Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Внутрішньосерцевих тромби утворюються внаслідок уповільнення кровотоку і наявності зон акинезии і тому виникають при вадах або аневризмі серця, інфаркті міокарда, мерехтінні передсердь. У формуванні тромбів в порожнинах серця основну роль грає активація плазмових факторів згортання. Тому для попередження тромбоутворення важливо застосування анти коагулянтів.

Тромби прикріплюються до стінки серця і можуть бути лівобічними або правостороннім, перебувати в передсердях або шлуночках. При мітральному стенозі зустрічається особливий різновид - кулястий тромб у лівому передсерді, який утворюється внаслідок постійного руху в передсерді відірвалася пристінкового тромбу.

Основні клінічні прояви внутрішньосерцевих тромбів обумовлені тромбоемболічними ускладненнями.

При лівосторонніх внутрішньосерцевих тромбах переважно уражаються артерії мозку (ішемічний інсульт), а при правобічних - артерії легень (ТЕЛА).

При інфаркті міокарда через пошкодження ендокарда і акинезии ділянки серцевого м'яза створюються умови для тромбоутворення в порожнині ураженого шлуночка (частіше лівого).

Раніше майже у 50% померлих від інфаркту міокарда при па-тологоанатоміческом дослідженні знаходили пристінкові внутрішньосерцевих тромби [Гротель Д. М., 1940; Jordan R. А. і со-авт., 1952]. Їх наявність було обумовлено тривалим постільним режимом і відсутністю профілактичного антітромботі-чеського лікування. Зазначені обставини приводили до того, що у 11,5-17,7% пацієнтів тромбоемболії були основною причиною смерті [Раєвська Г. А., 1955; Берінская А. М. та співавт., 1957].

Однак і при ранній активізації хворих ймовірність раз витія пристінкового тромбозу залишається високою (до 32%) у випадках передневерхушечіой локалізації інфаркту міокарда [Альперт Дж., Френсіс Р., 1993].

Тромби в лівому шлуночку служать джерелом тромбоем-боліческіх уражень артерій великого кола кровообігу. Найчастіше порушується прохідність артерій мозку і нирок. Проксимальні артерії і артерії верхніх кінцівок уражаються рідше, ніж дистальні і артерії нижніх кінцівок. Найтяжчими є тромбоемболії мезентеріалигих артерій, які в більшості випадків призводять до летального результату.

Тромби в правому шлуночку викликають тромбоемболії в артерії малого кола кровообігу (ТЕЛА), проте більшості ство випадків ТЕЛА при інфаркті міокарда пов'язане з тромбозом глибоких вей.

Для попередження тромбозу шлуночків при інфаркті міокарда традиційно використовують гепарин та аспірин.

Ефективність застосування з цією метою ФРАГМІНУ (низькомолекулярного гепарину) продемонстрована в дослідженні FRAML У пацієнтів, які отримували фрагмін, частота виявлення тромбу в лівому шлуночку достовірно знизилася. Однак у випадках, коли фрагмін призначали безпосередньо після тромболіті-чеський терапії, зростав ризик геморагічних ускладнень.

Аневризма. Тромби в аневризмі при патологоанатомічному дослідженні виявляють у 61,5% випадків, а пов'язані з аневризмою тромбоемболічні ускладнення відрізняються множест ності і симетричністю [Нестерова В. С. та співавт., 1963].

В попередженні розвитку аневризм певну роль відіграє своєчасне проведення тромболітичної терапії, раннє призначення блокаторів (3-адренорецепторів.

Профілактика тромбоутворення полягає в призначенні гепарину (у тому числі низькомолекулярного) і аспірину, а також в адекватному розширенні рухового режиму.

При дилатаційною кардіоміопатії через збільшення порожнин серця, наявності відносної мітральної і трікус-підальной недостатності і аритмій з'являються умови для формування пристінкових тромбів і розвитку тромбоембо-вої ускладнень. Особливо висока вірогідність тромбоемболії при вираженій серцевій недостатності або мерехтінні передсердь.

Хворим з дилатаційною кардіоміопатією з мерехтінням передсердь або мають кілька факторів ризику виникнення тромбоемболії необхідно постійне лікування непрямими антикоагулянтами (синкумар).

Пороки серця. Найбільш часто тромбоемболічні ускладнення спостерігаються при мітральному стенозі. Вважають, що тромбоемболії у великому колі кровообігу розвиваються у кожного 5-го хворого з мітральним стенозом і мають схильність до рецидиву. Найчастіше ці ускладнення зустрічаються у пацієнтів з мітральним стенозом, ускладненим мерехтінням передсердь, при цьому в 50% випадків виявляються тромбоемболії артерій головного мозку.

При мітральному стенозі і мерехтінні передсердь (особливо при наявності тромбоемболії в анамнезі) потрібна тривала терапія непрямими антикоагулянтами (синкумар).

Вірогідність розвитку тромбоемболії зростає і при пролапс мітрального клапана, проте у таких хворих спеціальні профілактичні заходи здійснюють тільки при мерехтінні передсердь або епізодах тромбоемболії в анамнезі.

При протезуванні клапанів ризик тромбозу та тромбоембо-вої ускладнень різко збільшується. Тромбоз клапана може виникати гостро або поступово. У випадках, коли тромбоз клапана розвивається поступово, йому передує зміна аускультативно картини (приглушення і зникнення клацань клапана). Раптовий і повний тромбоз клапана проявляється набряком легенів, шоком або раптовою смертю. Після протезування мітрального і трикуспідального клапанів максимальний ризик тромбозу та тромбоемболії відзначається протягом першого року.

Хворим з протезами клапанів необхідна постійна і інтенсивна терапія антикоагулянтна з підтриманням МНІ (міжнародний нормалізаційний індекс) в межах 3. Зазвичай застосовують поєднання синкумар (дозу підбирають за МНІ) і аспірину (100 мг / добу). Лікування антикоагулянтами починають вже через 2 доби після операції.

Мерехтіння передсердь. За даними великих епідеміологічних досліджень, мерехтіння передсердь підвищує відносний ризик розвитку інсульту в 6-18 разів [Chalmers J. і з-авт., 1996]. При цьому, у порівнянні з іншими варіантами порушення мозкового кровообігу, прогноз при кардіо-емболіческіх інсультах найбільш несприятливий. Ось чому необхідно строго дотримуватися правила, згідно з яким при тривалості мерехтіння передсердь більше 2 діб проведення антикоагулянтної терапії є обов'язковим.

Ант і коагулянти необхідно призначати незалежно від способу відновлення серцевого ритму як при проведенні еле роімпульсной терапії, так і при медикаментозному лікуванні або при постійній формі мерехтіння передсердь.

Антикоагулянти застосовують не менше 3 тижнів до і після нормалізації серцевого ритму.