Відновлення і віддалене спостереження

Основа успішного прогнозу після ендодонтичного лікування - це зуб, покритий захисною реставрацією правильної форми, з хорошим краєвим приляганням і естетичним виглядом. Ендодонтично вилікуваний зуб, який має реставрацію з порушеним крайовим приляганням, яка неминуче призведе до порушення герметизму обтурації і невдалому результату, необхідно або перелікувати, або видалити. Дуже широко використовуються адгезивні матеріали гідрофільних, і у вологому середовищі розширюються, що і призводить до мікропроникневості. Ортопед і фахівець з ендодонтії спільно можуть прийняти рішення про тимчасове закриття пульпарної камери і доступу до остаточного відновлення реставраційної конструкції. Тимчасова реставрація істотно оберігає від мікропроникнивості з інфікуванням системи кореневих каналів.

Віддалене спостереження повинне проводитися періодично до повного відновлення зуба як з ендодонтичної, так і з реставраційної точки зору.

Основи успіху

Біологічні вимоги очищення та формування полягають у видаленні всіх тканин пульпи, бактерій та їх ендотоксинів з системи кореневих каналів. Механічні вимоги увазі виконання біологічних вимог і створення форми каналу, оптимальною для досягнення гідравлічних вимог обтурації в трьох площинах.

У продовження суперечок навколо питання: Чи можливо очистити систему кореневих каналів повністю деякі лікарі ставлять під сумнів необхідність 100% очищення каналів. Інші їхні колеги сумніваються, що простір кореневого каналу можна досконально очистити. А багато лікарів правильно вважають, що можуть очистити всі відділи системи кореневих каналів.  Безумовно, використовуючи тільки механічну обробку інструментальну, неможливо виконати біологічні вимоги в каналі будь-якої конфігурації (мал. 8-13).

Сьогодні ерудовані лікарі погоджуються, що файли формують, а іррігант очищає. Але як лікар може зрозуміти, що канал очищений? Очищеним канал можна вважати тоді, коли він розширений, принаймні, до розміру fine-medium або medium майстер-штифта. Канали, сформовані відповідно до конусності штифтів таких розмірів, дозволяють проникати ірріганту в достатньому обсязі на достатній час для ефективного очищення системи кореневих каналів (мал. 8-14).

Для практикуючих лікарів рентгенограма, що підтверджує тривимірну обтурацію каналу, наочно демонструє зусилля, які були спрямовані на виконання біологічних вимог ендодонтичного лікування та поліпшення віддалених результатів. Хоча висловлюються сумніви про достовірність оцінки якості пломбування, наукові докази можуть бути підтримкою ентузіазму лікарів. Судячи з вигляду заповнення гутаперчею і кореневим цементом всіх відділів системи кореневих каналів, немає причини сумніватися у повноцінному очищенні та дезінфекції.

Мал. 8-13 А. Робоча рентгенограма показує два файли в нижньому другому премолярі і доводить, що канал, який починається у верхній частині як один, розділяється на два в апікальній частині. В. Знімок після лікування демонструє, що добре сформований канал може бути запломбований у трьох площинах.

Мал. 8-14 А. Некроз пульпи, поширення запалення і поразки ендодонтичної природи районі порталів повідомлення з періодонтом. В. Сформований канал дозволяє іррагуючому розчину проникати в усі відділи системи кореневого каналу. С. Сформований канал полегшує очищення і примірку конусного гутаперчевого майстер-штифта.

Мал. 8-15 А. Діагностична рентгенограма верхнього центрального різця. В. Водорозчинний рентгено-контрастний розчин введений в канал після початкового розширення. Цей розчин проникає в латеральні канали З У процесі формування каналу видно циркуляція розчину і проникнення в більш глибокі відділи D Ендограмма дозволяє побачити анатомічну карту, що підтверджує форму і визначає залишкову товщину стінок каналу.

У стоматології для визначення анатомічної будови системи кореневих каналів і залишкової товщини стінок каналів використовується рентгеноконтрастний розчин, з його допомогою можна визначити також форму каналу після обробки (мал. 8-15). Цікаво, що такий розчин можна застосовувати in vivo, так як він легко вимивається розчином гіпохлориту натрію. Рентгенограми, зроблені послідовно в процесі формування каналу, наочно демонструють як рентгеноконтрастний розчин, у міру розчинення органічних сполук гіпохлоритом натрію, поступово заповнює всі відділи системи кореневого каналу (мал. 8-16). Рентгенограма з рентгеноконтрастним розчином, або ендограмма, є наочним доказом активної циркуляції розчину по всіх частинах системи кореневого каналу.

Мал. 8-16 А. Поразка ендодонтичної природи з латеральної сторони нижні другі премоляри. В. Знімок без коффердама: після створення доступу і попереднього розширення рентгеноконтрастний розчин проникає частково в два латеральних канали. С. Інший робочий знімок без коффердама демонструє, що хоча формування ще не завершено, водний розчин проникає повністю через всю систему кореневого каналу. D. Знімок через 10 років показує, що відновлення обумовлено тривимірним очищенням, формуванням та обтурацією.

Мал. 8-17 А. Гістологічний зріз верхнього премоляра підтверджує, що файли формують основний канал, а латеральні канали очищає гіпохлорит натрію. В. Гістологічний зріз через мезиально-щоковий канал показує, що сформований канал дозволяє гіпохлориту натрію проникнути і очистити навіть найтонші відгалуження каналу (знімок люб'язно надано Dr. Gery Grey).

Мал. 8-18 А. Діагностичний знімок депугьпірованого верхнього латерального різця, який підтверджує, що поразка ендодонтичної природи відбувається у районі порталів повідомлення з періодонтом. В. Після очищення та формування зуби видалені по ортопедичним показаннями; СЕМ фотографія (160х) показує на очищеній стінці два додаткових каналу, вільних від органічних тканин. С. СЕМ зображення, великий план, (470х) додаткового каналу А показує відкриті дентинні канальці на стінках, що доводять відсутність органічних тканин. D. СЕМ в області поздовжнього зрізу через додатковий канал А показує відсутність органічних тканин як на внутрішньому, так і на зовнішньому кінцях каналу. (Матеріали люб'язно надані доктором Jeffery A Daughenbaugh).

Хоча ендограмми і рентгенівські знімки після пломбування каналів можуть служити доказом повноцінного очищення та дезінфекції в трьох площинах, все ж залишаються деякі сумніви щодо стерильності на гістологічному рівні. Достаток наукових публікацій, представлених у стоматологічних журналах, дозволяє зробити висновок, що повноцінне очищення та пломбування можливо. У 1941 році доктор Louis Grossman продемонстрував розчинення тканин пульпи в 5,25% розчині гіпохлориту натрію протягом 20-30 хвилин. Потім в 1971 році доктор Gery Grey секційним аналізом довів, що 5,25% розчин гіпохлориту натрію розчиняє органічні тканини і очищає як великі, так і дрібні відгалуження кореневого каналу (мал. 8-17).

Пізніше, доктор Jeff Daughenbaugh виконав обробку каналів in vivo в зубах, які надалі були видалені з ортопедичними показаннями (мал. 8-18, А). Він продемонстрував, що 5,25% розчин гіпохлориту натрію здатний проникати, розчиняти і вимивати органічні тканини і дентинну тирсу з недоступних для інструментальної обробки відділів системи кореневих каналів. Один із зразків його дослідження показує два латеральних каналів, близько розташованих один до одного (8-18, D). При уважному розгляді входу в латеральний канал, розташованого ближче до коронки зуба, виявляються відкриті дентинні трубочки, розплоджені по периферії і стінок каналу (мал.8-18, С). 

Мал. 8-19 А. СЕМ фотографія (750Х) демонструє два канали, очищені гіпохлоритом натрію і вільні від органічних залишків. В. СЕМ фотографія (2000х) демонструє канал, препарований з підігрітим сильнодіючим розчином гіпохлориту натрію, який повністю очищений, включаючи дентинні трубочки, від органічних тканин. (В люб'язно надано Dr. Elio Berutti).

Довільний поздовжній зріз цього латерального каналу демонструє відсутність органічних тканин і дентинній тирсі (мал. 8-18, D). Дослідники достовірно довели, що сформований канал може бути повноцінно очищений за допомогою 5,25% розчину гіпохлориту натрію і 17% розчину ЕДТА . Доктор ЄПО Berutti і його послідовники в 1990-х роках продемонстрували, що розчин гіпохлориту натрію при певній температурі, концентрації і часу експозиції здатний глибоко проникати в дентинні трубочки (мал. 8-19).