Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


новонародженої дитини під час огляду у відповідь на різні стимули (звук, дотики, зміни положення тіла), а також спонтанно виникають роздратований високотональний крик, рухове занепокоєння, здригування, тремор кінцівок, тремтіння підборіддя, рефлекс Моро. М'язовий тонус частіше підвищений, а при порушенні можуть відзначатися закидання голови назад, екстензія нижніх кінцівок, спонтанний синдром Бабінського. Рухи в кінцівках можуть бути великорозмашистий. Спроби заспокоїти дитину неефективні при пошкодженні ЦНС, гіпоглікемії, гіпокальціе-мії, при больовому синдромі, при синдромі позбавлення наркотиків. Такі новонароджені мало сплять, часто лежать із відкритими очима, годування їх утруднено.

Слід зазначити, що при синдромі підвищеної нервово-рефлекторної збудливості може мати місце зниження м'язового тонусу, пригнічення рефлексів новонароджених, а при синдромі гноблення ЦНС можуть спостерігатися здригування, тремор кінцівок у відповідь на різні подразники.

Судомний синдром. Проявляється різноманітними за своєю феноменології пароксизмальними явищами. При діагностиці судомного синдрому використовується класифікація нападів у новонароджених дітей, запропонована JJVblpe (1995):

Фокальні клонічні судоми.

Мультифокальні клонічні судоми.

Тонічні судоми.

Миоклонические судоми.

Мінімальні напади (судомні еквіваленти).

Фокальні клонічні судоми - повторювані ритмічні (1 - 3 в секунду) посмикування половини обличчя, кінцівок з одного боку. Поширення судом по гемітіпу вказує на пошкоджене півкуля (гематома, забій, ішемічний інсульт, порок розвитку). На стороні судом можуть бути явища геміпарезу. У дітей з фокальними клонічними судомами нерідко збережена реакція на зовнішні подразники у вигляді гримаси, плачучи, рухів в кінцівках. Фокальні клонічні судоми можуть бути і при порушеннях метаболізму, інфекціях. У цих випадках виявлення вогнища дифузного ураження головного мозку сприяє наявність навіть незначних рідкісних судом, сіпання кінцівок, мімічної мускулатури на протилежній стороні.

Мулипіфокальние клонічні судоми спостерігаються переважно у доношених новонароджених. Виникають ритмічні посмикування то правих, то лівих кінцівок, мімічної мускулатури, що свідчить про поразку обох півкуль головного мозку. Подібний тип судом може спостерігатися при метаболічних порушеннях, гипоксическом та інфекційному ураженні головного мозку, пороках його розвитку.

Тонічні судоми припускають наявність вогнища судомної активності в стовбурових відділах головного мозку. Частіше вони спостерігаються у недоношених дітей, оскільки для реалізації клонічних судом необхідна достатня ступінь дозрівання моторної кори. Тонічні судоми вже в першу добу життя нерідко відзначаються у новонароджених з тяжким гіпоксично-ішемічна ураженням головного мозку, а також при гіпокальціємії, гіпоглікемії.

Миоклонические судоми - раптові, неритмічні, захоплюючі різні м'язові групи здригування в кінцівках. Ці судоми можуть відзначатися у новонароджених з аномаліями розвитку головного мозку, з важкими ушкодженнями ЦНС гіпоксичного або інфекційного генезу, при вроджених порушеннях метаболізму.

Мінімальні напади проявляються у вигляді очних пароксизмальних феноменів (тонічна або вертикальна девіація очних яблук з ністаг-меннимі посмикуваннями або без них, відкриття очей, пароксизмальное розширення зіниць), посмикування повік, явищ орального автоматизму (смоктання, жування, висовування, тремтіння мови), пароксизмальних рухів плавця у верхніх кінцівках і рухів велосипедиста в нижніх кінцівках, загального завмирання, зміни ритму дихання (апное, тахіпное). Апное судомного походження зазвичай поєднується з іншими феноменами мінімальних нападів.

При інтерпретації деяких рухових феноменів у новонароджених дітей нерідко виникає необхідність їх диференціювання з судомами. У новонароджених з підвищеним нервово-рефлекторною збудливістю під час огляду відзначаються спонтанний рефлекс Моро, тремор кінцівок, нижньої щелепи, клонус стоп, гомілок, миоклонические здригування при різких звуках. При порушенні можуть спостерігатися тонічні пози з флексією верхніх і екстензій нижніх кінцівок. У новонароджених з синдромом пригнічення ЦНС можливі прояви растормаживания підкіркових утворень стовбура головного мозку, у зв'язку з чим спостерігаються пріступооб-

різні явища орального автоматизму, а при ступорі і комі - тонічні декортикаційному і децеребрационная пози. На відміну від справжніх судом ці пози можуть бути викликані під час огляду шляхом тактильних, больових і пропріоцептивних (наприклад, опускання нижньої щелепи) подразнень. У той же час при зміні положення кінцівки тонічне напруження в ній зникає, чого не спостерігається при справжніх судомах. Часто протівосудо-рожна терапія виявляється неефективною при лікуванні таких рухових феноменів.

Синдром внутрішньочерепної гіпертензії. Виявлення у новонародженого напруженого, виконаного і навіть вибухаючої великого джерельця вказує на підвищення внутрішньочерепного тиску. При цьому можливе розходження швів черепа, а при стійкій внутрішньочерепної гіпертензії - надмірне збільшення окружності голови (гіпертензійного-гідроцефальний синдром). Поряд з краніальному ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у новонароджених нерідко виявляються такі порушення: летаргія або гіперзбудливість, відрижки, нерегулярне дихання з апное, позіхання, тенденція до бради-кардії, гіперестезія голови при пальпації, підвищення тонусу екстензоров шиї, пожвавлення сухожильних рефлексів. Подібна клініка супроводжує внутричерепную гіпертензію, зумовлену порушеннями ліквородінамі-ки (збільшення секреції спинномозкової рідини, блоки лікворних шляхів). Краніальні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії можуть з'явитися при набряку мозку гіпоксіческіішеміческого, інфекційно-токсичного генезу. При цьому у новонароджених відзначаються пригнічення діяльності ЦНС (ступор, кома), судоми. Напружений велике джерельце, розходження швів при внутрішньочерепних крововиливах супроводжуються різної неврологічною симптоматикою, що залежить від основного захворювання, на тлі якого стався крововилив, від масивності та мовні останнього.

Такі ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, як симптом призахідного сонця, парез VI пари черепно-мозкових нервів, гіпертонус розгиначів тулуба і кінцівок, спастичні сухожильні рефлекси є пізніми симптомами стійкою внутрішньочерепної гіпертензії. Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії у доношених новонароджених, які перенесли важку асфіксію, з'являються на 2 - 3 - й день життя. Ймовірність діагностики внутрішньочерепних крововиливів (субдуральная гематома, масивне субарахноїдальний крововилив, внутрішньошлуночковий і внутрішньомозковий крововиливи), менінгоенцефаліту, вродженої гідроцефалії зростає, якщо ознаки внутрішньочерепної гіпертензії з'являються у новонародженого в перший день життя або наприкінці першого тижня.

Обстеження новонароджених з внутрішньочерепної гіпертензією включає ультразвукове сканування головного мозку, люмбальную пункцію при підозрі на інфекційне ураження ЦНС. Під час люмбальної пункції вимірюють тиск спинномозкової рідини, яке в нормі не перевищує 90 мм водн.ст. (Ліквор витікає зі швидкістю 1 крапля в секунду), а при внутрішньочерепної гіпертензії зростає д про 1 5 0 м м в о д н. з т. і більше.

Навіть при наявності очевидних ознак внутрішньочерепної гіпертензії у новонароджених вкрай рідко виявляють набряк дисків зорових нервів на очному дні.