Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Незважаючи на загальноприйняту думку, що тромботична хвороба у новонароджених - нерідке явище, справжня частота її не встановлена. На секції прижиттєві тромби при ретельному дослідженні виявляли у 9 - 1 0% померлих новонароджених, але виявлення їх підвищується до 20 і навіть 60% у випадках тривалого застосування судинних катетерів.

Симптоматичні вторинні тромбоемболічні ускладнення діагностують у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених з частотою 2,4 на 1000 новонароджених (Schmidt В., Andrew M., 1995).

Ще Р. Вірхов (1856) постулював 3 головних чинника, що призводять до тромбозів:

аномалії та пошкодження судинної стінки;

розлади (уповільнення) кровотоку і плинності крові;

зміни в системі згортання крові. Ці положення актуальні і зараз.

Аномалії і пошкодження судинної стінки у новонароджених пов'язують насамперед із судинними катетерами (особливо небезпечні артеріальні катетери), аномальними судинами хоріона, уповільненим закриттям артеріальної протоки і освітою в ньому тромбу, що може в подальшому бути джерелом емболії.

Погіршення реологічних властивостей крові (менша плинність, гіпервязкость) відзначається в першу чергу при поліцитемії, тяжка дегідратація і гіпоксії, вродженому дефіциті антикоагулянтів.

Своєрідне стан системи згортання крові у дітей при народженні можна коротко охарактеризувати як спрямованість на гіпергемостаз, тромбоз, бо воно є відображенням аналогічної спрямованості гемостазу матері.

Відразу після народження дитини та відділення посліду завдання гемостазу матері - запобігання крововтрати через величезну рану - місце відшарування плаценти. Звідси і гиперкоагуляционной його спрямованість. Кров новонародженого згортається в пробірці раніше, ніж кров дітей більш старших вікових груп. Можливих причин для цього декілька, але однією з найважливіших є низький рівень у крові новонароджених антісвертивающей чинників - антитромбіну III, протеїнів С і S. Варто згадати і про те, що вміст у крові новонароджених VIII фактора і фактора Віллебранда набагато вище, ніж у більш старших дітей і дорослих. До того ж у новонароджених, особливо недоношених, низький рівень плазміногену, а тому фіб-ріноліз легко виснажуємо.

Важливими чинниками, що сприяють розвитку тромбозів, є:

судинні катетери;

поліцитемія;

гіпертромбоцітоз (наприклад, при неонатальних кандидозах);

шок і важкий перебіг бактеріальних і вірусних інфекцій з васкуліт-тами;

антифосфоліпідний синдром у матері;

гіперурикемія.

Згідно з даними M. Andrew і співавт. (1995), 90% венозних тромбозів у новонароджених пов'язано з використанням центральних венозних катетерів.

Спадковий фактор також нерідко грає важливу роль у формуванні тромбозів; в даний час доведено існування низки спадкових тромбофіліческіх станів:

Пов'язаних з дефіцитом і / або аномаліями фізіологічних антікоагу лянтов:

антитромбіну III;

протеїну С;

протеїну S;

тромбомодулина;

інгібітора зовнішнього шляхи активації згортання;

надлишком інгібітора протеїну С;

дефіцитом кофактора II гепарину;

аномалією інгібітора активатора плазміногену;

надлишком багатого гистидином глікопротеїну - інгібітора комплексу антитромбін III - гепарин.

Пов'язаних з дефіцитом або аномаліями прокоагулянтов:

аномалією фактора V (Лейдена), резистентністю до активованого протеїну С (у 2 - 6% представників європейської раси є мутація гена, що визначає синтез аномального V фактора) в поєднанні або без високого рівня в крові VIII фактора;

аномалією протромбіну (протромбін G20210-A);

тромбогенним дісфібріногенеміі;

дефіцитом або аномалією плазміногену;

дефіцитом фактора XII, прекаллікреін, високомолекулярного кіні-ногена.

Обумовлених гіперагрегабельностью тромбоцитів;

  поліморфізмом гена глікопротеїну IIIF;

  поліморфізмом в гені метилентетрагідрофолат редуктази, що призводить до гіпергомоцістінеміі.

Клінічна картина. A. Zipursky і B. Schmidt (1987) так узагальнили клінічну картину тромботичної хвороби у новонароджених (табл. 18.30).

Діагноз. Щоб встановити наявність або відсутність тромбу, вдаються до різних варіантів ультразвукового обстеження, контрастної ангіографії.

Лікування тромбозів у новонароджених, пропоноване різними авторами, досить суперечливо, бо практичні рекомендації з позицій доказової медицини відсутні.

Важлива корекція факторів високого ризику розвитку тромбозів. При по-ліцітеміі виробляють часткове заменное переливання крові, призначають дезагреганти (нікотинова кислота або трентал, ноотропіл, еуфілін, ді-пірідамол та ін.) При можливості видаляють судинні катетери. У хворих

Тромбози та емболії

зі спадковими дефіцитами протеїну С або антитромбіну III розглядають питання про доцільність призначення антикоагулянтів типу неодикумарина. При поверхневих тромбах шкіру над ними змазують гепариновой маззю.

До спеціальної антитромботичної терапії вдаються рідко.

Гепарин - антикоагулянт, що підсилює ефект АТ-Ш на Ха фактор і тромбін. Кліренс гепарину у новонароджених прискорений порівняно з дорослими. Консенсусу щодо показань і доз гепарину у новонароджених немає. Гепарин - препарат вибору при візуалізованими тромбах. У найбільш популярних американських посібниках з неонатології A very disease of the newborn (Ed. HWTaeusch, RABallard, 1998), Neonatal-Perinatal medicine (Ed. AAFanaroff, RJMartin, 2002) рекомендується навантажувальна доза 75-100 ОД / кг маси тіла внутрішньовенно болюсно протягом 10 хв і далі підтримуюча доза 28 од / кг / год. Дуже важливий моніторинг стану гемостазу (див. табл. 18.31). L.Luchtman-Jones і співавт. (2002) в керівництві Neonatal-Peri-natal medicine (Ed. AAFanaroff, RJMartin, 2002) пишуть, що доцільно, щоб рівень Ха фактора був в межах 0, 3 5 - 0, 6 МО / мл і А Ч Т В (активований частковий / парціальний тромбопластиновий час) - в межах верхньої межі норми. W. Streif et al. (2003) застосовували низькомолекулярний гепарин (enoxapann) замість звичайного гепарину у новонароджених з високим

Тромбози та емболії

ризиком тромбозів. Початкова доза, що вводиться підшкірно, становила 1,3-1,5 мг / кг 2 рази на добу. Для досягнення рівня Ха фактора у зазначених вище межах дозу збільшували до 1, 6 мг / кг у доношених і 1, 9 мг / кг у недоношених. Підтримка в крові рівня фактора Ха - 0,3 ОД / мл вимагало введення епоха-parin в дозі 2,1 мг / кг у недоношених і 1, 7 мг / кг у доношених 2 рази на добу.

Тромболітична терапія представлена ??в таблицях 18.31, 18.32.

Хірургічне видалення тромбу або ділянки тіла, органу, некротизовані-ного через порушеного кровопостачання.

Профілактика аналогічна такій при ДВЗ-синдромі. Звичайно, чим коротше термін використання центрального катетера, тим менше ускладнень. В майбутньому, ймовірно, для осіб, схильних до тромбофілії, будуть удосконалені заходи профілактики.