Спондилолістез

Під спондилолистезом слід розуміти зміщення тіла вищерозміщеного хребця щодо нижележащего в горизонтальній площині. Зміщення бувають кпереди, кзади і бічні. У спеціальній літературі вони позначаються як антеролістез (кпереди), ретролістез (ззаду) ілатеролістез (бічний зсув, відповідно право-або лівобічний). Найчастіше зустрічається переднє зміщення хребців. В основі його лежить механічне зсув за рахунок зсувних навантажень у попереково-крижовому відділі хребта. Зсувні навантаження на цей відділ присутні завжди і є нормою (рис. 100).

Попереково-кресщовий відділ хребта (на думку Harms, 1999) сприймає близько 25% загального навантаження у вертикальному положенні. Можливість протистояти зсувними навантажень забезпечується міжхребцевим диском, дугоотростчатих суглобами, межсуставного частинами дуг, зв'язковим апаратом і функціональним напругою м'язів. Величина сдвиговой навантаження на L5 безпосередньо залежить від величини нахилу таза, у спеціальній літературі - інсіденс. Інсіденс є ключовим моментом у регуляції хребетно-тазового балансу, тобто чим більше нахил таза допереду, тим вертикальнее розташована замикальних платівка S1 хребця, то більша зсувні навантаження, що припадають на V поперековий хребець. Найбільш часто спондилолістез виявляється на рівні ніжнепояснічних (L4-L5) і попереково-крижових (L5-S1) ПДС, на частку яких припадає більше 95% випадків захворювань. Існують чіткі статеві та расові відмінності за частотою спондилолістезу. У європеоїдних чоловіків це захворювання складає 5-6%, у жінок - 2%, у ескімосів патологія зустрічається у 50% населення, у афро-американців - менше 3%.

До причин, що викликають спондилолістез, в першу чергу відносяться: 1) вроджені аномалії розвитку, частіше в попереково-крижовій зоні, 2) дегенерація диска і дутоотростчатих суглобів, у тому числі вікова, тобто пов'язана з природним старінням суглоба, 3) травми , у тому числі вивих хребця, 4) ускладнення запальних ( остеомієліт ) і онкологічних захворювань, 5) наслідки оперативних втручань на хребті.

Говорячи про сподилолістезі, необхідно відзначити таке явище, як спонділоліз, дослівно - розсмоктування хребця (рис. 101). Цей термін прийнятий для позначення дефекту межсуставной частини дуги хребця. Він відображає швидше рентгенологічний симптом, а не анатомічну сутність патології, тому що в більшості випадків наявність зазначеного кісткового дефекту обумовлено не придбаним розсмоктуванням певної зони хребця, а порочним розвитком хребця - дисплазією. Дефект зазвичай носить двосторонній характер і в 85% випадків локалізується на рівні L5 хребця, близько 10% випадків-на рівні L4 хребця. При односторонньому ураженні частіше зустрічається справа. Майже в 70% випадків спонділоліз протікає безсимптомно і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні. Основним клінічним проявом та скаргою є періодичні болі і відчуття важкості в попереково-крижовому відділі хребта, пов'язане з патологічною рухливістю дуги хребця. У дитячому і підлітковому віці спонділоліз часто поєднується з спондилолистезом.

Клінічні прояви спондилолістезу значно варіюються в залежності від тяжкості процесу. Найчастіше захворювання протікає тривало і починається з незначних періодичних больових відчуттів в попереково-крижовій області, але після будь-яких фізичних навантажень з'являються біль у попереку, що віддає в ноги, і слабкість в ногах; Відзначається також болючість тазостегнових суглобів, стегон, гомілок і стоп, з'являються больові відчуття в крижово-клубових зчленуваннях. Спазм навколохребцеві м'язів призводить до зниження обсягу пасивних і активних рухів. Поперековий лордоз зазвичай збільшений. Руками можна промацати ступеневу зсув остистого відростка. При значних деформаціях ребра можуть опускатися на кістки таза, при цьому, як правило, виникає так звана качина хода. Хворі ходять обережно, оскільки будь-яке струс посилює біль. Г. С. Юмашев виділяє десять основних симптомів, характерних для спондилолістезу:

1. Болі з'являються спонтанно в поперековій і попереково-крижової області, можуть посилюватися при сидінні, ходінні і рухах хребта, особливо при нахилах. Хворобливість при натисненні на остисті відростки поперекових хребців.

2 Симптом порога-пов про вистояніе остистого відростка внаслідок зсуву Г / або V поперекового хребця і освіта поглиблення відразу під ним з одночасним утворенням кіфозу у вищерозташованих відділах.

3. Збільшення пояснічноголордоза в результаті напруги м'язів.

4. Горизонтальне розташування крижів.

5. Скорочення всього тулуба внаслідок осідання його і поглиблення в таз.

6. Випинання кпереди грудної клітки, а пізніше і живота.

7. Освіта характерних складок в поперековій області з переходом їх на передню черевну стінку.

8. Обмеження рухів у ділянці нирок, особливо нахилу вперед.

9. Характерна хода канатохідця - ноги трохи зі гнути в колінних і кульшових суглобах з установкою стоп по одній лінії.

10. Роздратування нервових корінців, іноді переходить в роздратування всього сідничного нерва. Неврологічна симптоматика залежить від величини зміщення тіла хребця і ступеня здавлення спінальних ? елементів і проявляється в атрофії м'язів, зниженні і випаданні рефлексів, в парестезіях різних видів. У дорослих людей клінічні прояви неврологічного дефіциту зустрічаються набагато частіше, ніж у дітей, і пов'язані з прогресуванням явищ остеохондрозу, спондилоартроз, розвитком нестабільності в ураженому сегменті. Основним методом дослідження є рентгенографія, на якій можна уточнити також ступінь спондилолістезу. Загальновизнаною є класифікація Мейердінга (мал. 102): перша ступінь - зміщення хребця на 1 / 4 поверхні тіла, друга - на 1 / 2, а третина - на 3 / 4; четверта - на всю поверхню тіла хребця; далі - птоз, т. е. випадання або повний вивих відповідного п о-. дзвінка в таз. Дегенеративний спондилолістез з лізисом

або без лізису дужки межсуставной частини дуг у дорослих; як правило, першого чи другого ступеня, неврологічні порушення поодинокі. Диспластичний спондилолістез типовий для дитячого віку і часто прогресує до третього й четвертого ступеня або до птозу, нерідко присутній неврологічна симптоматика.

Додатковими методами дослідження є спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), що входять до складу обов'язкового доопераційного обстеження пацієнта, особливо якщо в клінічній картині присутній неврологічний дефіцит.

АКСІОМА. Всі пацієнти зданої патологією потребують динамічного спостереження лікаря-спеціаліста з періодичним рентген-контролем.

Часті загострення захворювання, нестабільні форми спондилолістезу, неефективність консервативного лікування (за статистикою, консервативне лікування ефективне тільки в 6% випадків) і, звичайно ж, неврологічна симптоматика служать показанням до оперативного лікування. Методом вибору, з нашої точки зору, є усунення зміщення тіла хребця міжтілового переднього або заднього керамоспонділодеза з додатковою транспеді-кулярной фіксацією. Ця методика дозволяє забезпечити достатньо стабільну фіксацію і оптимальні умови для утворення міцного кістково-керамічного блоку

Профілактика спондилолістезу

З урахуванням причин, що викликають даний вид патології хребта, рекомендується уникати осьових навантажень на хребет, необхідні корекція постави (поперекового гіперлордоз), здоровий спосіб життя, розвиток м'язів поперекової області і черевного преса, що буде запорукою рівноваги хребетно-тазового балансу (див. попередні глави ).