Сироваткові маркери інфаркту

Некроз міокардіальної тканини веде до розривів сарколеми, і внутрішньоклітинні макромолекули потрапляють спочатку в інтерстиціальний простір, а потім у кровотік (мал. 7.8). Лабораторні методи виявлення цих молекул в сироватці крові відіграють важливу роль у діагностиці інфаркту міокарда.

Креатинфосфокиназа. Фермент креатинфосфокиназа (КФК) оборотно переносить фосфатну групу з креатинфосфата, ендогенної резервної форми макроергічних фосфатів, на АДФ, утворюючи таким чином АТФ. Оскільки креатинфосфокиназа міститься в серці, скелетних м'язах, мозку і багатьох інших органах, її концентрація в сироватці може підвищуватися після пошкодження будь-якої з цих тканин.

Однак КФК має три ізоферменти, що покращує діагностичну специфічність відносно міокарда: КФК-ММ (міститься в основному в скелетних м'язах), КФК-ВВ (домінує в мозковій тканині) і КФК-МВ (характерна для міокарда). Оцінка динаміки КФК-МВ в сироватці зараз є золотим стандартом ферментної діагностики ІМ; сучасні моноклональні тест-системи для цього ізофермента володіють високою чутливістю та специфічністю. Необхідно відзначити, що серце також містить КФК-ММ, так що під час гострого інфаркту міокарда рівень цього ізофермента також підвищується. Більше того, невеликі кількості КФК-МВ виявляються в інших тканинах, включаючи матку, простату, кишечник, діафрагму і язик. За відсутності травм цих органів підвищення КФК-МВ високо специфічно для пошкодження міокарда. Оскільки КФК-МВ становить 1% -3% від усієї КФК скелетної мускулатури, м'язова травма або внутрішньом'язові ін'єкції також можуть викликати появу в крові цього ізоферменту. Тому для уточнення діагнозу інфаркту міокарда прийнято обчислювати відношення: КФК-МВ/загальна КФК. При використанні чутливого моноклонального тестового набору для КФК-МВ цей показник зазвичай становить> 2,5% у разі пошкодження міокарда і менше 2,5%, якщо джерелом є тільки скелетна мускулатура.

Рівень КФК-МВ в сироватці починає підвищуватися через 4-8 годин після інфаркту, досягає піку через 24 години і повертається до норми через 48-72 години (мал. 7.8). Ця тимчасова послідовність дуже важлива, так як КФК-МВ з інших джерел (наприклад, пошкодження скелетних м'язів) або при іншій патології серця (наприклад, при міокардиті) зазвичай не підкоряється цьому закону. Реперфузія (наприклад, в результаті тромболітичної терапії) при інфаркті міокарда призводить до швидкого вимивання ферменту і більш раннього піку КФК і КФК-МВ.

Оскільки рівень КФК-МВ в перші кілька годин від початку інфаркту підвищується незначно, нормальне його значення при одноразовому визначенні в приймальному відділенні лікарні не виключає інфаркту міокарда. Тому рівень КФК-МВ не може використовуватися для прийняття рішення, кого з пацієнтів з болем у грудній клітці слід госпіталізувати для подальшого спостереження, а кого можна відпустити додому. В даний час подібне рішення приймається виходячи із анамнезу, фізикальних даних і ЕКГ.

Для кращої діагностики інфаркту міокарда у критичні перші години після початку нападу було запропоновано визначати кілька інших сироваткових маркерів. Наприклад, були описані ізоформи КФК-МВ. КФК-МВ2 що вивільняється із зони інфаркту міокарда і, потрапляючи в кров, піддається ферментативному перетворенню в КФК-МВ 2. За останніми даними, в перші години після розвитку симптоматики абсолютне підвищення КФК-МВ2 (або підвищене значення відносини МВ2 / MBj) у два рази дошкульніше в діагностиці гострого ІМ, ніж стандартне визначення КФК-МВ. Міоглобін, генмістячих білок, потрапляє в кровотік при пошкодженні міокарда і може визначатися в сироватці через 2 години після початку ІМ, тобто набагато раніше, ніж підвищується рівень КФК-МВ. Однак швидке видалення цієї молекули нирками і її низька специфічність для пошкодження міокарда обмежують її діагностичну цінність. Найбільш перспективними є недавно розроблені тест-системи для визначення кардіоспеціфічних ізоформ Тропонін Т і I. Кожен з цих маркерів має високу специфічність щодо інфаркту міокарда, і вони можуть виявлятися в крові через 3 години після початку больового синдрому. В результаті їх високої чутливості і специфічності використання Тропонін в діагностиці гострого ІМ швидко зростає.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) каталізує оборотну реакцію утворення лактату з пірувату. ЛДГ міститься в багатьох тканинах і має п'ять ізоформ. Найбільш специфічним для серця ізоферментом є ЛДГ1 і величина відносини ЛДГ1 / ЛДГ2> 1,0 вказує на некроз міокарда. (ЛДГ2 міститься в еритроцитах, ЛДГ4 і ЛДГ5 виявляються в печінці і скелетних м'язах.) Оскільки ЛДГ досягає свого піку на 3-5 добу після ІМ, визначення цього ферменту діагностично значуще для пацієнтів, які поступають в стаціонар в ці терміни, коли підвищення КФК вже пройшло.

Якщо симптоматика і результати стандартного лабораторного обстеження неоднозначні, для діагностики гострого ІМ можуть бути корисні деякі інші методи. Ехокардіографія може виявити порушення локальної скоротливості в зоні інфаркту. Вона може також допомогти в діагностиці механічних ускладнень інфаркту, таких як дефект міжшлуночкової перегородки або мітральна регургітація. Сцінтіграфія міокарда з технецію-99т пірофосфатом може підтвердити наявність некротизованої тканини: пірофосфат накопичується в зонах з високою концентрацією кальцію, що зокрема характерно для інфаркту міокарда. Через 12 годин після інфаркту міокарда вогнище інфаркту виявляється як зона підвищеної інтенсивності радіоактивного випромінювання.