Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Травма органів черевної порожнини і заочеревинного просторуСвоєрідність травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору в дитячому віці найбільш виражена у новонароджених. Це пов'язано з багатьма факторами, найбільш важливе значення з яких мають такі:

У новонароджених більшою мірою, ніж у дітей будь-якого віку, виражений двоетапний перебіг травми: 1) підкапсульна гематома, 2) розрив гематоми. Перший етап протікає приховано.

У період новонародження практично відсутні звичайні механізми травми, пов'язані з впливом зовнішніх факторів. Саме цією обставиною можна пояснити, наприклад, відсутність у новонароджених ушкодження підшлункової залози (для цього необхідний локалізований сильний удар в епігастральній ділянці: у старших дітей - падіння, наприклад на кермо велосипеда або лижну палицю).

Важливе значення у виникненні крововиливу в паренхіматозні органи у новонароджених має не тільки і не стільки сама по собі механічна травма (зовнішній вплив), скільки гіпоксія та гіпоксичні крововиливи. Даною обставиною можна пояснити виникнення гематом в паренхіматозних органах у новонароджених при відсутності яких би то не було механічних зовнішніх впливів, а також нерідко виникають крововиливи в наднирники (украй рідкісна локалізація гематом у дітей старшого віку навіть при важких множинних пошкодженнях інших органів).

Перераховані фактори визначають і пояснюють труднощі діагностики травми паренхіматозних органів у новонароджених, рідкість постановки діагнозу на стадії підкапсульної гематоми, діагностику патології вже при розвитку таких важких ускладнень, як перитоніт. Однак широке впровадження в клінічну практику сучасних променевих методів діагностики, і перш за все, УЗД (як скринінгового методу), сприяло значному поліпшенню діагностики багатьох видів патології, в тому числі травми паренхіматозних органів у новонароджених.

З метою покращення діагностики та своєчасного встановлення діагнозу доцільно виділення груп ризику, тобто тих категорій новонароджених, у яких слід чекати і активно шукати травму паренхіматозних органів, проводячи ретельне спостереження і лабораторне обстеження. Віднести новонароджену дитину до групи ризику дозволяють такі чинники:

велика маса тіла при народженні;

недоношеність; 

перенесена асфіксія або гіпоксія;

патологічний перебіг пологів (затяжні або, навпаки, швидкі, неправильне положення плоду і т.д.);

  застосування будь-яких акушерських посібників в пологах.

Клінічна картина травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору у новонароджених має деякі спільні риси, незалежно від того, до якого органу стався крововилив.

На стадії підкапсульної гематоми відзначається збільшення ураженого органу, помірно виражена анемія. Інші симптоми, як правило, відсутні. Збільшення органу (в основному печінки і селезінки) нерівномірне (поверхня горбиста), локалізоване. При крововиливі в наднирники відзначається виконанність поперекової області, при цьому пропальпувати збільшений наднирник (нирку) з боку живота не вдається. При рентгенологічному обстеженні на оглядових рентгенограмах виявляється не тільки збільшення розмірів ураженого органу, а й зміщення петель кишечника у протилежний бік: за наявності підкапсульної гематоми печінки кишкові петлі в прямій проекції зміщені вліво, при гематомі селезінки - вправо, при ураженні наднирника - до переда (на бічній рентгенограмі). Велике значення має ультразвукове дослідження, особливо проведене в динаміці.

Диференціальний діагноз при підозрі на підкапсульну гематому слід проводити з захворюваннями новонароджених, при яких одним з провідних симптомів є анемія. Лише при підкапсульній гематомі паренхіматозних органів анемія є практично єдиним симптомом, не рахуючи збільшення ураженого органу. При всіх інших захворюваннях анемія поєднується з іншими симптомами.

На стадії підкапсульної гематоми лікування консервативне і складається в основному з гемостатичної медикаментозної терапії. При цьому необхідні часті огляди дитини, лабораторне обстеження (динаміка вмісту гемоглобіну та еритроцитів), УЗД в динаміці.

У рідкісних випадках вже на першій стадії крововиливи в паренхіматозні органи потрібне оперативне втручання, показанням до якого є наростання розмірів ураженого органу, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, неефективність консервативної терапії.

При прориві підкапсульної гематоми виникла внутрішньочеревна кровотеча швидко призводить до розвитку перитоніту. Слід підкреслити, що прорив гематоми наднирника також відбувається найчастіше за все в черевну порожнину, рідше обмежується навколонирковою клітковиною.

Клінічно прорив підкапсульної гематоми проявляється різким погіршенням стану дитини - виникає блідість шкірного покриву, дитина стогне, періодично хвилюється, з'являється здуття живота, живіт при пальпації болючий, напружений, перкуторно відзначається тимпаніт в пологих місцях. При аналізах крові виявляється наростання анемії. Швидко прогресують симптоми інтоксикації. На рентгенограмах відзначаються ознаки скупчення рідини в черевній порожнині: затінення живота, плаваючі кишкові петлі, мале їх газонаповнення у зв'язку із здавленням рідиною. При УЗД виявляється рідина (кров) в животі.

Прорив підкапсульної гематоми вимагає невідкладного оперативного втручання. Хірургічне втручання полягає в ушиванні (коагуляції) місця розриву органу. При травмі селезінки лише пошкодження її судинної ніжки (що рідко буває у новонароджених) є показанням до видалення органу.