Стоматологічний анамнез

Стоматологічний анамнез - безперечно, найважливіший діагностичний етап, і при ретельному виконанні може сприяти взаєморозумінню між лікарем і пацієнтом. Дуже важливо уважно слухати пацієнта. Інформація щодо давності попередньої стоматологічної роботи, так само як і симптоми до і після лікування, повинні бути отримані від пацієнта. (це може допомогти лікарю і пацієнту сконцентруватися на основній скарзі, впливаючі фактори, так само як і на тривалості та інтенсивності будь-яких одонтогенних симптомів).

Основна скарга

Суб'єктивне опитування повинно виявити основну скаргу пацієнта, виражену його власними словами. Лікар повинен дізнатися у пацієнта наступну інформацію:

Локалізацію - область чи області, де відчуваються симптоми.

Поява симптомів.

Характеристика симптомів:

хронологія - тимчасові параметри симптомів,

характер (як пацієнт описує скаргу),

інтенсивність больових симптомів.

Впливаючі фактори - подразники, які посилюють, полегшують або змінюють симптоми.

Додаткова інформація - щоденник болю для важких діагностичних випадків.

Діагност повинен уважно слухати слова, які підбирає пацієнт для опису основної скарги, оскільки вони несуть емоційне і психосоціальне забарвлення. Це дозволяє зрозуміти те, як пацієнт сприймає біль.

Локалізація основної скарги Пацієнта просять вказати локалізацію основної скарги одним пальцем, тобто безпосередньо цю точку, що допомагає уникнути двозначності, і лікар може визначити чи є ця біль внутрішньоротовою або позаротовою, чіткою або невизначеною, локалізованою або дифузною. Якщо біль іррадіює, пацієнта просять вказати напрям поширення болю.

Лікар повинен бути добре знайомий з можливими шляхами іррадіації болю, оскільки відображена біль при необоротних пульпітах часто випереджає появу ознак і симптомів в перірадікулярних тканинах. Біль від дистальних молярів може віддавати в протилежний квадрант або інші зуби цього ж квадранта. Біль від верхніх молярів часто відображається в вилечну, тім'яну і потиличну області голови, в той час як біль від нижніх моляров віддає переважно у вухо, кут щелепи або задню поверхню шиї. Підтверджуючі тести і дані необхідні для постановки правильного діагнозу, коли є підозри на відображену біль.

Поява симптомів Пацієнт повинен згадати, коли з'явилися перші ознаки основної скарги. Додаткова інформація, яка може бути корисна, включає опис недавнього лікування зубів, у зв'язку з травмою, нападами болю або набряком.

Дуже часто пацієнти із зубним болем в минулому скаржаться на біль тієї ж локалізації. Попередній прояв болю, як правило, пов'язан з існуючою в даний час патологією пульпи.

Тимчасові характеристики болю (хронологія) Для стоматолога важливо відзначити розвиток симптомів після першого прояву. Слід звернути увагу на наступне:

Симптоми носять тимчасовий характер, з'являються від випадку до випадку або періодично?

Симптоми з'являються або проходять спонтанно, або є провокуючі чинники? Симптоми з'являються раптово або поступово? Якщо є провокуючі фактори, біль відразу після стимуляції або відстрочено?

Чи зберігаються симптоми постійно з моменту виникнення або поновлюються періодично?

Як довго тривають симптоми? Вони є короткочасними або затяжними? Тривалість треба виміряти в секундах, хвилинах, годинах або більш тривалих інтервалах. Якщо біль можна спровокувати, триває вона після видалення подразників або моментально проходить?

Характер болю Пацієнта просять детально описати біль, пов'язаний зданим невідкладним одонтогенних станом. Цей опис грає важливу роль в диференціальній діагностиці болю і виборі об'єктивних клінічних тестів для відтворення симптому.

Деякі прикметники описують біль кісткового походження (наприклад, тупа, грізна, ниюча). Інші прикметники (наприклад, пульсуюча, смикаюча) описують судинну реакцію на тканинне запалення. Гостра, приголомшлива, періодична або пронизуюча біль зазвичай викликана патологією нервових сплетінь, чутливих гангліїв або периферичних нервів, що пов'язано з незворотнім пульпітом або невралгією трійчастого нерва. Одноразовий напад гострого, тривалого болю може бути результатом гострого пошкодження м'язів або зв'язок, внаслідок підвивиху скронево-нижньощелепного суглоба або ятрогенної перфорації періодонта.

Патологія пульпи або періапікальна патологія викликають біль, описувану як ниюча, пульсуюча, тупа, іррадіююча, що стріляє або пронизує. Хоча подібні прикметники дозволяють запідозрити одонтогенну причину, діагност не повинен ігнорувати той факт, що багато з цих прикметників також описують неодонтогенну патологію.

Інтенсивність болю Сприйняття пацієнтами та їх реакція на гостру біль, особливо одонтогенного походження, дуже варіабельна. Зазвичай рішення лікаря по наданню невідкладної допомоги пацієнту з наполегливим зубним болем, залежить від інтенсивності болю. Таким чином, лікар повинен оцінити рівень інтенсивності ознак болю, про які повідомляє пацієнт. Цього можна досягти, використовуючи такі методи:

Пацієнт може визначити інтенсивність болю за 10-ти бальною шкалою, де 0 - відсутність болю, а 10 - найсильніша або нестерпна біль. Використання такої шкали допоможе лікарю контролювати сприйняття пацієнтом болю протягом всього курсу лікування.

Пацієнт повинен класифікувати біль як слабку, помірну або сильну. Ця класифікація допомагає визначити, як біль вплинула на спосіб життя пацієнта. Біль може вважатися сильною, якщо порушує або значно змінює розпорядок дня пацієнта. Взагалі, біль, що порушує сон, працездатність і дозвілля, є істотною. Якщо потрібно прийом сильних анальгетиків, біль також вважається граничною.

Біль зазвичай вказує на пошкодження тканин і, до деякої міри, відбиває його ступінь. Однак, іноді боязнь стоматологічних процедур перебільшує сприйняття болю, що призводить до неузгодженості між симптомами і патологією пульпи. Деякі лікарі не знайшли ніякої кореляції між певними характеристиками болю і гістологічним станом пульпи. Завжди при відтворенні симптомів на практиці, інтенсивність болю допомагає лікарю визначити які клінічні та діагностичні тести найбільш доречні в цьому випадку. Якщо лікар проведе ці тести, більш хворобливі симптоми допоможуть визначити локалізацію основної скарги і забезпечити підтверджуючу інформацію. Хоча, якщо це створення фактів відтворює менш інтенсивні ознаки, диференціювати причинний зуб від зубів з нормальною реакцією буде важко.

Впливаючі фактори Мета цієї частини дослідження полягає в тому, щоб визначити чинники, які провокують, підсилюють, полегшують чи інакше впливають на скарги пацієнта. Перед будь-яким тестом (наприклад, термічною оцінкою або перкусією), обов'язково треба знати рівень інтенсивності кожного впливаючого чинника і інтервал між стимулом і реакцією. Якщо пацієнт описує зубний біль, яка з'являється після випитої половини чашки гарячої кави, це має навести стоматолога на думку, що зуб відстрочено реагує на гаряче. Це має важливе значення для того, щоб зрозуміти, як слід проводити клінічне обстеження. Якщо не витримати адекватний інтервал між стимулом і реакцією, то може вийти, що при стимуляції другого зуба проявиться відповідь, що є відстроченою реакцією на подразнення першого зуба.

Уважний лікар буде обережний при проведенні перкусії. Якщо пацієнт повідомляє, що постукування може викликати вкрай болючу відповідь, було б нерозсудливо відразу почати проводити перкусію зубів, (це може викликати занадто великий дискомфорт у пацієнта, чим ускладнить подальшу діагностику). Симптоми можуть стати більш вираженими, якщо лікар виділяє час, щоб вислухати і зрозуміти обставини, з якими вони пов'язані.

Подразники, найчастіше пов'язані з одонтогенними захворюваннями, включаючі: гаряче, холодне, солодке, перкусію, накусування, маніпуляції і пальпацію. Тривалі болі в анамнезі від температурних подразників, свідчать про проблему пульпарного походження. Клінічні дослідження, спрямовані на визначення реакції від температурних подразників, які найбільш точно відтворюють основну скаргу пацієнта, необхідні для визначення локалізації джерела болю та визначення інтенсивності відповіді. Якщо основна скарга пацієнта - біль від холодного, при дослідженні слід використовувати тестування холодом; якщо - біль від гарячого, то роблять пробу з гарячою водою.

Подібні фактори, що викликають одонтогенний біль, є чинники, що прискорюють появу симптомів, що вказують на неодонтогенну причину:

Зміна постави - головний біль або біль у щелепі, що підсилюється при нахилі, носовому диханні, при струсі тіла (наприклад, біг підтюпцем), може вказувати на залучення гайморової пазухи.

Час доби - нерухомість і біль у щелепі і в області жувальної мускулатури після пробудження може вказувати на порушення прикусу або дисфункцію скронево ніжньощелепного суглоба. Одонтогена біль часто посилюється в нічний час або відразу після того, як пацієнт лягає. Це може бути результатом підвищення припливу крові до голови і запалених тканин пульпи, при горизонтальному положенні тіла. Нічне посилення болю може бути викликане відсутністю відволікаючих чинників.

Біль після напруженої та енергійної діяльності може вказувати на запалення пульпи або періапікальних тканин. Залучення пульпи або пазухи верхньої щелепи може давати реакцію на зміну атмосферного тиску, який може статися при стрибках у воду велику глибину або польотах високо в повітрі. Іншим важливим застереженням буде біль у щелепі, яка може свідчити про захворювання коронарних артерій.

Для більшості нагальних ендодонтичних станів існує певний причинно-наслідковий зв'язок. Проте завжди є ймовірність того, що зустрінеться випадок, який спантеличить і введе в оману навіть самого досвідченого діагноста. Кожен лікар може зіткнутися з ситуацією діагностики та лікування невідкладного стану з невизначеними симптомами, причину якого важко визначити.

Пацієнт, який скаржиться на погано відмежовану, що виводить з ладу біль, яка не відтворюється під час клінічного прийому - важкий випадок. Пацієнт може відчувати дуже сильну біль, але її клінічних проявів буде недостатньо для постановки остаточного діагнозу. Якщо пацієнт наполягає, щоб йому надали допомогу, це призводить до стресової ситуації. Стикаючись з незадоволеним, наполегливим пацієнтом, лікар відчуває сильну спокусу, зробити що-небудь раніше, ніж буде поставлений остаточний діагноз. Стоматолог повинен уникати таких ситуацій будь-якою ціною, щоб запобігти постановку неправильного діагнозу або недбалості. Пацієнти, які бачать, що лікар турбується за них і співчуває їх проблемі, будуть більш схильні зробити обережний підхід протягом діагностичного процесу. Лікар повинен підкреслити науковий характер діагнозу і реальну можливість того, що буде потрібно більше одного відвідування для визначення проблеми та відповідного лікування.

Лікар повинен проінформувати пацієнта, що може знадобитися час, поки не визначиться джерело невизначених симптомів. Цей консервативний підхід іноді необхідний, якщо патологія обмежується пульпою, і біль іррадіює в інші зуби або не зубні структури. У цьому випадку необхідно почекати, поки запалення не досягне перірадікулярних тканин, і тоді можна буде легко визначити локалізацію процесу. Часто пацієнтам призначають анальгетики, поки точний діагноз не буде поставлений. Однак у пацієнта, який приймав знеболюючі перед візитом до стоматолога діагностика обважчена, тому що біль може стати менша або зникнути на час клінічного обстеження.

Додатковий анамнез - щоденник болю. Щоденний щоденник може дати цінну інформацію при діагностиці складних випадків. Усні повідомлення пацієнтів часто невизначені, понаддраматичні або суперечливі. Частота і сила симптомів може змінитися з часом, крім того, пацієнт, який переживає стрес, не здатний адекватно викласти інформацію. У цих рідкісних випадках щоденник болю забезпечує лікаря докладною розповіддю година за годиною або день за днем, який допоможе визначити має біль одонтогенну або неодонтогенну природу. Така інформація, як інтенсивність болю (за 10-ти бальною шкалою), тривалість нападів болю, час доби, коли з'являється біль, причини, що провокують біль, повинна бути відображена. Ці записи не тільки забезпечують лікаря лаконічною розповіддю, але також допомагають пацієнту змінити своє ставлення до болю.

Після того, як пацієнт наочно представить інформацію щодо його основної скарги, він повинен пригадати всі істотні інциденти, що відбулися в цій галузі (наприклад, травма, попередні симптоми або лікування, ускладнення). Деякі описи болю, такі як тригерні зони або головний біль, також як і загальносоматичний статус пацієнта, наприклад, захворювання коронарних артерій, новоутворення, повинні бути детально розглянуті при проведенні диференціальної діагностики та пошуку причини болю.

Після об'єднання, аналізу та підсумовування всіх отриманих описів, фактів і даних, лікар повинен приготуватися до проведення наступної стадії діагностики - клінічному обстеженню.

Клінічне обстеження

Позаротове обстеження Всі пацієнти повинні бути обстежені для виявлення ознак асиметрії, припухлості, зміни кольору шкірних покривів, наявності дренуючих свищьових ходів або ознак травми. Позаротове обстеження повинне включати візуальний огляд і пальпацію обличчя, губ і шиї. Наявність позаротової припухлості може вказувати на велике поширення захворювання в порожнині рота. Хворобливі або збільшені лімфатичні вузли мають особливе значення, оскільки вони вказують шляхи поширення інфекції, або можуть служити ознакою злоякісної пухлини. Ступінь і характер відкривання рота можуть дати інформацію щодо поширення інфекції та можливого міофасцмального болю і дисфункції.

Обстеження порожнини рота Обстеження порожнини рота слідує за позаротовим обстеженням, і включає візуальний огляд твердих і м'яких тканин порожнини рота. Щоб не пропустити найдрібніші пошкодження, м'які тканини і зуби в момент огляду повинні бути висушені від слини. Внутрішньоротове обстеження ротової частини глотки, щік, слизової оболонки альвеолярного відростка, ясен, твердого та м'якого піднебіння, язика і дна порожнини рота повинно бути спрямоване на виявлення можливих областей запалення, ознак механічного пошкодження, виразки, новоутворень або інших відхилень від норми. Гарне освітлення і збільшувальні прилади допоможуть зробити цей етап діагностики більш простим і ефективним.