Відновлення шкірного покриву методом мікроаутодермопластікі

Технологія відновлення шкірного покриву методом мікро-аутодермопластики (МАП) є одним з найбільш перспективних методів відновлення шкірного покриву (рис. 6.11). Як випливає з рис 6.9, при подрібненні шматка шкіри розміром 10 х 10 см можна отримати 10 000 дрібних шматочків (розміром 1x1 мм), що мають сумарну довжину крайової епітелізації 40000 мм. При нанесенні мікротрансплантатов (МТ) на ранові поверхні на відстані 10 мм один від одного для відновлення шкірного покриву на площі 100 см2 буде потрібно 100 дрібних шматочків шкіри. За допомогою отриманих мікротрансплантатов можна відновити шкірний покрив на площі 10 000 см2. За допомогою більш рідкісного розміщення МТ можна ще збільшити ефективність пластики. Саме на значному збільшенні сумарної довжини крайової епітелізації при подрібненні шкіри на шматочки і заснований один з найбільш перспективних методів відновлення шкірного покриву - мікроаутодермопластіка [Zhang ML et al., 1986, Shvets V. et al., 1991; Manios et al., 1992; Швець В. та співавт. 1990,1992].

Способи напівгенієм мікротрансплантатов. У Китаї лікарі отримують МТ, головним чином, вручну. І тому розщеплену шкіру накладають на папір і розрізають на смужки шириною по 1 мм, які згодом нарізають на дрібні шматочки (МТ). Зазначена технологія недосконала, надзвичайно трудомістка і не дозволяє

одержувати в достатній кількості МТ хорошої якості. Мікротрансплантати можна отримувати за допомогою перфораторів шкірних трансплантатів, зокрема, виробництва фірми Collins (Франція) і йому подібних (рис. 6.12). Розщеплену шкіру розрізали на шматочки розміром 3 х 3 см і потім пропускають між валиками перфоратора по взаємно перпендикулярним напрямам (Патент на винахід № 2003295 від 1991 р.). Застосування зазначеної технології дозволяє істотно полегшити процедуру отримання МТ і скоротити тривалість операції.

Перенесення мікротрансплантатов на ранові поверхні. Іншим важливим етапом лікування є перенесення МТ на ранові поверхні. Zhang Ming-liang і співавт. (1986а, 1986b) поміщали мікротрансплантати аутокожі в ванночки з фізіологічним розчином. Шматочки шкіри незмінно спливали вгору епідермальної стороною. Далі розчин з ванночки зливали, на МТ накладали зверху клапоть стерильною шовкової тканини. Мікротрансплантати прилипали до шовку і потім переносилися на ранові поверхні.

Існують й інші варіанти перенесення клітин на рани (ложечкою, шпателем, пінцетом). Н. Aoyama і співавт. (1990) приклеювали МТ до ранової поверхні за допомогою фібрину. Можливий і інший варіант - перенесення МТ на рани здійснювали за допомогою шпателя і пінцета.

Як випливає з рис. 6.11, при здійсненні операції МТ АУТОКІСТКОЮ-жи наносять на ранові поверхні і зверху прикривають аллоген-ной (ксеногенної) шкірою або ранового покриттями. Алогенна (ксеногенні) шкіра приживаються, під ними за рахунок відцентрового розростання епітелію МТ відбувається поступове заміщення аллоген-них клітинних елементів аутологічних (рис. 6.13).

На етапі освоєння зазначеного методу вважали, що для відновлення шкірного покриву необхідно домагатися правильного положення МТ на поверхні рани. Згодом було встановлено, що епітелізація відбувається навіть при знаходженні мікро-трансплантатів в положенні на боці і головою вниз [Zhang M. et al., 1986]. Напрями проліферації епітелію з МТ при різній їх орієнтації показані на рис. {0}6.14.{/0}

Розміщення мікротрансплантатов на поверхні ран. Іншим важливим питанням при виконанні МАП є те, на якій відстані слід розміщувати МТ один від одного. У роботі В. Н. Швець та співавт. (1991) було показано, що при більш частому нанесенні МТ на рану відновлення шкірного покриву відбувається швидше. З іншого боку, чим більш рідко розташовані МТ на рані, тим більшого коефіцієнта пластики можна досягти.

Льюї-Ліанг Ding, Хун-Мао Хан (1989) вважають, що при виконанні МАП досяжний коефіцієнт пластики (КП) 1:10,5. М. Zhang і співавт. (1986) показали в дослідах на кроликах, що коефіцієнт пластики може досягти 1:15. S. Blair і співавт. (1987) при лікуванні ран свині коефіцієнт пластичного закриття ран склав 1:30.

Вибір ранового покриття. Lui-Lian Ding і співавт. (1989) вказували, що при здійсненні МАП як ранового покриття можна використовувати і інші види тканин (алогенна і ксеногенні амніотична оболонка). Н. В. Лосєв та ін (1988) в експериментальних дослідженнях досягли відновлення шкірного покриву при розміщення аутологічних МТ з коефіцієнтом пластики 1:25. В. Н. Швець і 3. Є. Внукова (19906) встановили, що за допомогою МАП можна досягти коефіцієнта пластичного закриття ран у щурів 1:40. S. Miller та співавт. (1994) в дослідах на щурах і свинях намагалися відновлювати шкірний покрив за допомогою МАП з коефіцієнтом пластики - 1:10,1:25,1: 50 і 1:100. При цьому встановили, що метод має свої обмеження. Зокрема, при розподілі МТ з коефіцієнтом пластики 1:50 жоден щур не вижила. При виконанні операцій на свинях автори не відзначили видимих ??відмінностей в групах тварин з коефіцієнтом пластики 1:25 і 1:50. В обох видів тварин відновлення шкірного покриву при

менших КП закономірно відбувалося швидше, що було особливо помітно в ранні терміни після пластики.

Ефективність відновлення шкірного покриву методом МАП досить висока, проте справжній вид шкірної пластики є відносно новим і недостатньо вивченим. Підвищувати ефективність МАП можливо двома способами. По-перше, за рахунок зменшення розмірів МТ і відповідно збільшення їх кількості. Отримувати більш дрібні мікротрансплантати (менше 1x1 мм) технічно складно, хоча і можливо. Інший шлях передбачає збільшення відстані між МТ, що наносяться на ранові поверхні. Для того, щоб епітелізація ранових поверхонь при рідкісному нанесенні дрібних МТ відбувалася успішно, необхідно використовувати поверх МТ ранові покриття, що сприяє проліферації епітелію.

Проліферація клітин крайової зони МТ відбувається протягом досить тривалого часу. Тому необхідно, щоб ранові покриття перебувало на рані протягом порівнянного проміжку часу і при цьому стимулювало процес епітелізації. Для закриття МТ крім алогенної і ксеногенної шкіри можуть використовуватися й інші види покриттів, зокрема, плівкові (Фолі-дерми, Біобран).

При виконанні МАП використовувати препарати ліофілізована-ної дерми як ранового покриття недоцільно. Мікротрансплантати найкраще розміщувати на ранах з КП 1:10-1:15. Мабуть, у разі застосування аллогенной шкіри, взятої від живого донора, або іншого раневого покриття, що володіє здатністю стимулювати проліферацію клітин, можна буде досягти і більшого коефіцієнта пластики.

Провідну роль у стимуляції проліферативної активності клітин крайової зони має ранові покриття, в якості якого можуть використовуватися різні види тканин. Крім цього необхідно, щоб покриття протягом досить тривалого часу перебувало на рані, не викликало сильної реакції відторгнення, мало близькі до шкіри фізичні характеристики (особливо за параметрами паро-та вологопроникності). Слід пам'ятати, що проліферативні можливості клітин (з крайової зони МТ) не безмежні. Саме тому необхідні певні стимули, які посилюють мітотичну і міграційну активність кератиноцитів. З цією метою Н. В. Лосєвим та співавт. (1988) була застосована гідрогелеві біодеградірующіе підкладка з напівпроникною захисною мембраною. До складу гелю вводили микродобавки біологічно активних речовин.

Основними перевагами цього методу перед іншими методами економною пластики є: зменшення потреби в аутокоже; відносна простота технології лікування; хороші косметичні результати.

Таким чином, сучасні методи комбінованої шкірної пластики дозволяють ефективно відновлювати шкірний покрив у тяжелообожженних. Наступним логічним кроком в прагненні збільшити коефіцієнт пластики з'явилися спроби подрібнити клапті шкіри до окремих клітин з наступним вирощуванням їх in vitro. Реалізація такого підходу стала можливою завдяки розвитку в другій половині XX століття клітинної біотехнології (див. гл. 7)