рідини з кров'ю з рота.

Якщо згадані ознаки БГМ не виявляються на рентгенограмах через 3 години після народження, то діагноз БГМ - сумнівний. Рентгенологічні ознаки СДР неспецифічні (наприклад, вони аналогічні таким при пневмонії, викликаної стрептококом В), але все ж рентгенограми грудної клітини необхідні, оскільки дозволяють виключити інші стани, іноді потребують хірургічного втручання. Рентгенологічні ознаки БГМ зникають через декілька годин або 1 - 3 дні в залежності від тяжкості захворювання, характеру проведеної терапії, зокрема від того, застосовувався або не застосовувався екзогенний сурфактант.

RJRodrigues і співавт. (2002) підкреслюють, що навіть у більшості неонаталь-них центрів США при діагностиці СДР орієнтуються лише на клінічні та рентгенологічні дані, хоча, безумовно, для коректного діагнозу СДР важливо отримати докази дефіциту сурфактанту. Тому іноді сьогодні використовують і термін респіраторна недостатність недоношених, коли для лікування недоношеної дитини необхідна ШВЛ, додатковий кисень, але на рентгенограмі грудної клітки відсутні типові ознаки СДР.

Пренатальний діагноз грунтується на тому, що легенева рідина плода з повітроносних шляхів потрапляє в навколоплідні води, і по фосфоліпідного складу її можна судити про зрілість легень плода. Навколоплідні води отримують або шляхом амніоцентезу, або збирають випливають води з родових шляхів матері. Якщо рівні лецитину і сфінгоміеліна, насиченого фосфатидилхоліну в навколоплідних водах, перевищують 5 мг / л або фосфатіділгліцеріна - 3 мкмоль / л, СДР розвивається дуже рідко (менше 1% випадків). Якщо співвідношення лецитин / сфінго-мієлін (Л / С) більше 2,0, ймовірність СДР - 2%, якщо менше 2,0, але більше 1, 0, - 50%, а якщо менше 1,0, -75%. При затримці внутрішньоутробного розвитку ставлення Л / С не завжди правильно відображає функціональну зрілість легень плода, а тому в цих випадках рекомендують керуватися вищезазначеними абсолютними рівнями насиченого фосфатидилхоліну і фосфатіділгліцерола, а також сурфактантної протеїнів А. У деяких неонатальних центрах для оцінки зрілості легенів плоду вдаються до дослідження тромбопластичних активності навколоплідних вод і підрахунком помаранчевих клітин, але це не загальноприйнято.

Пінний тест - найбільш простий тест на зрілість легенів. Для виробництва тіста використовують навколоплідні води або 1 мл шлункового вмісту, отриманого за допомогою поліетиленового катетера в першу годину життя. Тест виконують наступним чином: до 0,5 мл навколоплідних вод або шлункового вмісту додають 0,5 мл абсолютного етанолу (95%). Скляну пробірку (діаметр 1 см) енергійно струшують протягом 15 с, через 15 хв оцінюють результат тесту, наблизивши пробірку до чорної папері. Тест позитивний, якщо на поверхні є окреме або подвійне кільце бульбашок. Тест негативний, якщо бульбашок немає, і слабо позитивний, якщо навколо меніска є поодинокі дрібні бульбашки, що заповнюють 1 / 3 окружності або менше. У разі позитивного тесту ймовірність БГМ - близько 4%, слабо позитивного - 20%, негативного - 60%.

Обсяг обстеження (моніторингу) у дітей з РДС:

Безперервний моніторинг частоти серцевих скорочень і АКД.

Черезшкірна оксігемоглобінометрія, а краще черезшкірне визначення РаО2 і РаСО2 в артеріальній крові. Дуже небезпечно орієнтуватися лише на дані пульсоксиметра, бо він непогано відображає вираженість гіпоксії-ми Академії, але не реагує на гіпероксіі, а вже при нижній межі норми Раог оксигемоглобіну 100%. Небезпека ж гіпероксіі велика: саме з нею пов'язують хронічні ураження легень та очей у новонароджених.

Оптимально визначати РаО2 і РаСО2 в крові, отриманої при катетеризації пупкової, променевої або великогомілкової артерії і з центральної вени, з аналізом артеріовенозної різниці напруги кисню, тобто споживання кисню тканинами.

Кожні 3 - 4 год необхідно вимірювати і фіксувати в карті спостереження температуру шкіри живота, артеріальний тиск, діурез, КОС, рівень глікемії і концентрацію кисню у вдихуваному повітрі (Fio2).

Під час гострої фази СДР щодня або через день виробляють:

рентгенографію грудної клітки;

визначення гематокритного показника;

ЕКГ;

клінічний аналіз крові;

посів крові і вмісту трахеї;

визначення в сироватці крові рівнів азоту сечовини, калію, натрію, кальцію і магнію, загального білка і альбумінів;

бажано визначення об'єму циркулюючої крові, швидкості мозкового кровотоку і осмолярності крові;

коагулограму з визначенням продуктів деградації фібриногену та фібрину (за показаннями);

визначення рівня натрію в крові на початку - 2 - 4 рази на добу, бо велика небезпека гіпернатріємії через зневоднення.

Диференціальний діагноз проводять з дихальними розладами як легеневого (пневмонії, пороки розвитку легенів і ін), так і Нелегеневі генезу (вторинні дихальні розлади - внутрішньочерепна родова травма головного або спинного мозку, вроджені вади серця, діафрагмальна грижа, поліція-темія, метаболічні порушення і ін.) Диференціальна діагностика з пневмоніями викладена нижче.

Агенезіяхоан обумовлює неможливість дихати носом і поява ціанозу, розладів дихання після нормального першого вдиху. Типові рясні слизові виділення, заповнюють ніс. Порок розвитку стає очевидним, коли не вдається провести катетер або зонд через ніс в носоглотку. Лікування хірургічне, але одразу ж вводять повітряпровід в рот.

Трахеопіщеводний свищі клінічно проявляються поперхіваніе, нападами ціанозу, кашлем, появою хрипів в легенях в момент годування або відразу після нього. Контрастне дослідження стравоходу (з водорозчинним контрастним речовиною) і бронхоскопія підтвердять діагноз.

Діафрагмальна грижа виявляється при народженні або незабаром після нього наростаючим важким розладом дихання. Типовий малий човноподібний живіт, втягнута передня черевна стінка при народженні. При огляді звертають на себе увагу асинхронні руху правої і лівої половини грудної клітки і зміщення верхівкового поштовху серця, частіше вправо (бо лівостороння Діафен-рагмальная грижа зустрічається в 5 - 1 0 разів частіше, ніж правостороння), різке скорочення перкуторного тону в нижньому відділі легкого і відсутність тут же дихальних шумів, раптовий ціаноз при положенні дитини на здоровому боці. Вирішальне діагностичне значення має рентгенографія грудної клітки, яка показує наявність в грудній клітці структур, їй невластивих (кишечник, печінка та ін.) Лікування хірургічне.

У дітей з родовою травмою головного та спинного мозку, поряд з розладами дихання, відзначаються і ознаки ураження ЦНС. Допомагають своєчасній діагностиці патології мозку і допоміжні дослідження: нейросоногра-фія, рентгенографія хребта, люмбальна пункція і ін

Вроджені вади серця синього типу і синдром персистуючої феталь-ної циркуляції іноді важко відрізнити від СДР. Однак у перші години життя у дітей з СДР часто звичайний колір шкірних покривів. При використанні 100% кисню для дихання протягом 10-15 хв, особливо при постійному позитивному тиску в повітроносних шляхах, у дітей з СДР Раог підвищується, іноді навіть вище 100 торр, тоді як при вадах серця синього типу цього не відбувається. Безумовно, мають значення і дані клінічного огляду, аускультації, оцінка за шкалою Сильверман, а також додаткових досліджень (рентгенографія грудної клітки, ЕКГ, результати ехокардіографії).

Пневмонії, викликані стрептококами В, іншими стрептококами (пептост-рептококкі, ентерококи), дають клінічну картину, практично не відрізняються від БГМ, бо викликають інгібування сурфактанту і звідси його дефіцит. Діагностичне значення в цьому випадку має виявлення інших інфекційних вогнищ {менінгіт та ін), результати клінічних аналізів крові, посівів крові, вмісту трахеї.

Лікування. Температурний захист. У х о д перш за все спрямований на профілактику охолодження, бо воно сприяє зниженню або навіть припинення (при температурі тіла 35 ° С і нижче) синтезу сурфактанту і наростання метаболічного ацидозу, розвитку нападів апное. Дитину відразу після народження загортають у стерильну підігріту пелюшку, видаляють навколоплідні води з шкіри обережним промоканием і поміщають під променистий джерело тепла і далі в кувез (температура в кувезі залежить від маси тіла при народженні; подробиці - див гол. VIII). Кожні 1 - 2 год фіксують температуру тіла дитини, і якщо вона нижче 36, ГС, то температуру повітря в кувезі підвищують на 1 - 2 ° С, а якщо вище 37 ° С, то знижують (зазвичай вона повинна бути не нижче 32 ° С ). Детальніше в розділі VIII.

Необхідно пам'ятати, що дитина, що лежить під променистим джерелом тепла на реанімаційному столі, витрачає на підтримку температури тіла на 5-10% більше енергії, ніж знаходиться в кувезі. Тому недоношених з дуже малою масою тіла доцільно навіть у кувезі поміщати в пластикову камеру, щоб зменшити втрати тепла через конвекцію, а також невідчутні втрати води. Всім дітям на голову треба надіти шапочку, бо втрати тепла і води з голови дуже великі.

Важливо попереджати коливання температури зовнішнього середовища; оглядаючи дитину в кувезі, звести до мінімуму травмуючі впливу - больові та ін

Огляд лікаря повинен бути якомога коротшим, особливо важливо при необхідності поворотів дитини підтримувати його голову, зменшуючи пасивні рухи в шийному відділі.

Підтримка прохідності дихальних шляхів. При народженні дитини в асфіксії, наявності меконію в навколоплідних водах у вигляді горохового супу необхідна інтубація трахеї і ніжний, але енергійне відсмоктування вмісту дихальних шляхів. Відсмоктування повторюють в гостру фазу хвороби неодноразово, керуючись клінічною картиною і аускультативно даними, але пам'ятаючи, що туалет трахеї викликає минущу, але значну гипоксемию, брадикар-дию і гіпертонію, суттєва зміна інтенсивності мозкового кровотоку, що може провокувати внутрішньочерепні крововиливи, паравентрікуляр-ні поразки .

Положення дитини з СДР на столику або в кувезі повинно бути зі злегка розігнути головою (поза для чхання). Для цього під верхню частину грудної клітки підкладають валик товщиною 3-4 см. Періодична зміна положення дитини (поворот злегка набік, на живіт і ін) стимулює трахеальний дренаж. Після закінчення гострого періоду вдаються до вібраційному масажу, фізіотерапії, аерозольтерапії.

Інфузійна терапія і харчування. Як правило, дітей з СДР перші дві-три доби життя ентерально не годують через ризик серцево-легеневих ускладнень, зригування. Однак дитина з перших годин життя не повинен голодувати і відчувати спрагу. Крім того, вкрай важливо запобігти розвитку гіпоглікемії. Тому вже через 30-40 хв після народження починають планову інфузійну терапію. Обсяг рідини, що вводиться в першу добу життя - 50-60 мл / кг з подальшим збільшенням по 20 мл / кг на кожний наступний день (на 7-й день близько 140-150 мл / кг). Особливо обережно треба вводити рідину і розширювати її добовий об'єм при олігурії у дитини. Коли з'явився діурез (більше 2 мі / кг / год), об'єм рідини збільшують сміливіше (до 40 мл / кг за добу). У фазу олигурии надлишковий обсяг рідини може сприяти підтримці відкритої артеріальної протоки, набряклість легких, бути чинником підвищеного ризику подальшого розвитку БЛД. Відновлення діурезу - вісник початку фази одужання.

У першу добу життя перелита рідина - 5 - 1 0% розчин глюкози, з другої доби до неї додають натрій і хлор 2-3 моль / кг / сут. і калій, кальцій по 2 моль / кг / сут. Склад інфузійного розчину коригують залежно від монограми крові, підтримуючи рівень натриемия в межах 135-145 ммоль / л плазми. Для профілактики тромбування катетера і регіонарного судини, особливо у дітей, що перебувають на повному парентеральному харчуванні, у вливають розчини додають гепарин в дозі 0, 2 - 0, 5 ОД на 1 мл переливається рідини.

Взагалі, як відомо, обсяг і характер інфузійної терапії визначається залежно від:

ОЦК;

діурезу;

динаміки маси тіла;

динаміки АКД та інтенсивності мозкового кровотоку;

стану серцево-судинної системи, зокрема стану периферичної циркуляції;

КОС і іонограми сироватки крові;

умов виходжування, зокрема адекватності температурного захисту, методів ШВЛ або ВВЛ.

Облік всіх цих параметрів і корекція обсягу - складні завдання, що вимагають і знань, і мистецтва лікаря, бо до цих пір новонароджених не стільки виліковують, скільки виходжують.

Годування донорським, материнським молоком або адаптованої для недоношених сумішшю починають при поліпшенні стану та зменшення задишки до 60 в 1 хв, відсутність тривалих апное, зригування, після контрольної дачі всередину дистильованої води. Вид годування (разовий чи постійний шлунковий або транспілоріческій зонди, з пляшечки) залежить від наявності смоктального рефлексу, тяжкості стану. Розрахунок кількості молока - див главу VI, де також можна прочитати і про методику парентерального харчування, якщо стан хворого не дозволяє розпочати ентеральне харчування.

Нормалізація газового складу крові досягається збагаченням киснем вдихуваного повітря, різними варіантами створення підвищеного тиску в повітроносних шляхах при спонтанному диханні (СДППД - спонтанне дихання з постійним позитивним тиском у повітроносних шляхах) через нозаль-ні канюлі (пСРАР - nose continiouse positive airway pressure - носове постійне тиск повітроносних шляхів) при постійному підвищеному тиску і ШВЛ.

Якщо ознак СДР немає, то недоношеної дитини поміщають в кувез, де вміст кисню в у о з д у х е близько 4 0 - 4 5%. Якщо протягом 4 год Р а о г артеріальної крові (або при визначенні шкірним датчиком) залишається вище 8 кПа (60 торр = мм рт.сх), то концентрацію кисню знижують на 5% у годину до рівня 3 0 - 3 5%. При Р а про 2 менше 6, 6 7 кПа (5 0 торр = мм р т. С т.) Концентрацію кисню в про вдихуваному повітрі збільшують до максимальної, встановивши в кувезі над головою дитини ковпак. Якщо і це не призводить до нормалізації РаО2 крові, то починають СДППД (оптимального через нозальние канюлі).

Іншими показаннями до початку проведення СДППДявляются:

стійка задишка і експіраторние шуми;

оцінка за Сільверману 5 балів і більше (навіть при нормальному кольорі шкірних покривів);

негативний пінний тест з навколоплідними водами або вмістом шлунка, отриманим негайно після народження, відсутність у них фосфатидил-гліцерину.

Найбільш поширені в даний час пСРАР, набагато рідше використовують метод Мартіна (мішок Мартіна). Мішок кріпиться на шиї дитини поролоновою стрічкою так, щоб мізинець лікаря вільно проникав між мішком і шиєю. Розширює тиск на видиху при СДППД зазвичай знаходиться в межах 4-6 см вод. ст. (Тобто на цю глибину занурюється трубка, по якій виходить повітря з мішка), її рідко доводиться збільшувати при вираженій ригідності легенів до 10 см вод. ст. Якщо ригідність легких невелика, то надлишковий тиск при видиху призводить до порушення відтоку крові від мозку, зменшення припливу його до серця, сприяє розвитку серцевої недостатності, набряку мозку.

Починають СДППД з подачі підігрітого до 32-34 ° С зволоженого кисню, і далі під контролем клінічного ефекту і РаО2 крові концентрацію його у вдихається суміші поступово знижують, домагаючись РаО2 артеріальної крові 6,67-10,67 кПа (50-80 торр = мм рт.ст.), а артеріалізірованной крові з п'яти більше 8 кПа вважається потенційно токсичним, які вимагають зниження концентрації кисню у вдихуваному повітрі.

При вираженому неспокої дитини, що відзначається особливо часто на тлі пСРАР, призначають оксибутират натрію або седуксен, але не фенобарбітал, який вибірково пригнічує експіраторние структури дихального центру, розташовані в довгастому мозку.

Показаннями для ШВЛ є:

• неможливість досягти нормалізації РаО2 крові на тлі пСРАР, оцінка по Сільверману більше 5 балів, не знижується на тлі пСРАР;

РаО2 нижче 8,00 кПа (60 мм рт.ст.) при Fio2> 0,7 (F1O2-частка кисню у вдихається киснево-повітряної суміші), але якщо маса тіла при народженні менше 1250 г, то при Fio2> 0,4 ;

РаСО2 більш 8,79 кПа (65 мм рт.ст.), а при масі тіла менше 1250 г - РаСО2> 8,00 кПа (60 мм рт.ст.) і рН <7,25;

рН <7,2.

Методику проведення ШВЛ - див гол. XXVI.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація використовується за кордоном для лікування дітей з вкрай важким перебігом СДР при неефективності традиційних методів ШВЛ і у дітей з важкими вадами серця. Зважаючи на відсутність відповідного обладнання в Росії її методики в даному підручнику ми не описуємо.

Небезпеки кислородотерапии:

сухий і холодний кисень ушкоджує легені, сприяє спазму артеріол, легеневої гіпертензії, ацидозу, гальмування синтезу сурфактанту. Підігрів кисню до 32-34 ° С є обов'язковим (при ШВЛ - до 36-37С), так само як і його зволоження. При відсутності спеціальних зволожувачів кисень пропускають через банку Боброва (висота водяного стовпа не менше 15 см). Надмірне зволоження (100% відносної вологості понад 2 год) веде до перегрівання дитини, водної перевантаження, сприяє набряку легенів небезпеку токсичної дії кисню реальна при РаО2 артеріальної крові більше 10,67 кПа, тримається кілька годин, що веде до пошкодження очей, легенів та ЦНС . Підтримання КОС. Необхідно коригувати лише патологічний ацидоз (рН менше 7,25 і BE більш мінус 10 ммоль / л), причому тільки після налагодження ШВЛ або ВВЛ Якщо патологія з боку легень привела до настільки істотного порушення КОС, то це пряме показання для ШВЛ або ВВЛ. Кількість натрію гідрокарбонату в ммоль (тобто кількість мл 8,4% розчину) ? (величина BE - 5) ? маса тіла (кг) ? 0,4. Належну кількість натрію гідрокарбонату вводять крапельно у вигляді 4,2% розчину протягом 1 ч. Важливо пам'ятати, що алкалоз провокує внутрішньочерепні крововиливи, зупинки дихання у недоношених

Боротьба з анемією і гіповолемією, гіпотонією. У гостру фазу хвороби необхідно підтримувати гематокритного показник не нижче 0,4, тому що анемія - фактор, що підтримує тканинну гіпоксію, а значить, дефіцит сурфактанту, набряклість тканин і т.д. Переливають ерітроцітную масу. При важкій анемії і важкому перебігу СДР більш показано пряме переливання крові, так як у свіжих еритроцитах більше 2,3-дифосфоглицерата, що зменшує тканинну гіпоксію. Крім того, свіжа кров більш показана і для корекції дефектів гемостазу при Деком-пенсірованном ДВС-синдромі, а також вона імунопротектор при інфекціях. У той же час від замінених переливань крові при СДР в даний час відмовилися, бо це сприяє збільшенню частоти і тяжкості ретинопатії недоношених. На 2-му тижні життя і пізніше показанням до трансфузії еритроцит-ної маси є гематокрит нижче 0,3. В даний час показання до переливання цільної крові різко обмежують у зв'язку з небезпекою інфекцій (не тільки гепатити В і С, ВІЛ, але і цитомегаловірус, бо у 6-12% донорів є цитомегаловірус в крові), ізосенсібілізаціі.

Гіповолемію (позитивний симптом білої плями - 3 с і більше), особливо у дітей з анемією, найбільш доцільно коригувати переливанням ізотонічного розчину натрію хлориду, але можна також переливати свіжозамороженої плазми або 10% розчин альбуміну. Кількість переливається препарату - 10-15 мл / кг маси тіла. Переливають повільно струйно (1-2 мл / кг / хв).

Якщо після корекції анемії та гіповолемії артеріальний кров'яний тиск низький (максимальний тиск нижче 45 торр, тобто мм рт.ст.), то починають ми-кроструйно вводити допамін (стартова доза 5 мкг / кг / хв з подальшим підвищенням її за показаннями до 10-15-20 мкг / кг / хв) (подробиці - див гол. XIX).

Заміщення дефіциту сурфактанту. З перших робіт T. Fujiwara і співавт. в 1980 р. по заміщенню дефіциту сурфактанту у глибоко недоношених дітей встановлено позитивний ефект такої терапії.

В даний час використовують як природні сурфактанти, отримані з легких биків (вітчизняний БЛ-сурфактант, розроблений в С.-Петербурзі проф. О. А. Розенбергом, закордонні - Survanta, Alveofact, Infrasurf), свиней (Curosurf), так і синтетичні (ALEK, Exosurf, Surfaxin, "Sfenticute). Найбільш ефективні природні сурфактанти, що містять, крім фосфоліпідів, сур-фактантний протеїн В (табл. 12.3, 12.4). Слід підкреслити, що препарат Surfaxin, розроблений в США лабораторією Discovery, містить комбінацію фосфоліпідів (дипальмитилфосфатидилхолин - DPPC, пальмітілолеіл фосфо-тіділгліцерол - POPG, пальмітинову кислоту - Р А) і рекомбінантного, синтетичного пептиду, що складається з фрагментів амінокислот лізину (К) і лейцину (L) в послідовності KLLLLKLLLLKLLLLKLLLL (КЦ). Цей рекомбі-нантний пептид має властивості сурфактантного протеїну В. Препарат enticute містить рекомбінантний сурфактантної протеїн С.

У численних рандомізованих дослідженнях показано, що екзогенний сурфактант сприяє:

збільшення легеневої розтяжності та функціональної залишкової ємності, зменшуючи тим самим роботу дихальних м'язів;

зниження при ШВЛ Fio2 (частки кисню у вдихуваному повітрі), PIP (peak inspiratory pressure - пікове инспираторное тиск), MAP (mean airway pressure - середній тиск в дихальних шляхах), PEEP (positive end-expiratory pressure - позитивний тиск в кінці видиху) , поліпшенню індексу оксигенації альвеолокапілярного градієнта кисню;

зниження летальності при СДР (особливо ефективно профілактичне його застосування у дітей з терміном гестації менше 30 тижнів при поєднанні

з антенатальному застосуванням кортикостероїдів), синдромі аспірації меконію, СДР дорослого типу;

вкорочення часу ШВЛ та зменшення частоти побічних ефектів ШВЛ (синдроми витоку повітря тощо);

зниження частоти БДД, ВЖК, ретинопатії;

• не інгібує синтез ендогенного сурфактанту.

Слід зазначити, що природні сурфактанти більш ефективні, ніж синтетичні, але вони можуть бути антигенів; крім того, вони менш стабільні за складом, вимагають більш жорстких умов зберігання та мають більш обмежений термін використання, потенційно можуть містити пріонові агенти.

Ми маємо досвід використання препаратів Curosurf і Exosurf в ДГБ № 1 (Санкт-Петербург). Обидва препарати чинили вищеперелічені ефекти. Однак після введення Curosurf Fio2, PIP, MAP вдавалося знизити приблизно на 30% вже через 3 - 3, 5 год, тоді як після введення Exosurf-лише через 6 годин. Після введення Curosurf спостерігалося зниження легеневого судинного опору, зменшення післянавантаження правого шлуночка і зростання переднавантаження лівого шлуночка. Одночасно відзначалося зменшення альвеолярно-капілярної різниці напруги кисню, поліпшення індексу оксигенації. На жаль, рандомізованих порівняльних досліджень застосування вітчизняного БЛ-сурфактан-та ні, а ми не маємо досвіду його використання, але поданими колег знаємо, що він набагато менш ефективний при важких СДР, ніж Curosurf.

За даними професора J. Gadzinowski (2003), в багатоцентрових європейських порівняльних рандомізованих дослідженнях (в них беруть участь і неонатологи Санкт-Петербурга, але дослідження - подвійне сліпе, і ми поки не знаємо наших результатів) профілактичного застосування Surfaxin, Exosurf і S urvanta у дітей з масою тіла при народженні менше 1 2 5 0 г, перший препарат виявився більш ефективним, що, на його думку, може бути пов'язано з більш раннім у л у ч ш е н н я м оксигенації (у ж е через кілька метрів і н у т, т о г д а як після застосування інших препаратів сурфактанту це відзначається через 3 - 6 год), більш тривалим ефектом за рахунок резистентності синтетичного препарату Surfaxin до Інги-бированием компонентами сироватки та оксидантами.

Побічні ефекти і ускладнення терапії сурфактантом багато в чому іатроген-ни. При відсутності адекватного моніторингу та варіювання параметрів ШВЛ можуть розвинутися баротравма і волюмотравма легень, синдроми витоку повітря, легенева кровотеча, гіпероксіі, а звідси ретинопатія недоношених, легенева кровотеча, ВШК. Мабуть, єдине, що відзначено багатьма дослідниками практично у всіх центрах, це збільшення після застосування екзогенного сурфактанту частоти функціонуючого артеріального протоку і нападів апное. Частота функціонуючого артеріального протоку у дітей, які лікувалися Curosurf, в наших спостереженнях була 7,6%.

Найбільш ефективно профілактичне введення сурфактанту при народженні або в перші 1 5 - 3 0 хв життя. Призначену для введення дозу попередньо підігрівають (протягом 1 год до 37 ° С) і вливають через інтубаційну трубку в трахею поштовхами за 4 прийоми протягом 1 0 - 1 5 хв або мікроструйно за допомогою інфузатора за 2 0 - 3 0 хв, при следующе м вливання змінюють положення дитини. При необхідності вливання повторюють через 12 ч. Важких побічних ефектів не відзначено. Вважається надзвичайно важливим як можна більш ран неї припинення І В Л і переклад дитини на п З Р А Р. В р е з у л ь т а т е такий, загалом-то профілактичної, терапії, частота і тяжкість СДР істотно знижуються. Лікування сурфактантом вже розвиненого СДР або пневмонії набагато менш ефективно, ніж профілактичний. При цьому надзвичайно важливо перед введенням будь-якого препарату сурфактанту стабілізувати стан дитини та по можливості коригувати основні параметри життєдіяльності. Після введення препарату необхідний ретельний моніторинг, що включає: параметри ШВЛ, Fio2, візуальний аналіз участі допоміжної мускулатури в акті дихання, черезшкірний аналіз сатурації (Брогі), ЧСС, АКД, КОС, рентгенографію грудної клітини до і через 3 - 6 год після введення. Знову-таки необхідно гнучко варіювати параметри І В Л і F 1 0 2, не допускаючи баротравму і волюмотравму легенів, гіпероксіі. S po 2 н а д о підтримувати в п р е д е л а х 9 0 - 9 4%, що запобігає гіпероксіі. Бажано протягом 3 - 6 год після введення сурфактанту не відсмоктується вміст трахеї.

Закриття відкритої артеріальної протоки медикаментозно розглядають у дітей з СДР за даними ехокардіографії і допплерівського дослідження на 4-5-й день життя. Тактика застосування індометацину або бруфена викладена в главі XIX.

Антибіотикотерапія. При постановці діагнозу СДР і навіть при підозрі на нього призначають ампіцилін у комбінації з одним із аміноглікозидів (частіше гентаміцином). Це обумовлено, з одного боку, тим, що стрептококова По-інфекція проявляється ураженням легень, нічим (навіть часто рентгенологічно) не відрізняється від С Д Р, з іншого - переведенням хворого на ШВЛ, що часто супроводжується інфікуванням. Однак через 3 дні після отримання результатів посівів крові і клінічних аналізів крові в динаміці треба вирішити питання про наявність інфекції і, якщо її немає, антибіотики скасувати.

Вітамінотерапія. Думка про те, що профілактичне призначення вітаміну ? знижує частоту розвитку бронхолегеневих дисплазій, не підтвердилося. І все-таки призначення вітаміну ? внутрішньом'язово по 10 мг / кг щоденно при використанні киснево-повітряної суміші з Fio2 більше 0, 4 показано, бо це знижує частоту розвитку і тяжкість ретинопатії недоношених. Курс 7 - 1 0 ін'єкцій. Вітамін А, введений ентерально по 2000 ОД через день, слід призначати всім дітям до початку ентерального харчування, бо це знижує частоту розвитку не-кротізірующего ентероколіту і бронхолегеневих дисплазій.

Сечогінні. Хоча призначення фуросеміду і збільшує діурез і покращує стан легенів, але збільшує частоту відкритої артеріальної протоки, каль-ціфікатов в нирках, діселектролітемій, а тому не може розглядатися як рутинне. Фуросемід призначають лише при набряках легенів, набряковому синдромі.

Глюкокортикоїди. Від планового призначення глюкокортикоїдів та їх похідних (частіше використовували дексаметазон як надає максимальний тканинної ефект) для стимуляції синтезу сурфактанту всім дітям з СДР в даний час відмовилися. Це пов'язано з введенням в терапію і вторинну профілактику СДР препаратів сурфактанту, вдосконаленням методів дихальної підтримки, ШВЛ, а також з побічними ефектами терапії глюкокортикоїдами, основними з яких навіть при короткому курсі є: гіперглікемія, артеріальна гіпертонія, шлунково-кишкові кровотечі, некротизуючий ентероколіт і інші інфекції. Глюкокортикоїди призначають хворим СДР, у яких, за клініко-лабораторними даними, є надниркова недостатність.

Багато неонатологи за кордоном дійшли ув'язнення, що призначення дек-саметазона при постінтубаціонном набряковому ларингіті або трахеїті з вираженим стенозом надає позитивний ефект. У Neonatal Formulary (BMJ, 2000) рекомендовано дати 4 дози по 200 мкг з інтервалом у 8 годин, причому, першу дозу дають за 4 години до екстубаціі дітям з набряком або травмою гортані.

Тиреоїдні гормони для лікування дітей з СДР почали активно застосовувати в деяких неонатальних клініках, виходячи з частого виявлення низького рівня тиреоїдних гормонів у глибоко недоношених дітей з БГМ. Однак загальновизнаних даних, заснованих на результатах рандомізованих досліджень, безперечно доводять користь такого призначення, немає, а тому це досліджувана терапія. Більш обгрунтовано інтраамніотіческое застосування L-тироксину вагітним з високим ризиком передчасних пологів, але і тут загальноприйнятих схем та загальновизнаних результатів немає.

Рибоксин та інозитол, що призначаються інтрагастральной кожні 6 год у дозі 40 мг / кг з кінця п е р в и х с у т о к до 1 0 - г о дня життя, на думку М. Х а л л м а н а і співавт. (1986-1989), знижують тяжкість СДР, збільшують синтез сурфактанту, знижують частоту розвитку бронхолегеневої дисплазії. Однак і цей метод, так само як і планове введення недоношеним плазміногену, - досліджуваний метод лікування дітей з СДР.

Прогноз СДР залежить від ступеня його тяжкості та наявності супутньої патології, ускладнень терапії. Летальність дітей з масою тіла при народженні більше 1 0 0 0 г при раціональному веденні не перевищує 5 - 1 0%. На першому році життя діти, що перенесли СДР, часто хворіють пневмоніями, підвищена у них і частота сепсису. Енцефалопатія (постгіпоксіческая) - одне з характерних супутніх станів (або ускладнень) у дітей з СДР, причому у частини дітей вони чітко виявляються лише в дошкільному та шкільному віці у вигляді мінімальних мозкових дисфункції, поведінкових розладів, труднощів у навчанні. У зв'язку з цим у системі реабілітаційних заходів дітей з СДР необхідно передбачити раннє призначення (з 3 - 4 - г о дня) препаратів, у л у ч ш а ю щ і х трофіку мозку (гліа-тілін 1 0 - 1 5 мг / кг / сут., ноотропил 50 мг / кг внутрішньовенно або всередину 2 - 3 рази на день), спостереження невропатолога.

Профілактика. Антенатальна гормональна терапія. В в е д е н н я м або дача всередину матері при загрозі передчасних пологів на термін 2 4 - 3 4 не-

Д.:

бетаметазону в дозі 12 мг (2 рази з інтервалом 24 год) або

дексаметазону по 6 мг 4 рази з інтервалом 12 год

Оптимально, щоб термін між закінченням гормонотерапії та пологами був більше 24 ч. Ефект такого призначення зберігається протягом 10 днів, і якщо пологи не наступили, то показано одноразове введення дексаметазону в дозі 6 - 1 2 м г.

Антенатальний курс кортикостероїдів призводить не тільки до зменшення частоти і тяжкості З Д Р, але і знижує ризик розвитку синдрому відкритої артеріальної протоки, внутрішньошлуночкових крововиливів, перивентрикулярна лейко-маляціі, некротизуючого ентероколіту, тривалість і вартість виходжування глибоконедоношені новонародженого.

Тривалі катамнестические дослідження показали, що курс антенатальної гормональної терапії не збільшує частоту інфекційних захворювань у новонароджених, не впливає на подальший фізичний та психомоторний розвиток (у тому числі і на темпи приросту окружності голови), а також зростання легенів, не викликає порушень функції надниркових залоз, зору або слуху.

В даний час найбільш перспективним вважають відпрацювання для практичного застосування схеми введення в навколоплідні води трийодтироніну, а оптимально - тіреотропінрілізінг-гормону (ТРГ). Препарати ТРГ і в експерименті, і при обмежених клінічних випробуваннях виявилися дуже ефективними в плані профілактики СДР. Проте два великих мультіцентових дослідження, проведених в США, не показали переваги поєднання профілактичного призначення вагітної кортикостероїдів в комбінації з тиреоїдними гормонами та / або ТРГ (Ballard RA et al., 1998).

Корисно затягування пологів, бо, якщо безводний проміжок триває більше 2 діб, СДР зазвичай не розвивається, хоча у таких дітей частіше спостерігаються сепсис і, ймовірно, внутрішньочерепні крововиливи.

Замісна терапія екзогенними сурфактантами в перші 30 хвилин жит тя (див. вище) - високоефективний метод профілактики важкого СДР.