Вазодилататори

Судинорозширювальні препарати відіграють центральну роль у лікуванні серцевої недостатності та артеріальної гіпертензії. Зниження серцевого викиду при ЗСН тягне за собою активацію двох найважливіших компенсаторних систем: адренергічної нервової системи і, внаслідок зниження ниркового кровотоку, ренінангіотензинової системи. У результаті такої активації в кровотік вивільняються два потужних вазоконстриктора: норадреналін і ангіотензин II. Зв'язуючись з рецепторами на поверхні артеріол і вен, ці гормони надають судинозвужувальну дію. Спочатку таке звуження судин при ЗСН виявляється сприятливим, оскільки сприяє максимальному збільшенню переднавантаження лівого шлуночка (за рахунок звуження вен) та підтримання на достатньому рівні системного артеріального тиску (за рахунок звуження артерій).

Однак звуження вен, зрештою, може призвести до надмірного венозного повернення крові в серце, поряд з підвищенням гідростатичного тиску в легеневих капілярах і розвитком застою в малому колі кровообігу. Крім того, спазм артеріол супроводжується зростанням опору, який повинен долати ЛШ під час скорочення, і, в кінцевому підсумку, перешкоджає серцевого викиду. Судинорозширювальна терапія, спрямована на усунення надлишкового звуження вен і артеріол, знижує застій в малому колі і підсилює серцевий викид.

Вазодилататори володіють і антигіпертензивною дією. Артеріальний тиск є твір серцевого викиду і загального судинного опору. Вазодилататори зменшують опір артеріол і, тим самим, знижують підвищений артеріальний тиск.

Судинозвужувальні препарати окремих класів діють на певні ділянки судинного русла (мал. 17.5). Нітрати, наприклад, є переважно веноділататорами, а гідралазин - це препарат, який розширює артеріоли. Деякі препарати, у тому числі інгібітори АПФ, а-блокатори і нитропруссид натрію, є комбінованими вазодилататорами і впливають як на вени, так і на артерії.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Ренінангіотензинова система відіграє істотну роль у підтримці регуляції функцій серцево-судинної системи. Велике значення (мал. 17.6) при цьому ангіотензин II (АН), який утворюється при розщепленні ангіотензину I за участю ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Всі ефекти АН, що впливають на регуляцію рівня артеріального тиску, опосередковані його зв'язуванням з рецепторами до ангіотензину II підтипу ATj . Взаємодія з цим рецептором ініціює серію внутрішньоклітинних реакцій, які, серед інших ефектів, приводять до вазоконстрикції і викиду з надниркових залоз альдостерону, що сприяє реабсорбції Na + з дистальних канальців нефрону. Завдяки своїй дії на судинний тонус і гомеостаз натрію, АІ грає важливу роль в регуляції артеріального тиску та об'єму циркулюючої крові. Інгібітори АПФ, блокуючи утворення АН, знижують системний артеріальний тиск (зменшують вазоконстрикцію) і прискорюють натрійурез (наприклад, знижуючи рівень альдостерону і зменшуючи реабсорбцію Na + з дистальних канальців).

Ще одна властивість інгібіторів АПФ, яким, ймовірно визначаються їх гемодинамічні ефекти, пов'язані з метаболізмом брадікінина (БК), як це показано на мал. 17.6. Природний вазодилататор БК зазвичай під дією ангіотензинперетворюючого ферменту деградує до неактивних метаболітів, отже, інгібітори АПФ перешкоджають його розпаду. В результаті БК накопичується і вносить певний внесок у антигіпертензивний ефект цих препаратів, ймовірно за рахунок стимуляції вивільнення з ендотеліальних клітин оксиду азоту і біосинтезу судинорозширювальних простагландинів.

КЛІНІЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ

Артеріальна гіпертензія

У хворих з артеріальною гіпертензією без ЗСН інгібітори АПФ знижують рівень артеріального тиску, практично не впливаючи на серцевий викид і ЧСС. Можна було б вважати, що, впливаючи на ренінангіотензинову систему, препарати цього класу будуть ефективні тільки в лікуванні хворих з високореніновою гіпертензією, однак, це не так. Навпаки, вони ефективні у більшості хворих на артеріальну гіпертензію незалежно від рівня реніну в сироватці крові. Причини такого явища залишаються неясними і можуть бути пов'язані з антигіпертензивним ефектом брадикініну і згадуваних вище судинорозширювальних простагландинів. Крім того, у ряді досліджень була виявлена активність ренінангіотензинової системи в тканинах, у тому числі, в судинній стінці, де ефект інгібіторів АПФ може здійснюватися незалежно від концентрації реніну в крові.

У хворих на артеріальну гіпертензію інгібітори АПФ підвищують нирковий кровотік, зазвичай не змінюючи швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), що обумовлено дилатацією як аферентних, так і еферентних клубочкових артеріол. Інгібітори АПФ в якості монотерапії при артеріальній гіпертензії виявилися настільки ж ефективними, як діуретики і р-блокатори, але краще переносилися хворими. На відміну від діуретиків, вони не мали небажаною дією на рівень глюкози або ліпідів в сироватці крові. Було показано, що інгібітори АПФ є препаратами першого ряду в терапії артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет, оскільки вони сповільнюють прогресування діабетичної нефропатії (що включає в себе прогресуючу ниркову недостатність, протеїнурію та артеріальну гіпертензію), позитивно впливаючи на тиск всередині клубочків.