Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Біль є суб'єктивним досвідом, тому самооцінка больового синдрому заслуговує довіри, - вважають фахівці Американської академії педіатрії. Проте новонароджений ще не може нічого висловити словами. Ось чому колосальну роль в розпізнаванні й оцінці больового синдрому у нього грає здатність лікаря правильно інтерпретувати клінічні дані. Причому, як правило, фізіологічні параметри оцінки болю менш надійні, ніж поведінкові реакції немовляти у відповідь на біль. Виходячи з цього, в даний час розроблено і широко використовується кілька шкал оцінки болю, що спирається в основному на поведінкові реакції новонародженого.

На наш погляд найбільш вдала шкала оцінки болю у новонароджених розроблена у Франції (табл. 27.1).

Лікування

Цілі ведення больового синдрому:

Мінімізувати біль (тривалість, інтенсивність і тяжкість побічних явищ).

Допомогти дитині впоратися з больовими відчуттями і перешкодити накопиченню больового досвіду.

Способи оцінки болю

Способи оцінки болю

Способи оцінки болю

разом 0-5 балів - гарний знеболення.

Нефармакологічні методи ведення болю:

Уникати надмірного освітлення дитини (закрити пелюшкою інкубатор, при фототерапії та знаходженні на обігрівається столику прикрити очі дитини, використовувати концентровані джерела світла).

Уникати надмірного шуму - звуків (радіо, голос, монітор), що перевищують 70 децибел.

Уникати надмірних рутинних оглядів і процедур (наприклад, різких пасивних рухів дитини після сну).

Своєчасний туалет і зміна мокрих і забруднених пелюшок.

Підтримувати у дитини почуття безпеки, потрібності його і співчуття з боку оточуючих дорослих, залучаючи мати, і постійно знаходиться навколо нього медичного персоналу з домінантою на дитину (див. гл. II):

взяття на руки, погладжування, ласкавий розмову і погляд;

здійснення інвазивних процедур тільки підготовленим персоналом;

збільшення періодів відпочинку між хворобливими процедурами;

ніжне сповивання, підтримка зручного дитині положення тіла валиками; іммобілізація шийного відділу хребта при пологовій травмі, іммобілізація кінцівок при переломах;

анальгезия сахарозою.

З 1991 р. опубліковані результати 14 проспективних рандомізованих контрольованих подвійних сліпих досліджень; всі вони підтвердили, що сахароза ефективно зменшує біль під час різних хворобливих процедур (використовувалися різні шкали оцінки больового синдрому); сахароза дає аналгетичний ефект у новонароджених (при призначенні до хворобливої ??процедури) (Acharya А.В. et al., 2003). Практичні рекомендації щодо застосування сахарози для аналгезії болючих процедур:

Оптимальний розчин - 25 г сахарози на 1 0 0 мл стерильної води або 25% розчин глюкози.

Техніка. За 2 хв до процедури дайте дитині висмоктати невелику кількість розчину сахарози (2 мл), потім повторіть це кілька разів під час процедури або за 2 хв до процедури повільно введіть 5 - 1 0 мл розчину сахарози на мову, а протягом самої процедури дайте дитині смоктати соску (пустушку).

Медикаментозне лікування болю здійснюють за допомогою як наркотичних, так і ненаркотичних анальгетиків.

Наркотичні анальгетики

Фентаніл

Седатации і анальгезия: 1 - 2 мкг / кг внутрішньовенно повільно струйно кожні 2 - 4 ч. Мікроструйно (постійна) інфузія 1 - 5 мкг / кг / год.

Анестезія: 2 0 - 5 0 м до г / к г.

Морфін

Анальгезия: 1 0 0 мкг / кг внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово кожні 1 0 - 1 2 ч. Інфузія при вираженому болі: внутрішньовенно болюсно 1 0 0 мкг / кг за 1 год, потім 1 0 - 1 5 мкг / кг / год (у дітей, що знаходяться на ШВЛ, - болюсно 240 мкг / кг і через 1 год - 20 мкг / кг / год).

Призначаючи наркотичні анальгетики, потрібно добре представляти як позитивні, так і негативні моменти їх застосування.

Позитивні сторони:

величезний досвід застосування;

хороший знеболюючий і седативний ефекти;

відсутність істотного впливу на гемодинаміку;

помірне ділатірующее дію на судини малого кола кровообігу.

Негативні сторони:

можливість респіраторної депресії аж до апное;

швидке введення фентанілу або його передозування можуть викликати ригідність грудної клітки;

пригнічення перистальтики кишечника;

великі дози морфіну викликають артеріальну гіпотензію;

у дітей з БЛД можливо утруднення дихання за рахунок посилення спазму дихальних шляхів;

толерантність, звикання та синдром відміни при тривалих інфу-зіях.

У випадку розвитку побічних ефектів необхідно мати під рукою препарати-антагоністи наркотичних анальгетиків:

Налоксон - препарат вибору як опіатний антагоніст, використовується з 9 січня 6 0 г. , Доведена безпека у дітей. Флумазеніл - використовується з 1 9 8 7 г. , Доведена безпека у дітей. Налмефен - новий опіатний антагоніст тривалої дії, використовується з 1 9 9 5 г. , Доведено безпеку у дорослих і в одному дослідженні - у дітей.

В англійській фармакологічному довіднику Neonatal Formulary (в російській перекладі Сучасна терапія в неонатології, М., МЕДпресс, 2000) написано: В даний час відомо, що фізична залежність рідко розвивається при призначенні опіатів з знеболюючою чи заспокійливої ??метою, а фізіологічна залежність ніколи не розвивається в новонароджених (хоча тривале застосування опіатів може привести до розвитку стійкості, що вимагає для досягнення того ж ефекту введення великих доз препарату). Повільне припинення застосування опіатів може звести до мінімуму фізіологічні зміни, викликані фізичною залежністю; розвиток синдромів відміни спостерігається тільки при раптовому припиненні що триває більше 1 - 2 тижнів. лікування. При застосуванні опіатів більше 1 тижня. дозу зменшують на 20% у перші 24 год і далі - на 10% кожні 8-12 ч.

Ненаркотичні анальгетики

ПАРАЦЕТАМОЛ

0 - 1 5 мг / кг кожні 4 - 6 год всередину; 2 0 - 2 5 мг / кг кожні 4 - 6 год ректально.

ІБУПРОФЕН

5-10 мг / кг кожні 6 - 8 год всередину; 10 мг / кг внутрішньовенно з повторними введеннями в дозі 5 мг / кг через 24 і 48 год (для закриття артеріальної протоки).

Седативні Гіпнотікі

  Бензодіазепіни:

Діазепам - 0, 1 - 0, 3 мг / кг внутрішньовенно, внутрішньом'язово кожні 1 2 - 2 4 ч.

Лоразепам - 0,1 мг / кг внутрішньовенно повільно кожні 24 год

Мідазолам - 0,2 мг / кг внутрішньовенно повільно для премедикації і для седатации перед дослідницькими процедурами; внутрішньовенна инфу-зія - 60 мкг / кг / год.

Пропофол - 3 мг / кг внутрішньовенно; внутрішньовенна інфузія - 5 0 - 2 0 0 мкг / кг / хв.

  Барбітурати:

Фенобарбітал - 5 - 1 0 мг / кг, підтримуюча доза - 2,5 мг / кг кожні 12 год

Кетамін - початкова доза - 1,0 мг / кг і далі інфузія зі швидкістю 500 мкг / кг / год.

Для місцевої анестезії у новонароджених застосовують:

ЕМЛА (EMLA - англ. Eutectic Mixture of Local Anesthetics) - суміш 2,5% лідокаїну і 2,5% прилокаїну на основі крему. Використовують за 3 0 - 6 0 хв для знеболювання люмбальної пункції і постановки внутрішньовенного катетера.

Тетракаіновий крем 4% (аметокаін); швидкий початок дії (30-40 хв).

Лідокаїн. Підшкірне введення 1% лідокаїну тонкою голкою (30G) перед люмбальної пункцією у новонароджених. Буферизація розчину ли-докаіна (у співвідношенні 1 / 1 0 розводять розчином бікарбонату 1 мекв / мл) дозволяє зменшити час початку дії без впливу на ефективність і тривалість анестезії. Уникайте внутрікож-ного введення!

Інстіллагел'. Г е л ь на основі 2,5% лідокаїну з протимікробним ефектом. Застосовується для знеболювання при всіх видах ендоскопії, при інтубації трахеї.

На Заході ведуться активні розробки і клінічні дослідження оральних і інтраназальних форм знеболюючих, таких, як оральний фен-таніл (лозенгенс) і інтраназальний суфентаніл.

Стратегія профілактики болю

Предвідьте біль. Що боляче для вас, боляче і для новонародженої дитини! Важче знеболити дитини при виражених больових відчуттях, ніж запобігти їх розвиток.

Обмеження кількості пункцій, уколів і т.п. (За одну пункцію - паркан більшого числа аналізів для мікроаналітичні методик).

Використання центральних катетерів (катетер-лінія, пупкові венозний і артеріальний катетери, Broviac).

Відмова від інвазивного моніторингу, як тільки дозволить стан дитини з переходом на транскутанне моніторинг.

Необхідно знизити частоту оглядів збільшеного хірургічного живота дитини, бо хоча це медично може бути і виправдано, але для ре бенка болісно.

Хворобливі процедури повинен здійснювати найбільш підготовлений персонал.

Дбайливе видалення пластиру.

Забезпечення адекватної премедикації перед інвазивними процедурами.

Застосування відповідного атравматичного / малотравматичного обладнання та інструментарію (маленькі голки і т.п.).

Участь матері у виходжуванні новонародженого з контактом шкіра до шкіри.

На закінчення слід сказати:

Біль може мати несприятливі наслідки (ранні й пізні).

Біль є суб'єктивним переживанням, і лікування її дуже індивідуально!

Кваліфікована оцінка тяжкості больового синдрому - запорука ефективного лікування.

Реалізація стратегії профілактики болю обов'язкова у кожному неону-Тальному стаціонарі.

Необхідно широке використання місцевої анестезії при хворобливих процедурах у новонароджених.

Можливе застосування анальгезии сахарозою при невеликих хворобливих процедурах. Наприклад, 2 мл 25% сахарози всередину знижує тривалість плачу дитини після пункції п'яти.

Розділ Знеболювання в Neonatal Formulary закінчується так: При будь-яких сумнівах керуйтеся наступним правилом: Ходіть з дитиною так, як ви хотіли, щоб поступали з вами.