Випіт у порожнину перикарда

Етіологія

У нормі порожнина перикарда містить від 15 до 50 мл перикардіальної рідини - ультрафільтрат плазми, секретується клітинами мезотеліальних, що вистилають серозний шар. Проте більший рідини обсяг може накопичуватися за будь-яких формах гострого перикардиту.

Крім того, незапальний серозний випіт може бути результатом 1) підвищеної капілярної проникності (наприклад, при важкому гіпотиреозі), 2) підвищеного капілярного гідростатичного тиску (наприклад, при застійній серцевій недостатності), або 3) зниженого онкотичного тиску плазми (наприклад, при цирозі печінки або нефротичному синдромі). При обструкції лімфатичних проток, найчастіше - в результаті новоутворення або туберкульозі, у перикард може накопичуватися лімфа.

Патофізіологія

Оскільки перикард є відносно щільною структурою, взаємозв'язок між його зовнішнім об'ємом і тиском не є лінійним (мал. 14.2, крива А). Зверніть увагу, що початкова частина кривої згладжена, вказуючи на те, що при зазвичай невеликому обсязі перикарда незначне збільшення перикардіальної рідини веде до тільки невеликого підвищення тиску. Однак коли внутріщньоперикардіальний обсяг переходить критичний рівень (стрілка), нерозтяжного перикарда призводить до різкого збільшення тиску. У цій точці навіть невелике збільшення обсягу може призвести до різкого підвищення тиску на серце.

Чи залишиться випіт у перикард без клінічних проявів або через нього виникнуть симптоми компресії серця визначається: 1) обсягом рідини, 2) швидкістю накопичення рідини і 3) еластичністю перикарда.

Різке збільшення перикардиального об'єму, наприклад, при травмі грудної клітини з крововиливом у порожнину перикарда, призводить до значного підвищення перикардиального тиску (мал. 14.2, крута частина кривої А) і виникнення умов для вираженої компресії камер серця. Навіть невелика кількість рідини може викликати значне підвищення тиску, якщо перикард втрачає еластичність, наприклад, при пухлинному процесі або фіброзі. Навпаки, при повільному накопиченні випоту в порожнині перикарда (протягом тижнів і місяців), перикард розтягується поступово, при цьому крива об'єму-тиску зміщується вправо (мал. 14.2, крива Б). Завдяки такій адаптації, в порожнині перикарда можуть накопичуватися великі обсяги (наприклад, 1-2 літра) без значного підвищення внутрішньоперикардіального тиску.

Клінічна картина

Клінічні прояви випоту в порожнині перикарда надзвичайно варіабельні. Так, хворий із значним випотом може не мати симптомів, може скаржитися на тупу постійну біль у лівій половині грудної клітки або вчинити з ознаками тампонади серця. Більше того, випіт може викликати симптоми, обумовлені здавленням прилеглих структур - дисфагію (утруднене ковтання через стискання стравоходу), задишку (відчуття браку повітря внаслідок здавлення легенів), охриплість голосу (в результаті здавлення зворотного гортанного нерва) або гикавку (в результаті подразнення діафрагмального нерва).

При огляді (таблиця 14.3) велику кількість рідини в порожнині перикарда ізолює серце від грудної клітини і серцеві тони можуть бути приглушені. Шум тертя перикарда, який вислуховується в гострій фазі перикардиту, може зникнути, коли значний випіт поділяє запалені листки перикарда один від одного. Може відзначатися тупий перкуторний звук ліворуч над кутом лопатки, відомий як симптом Еварта, обумовлений ателектазами в результаті значного збільшення порожнини перикарда.

При невеликому випоті в порожнині перикарда рентгенограма грудної клітини може бути нормальною. Однак якщо накопичується більше ніж 250 мл рідини, то контури серця збільшуються, набуваючи кулясту, симетричну форму. При значному випоті на ЕКГ реєструється зниження амплітуди комплексів внаслідок ізолюючого ефекту навколишнього рідини. При наявності дуже великого випоту амплітуда комплексу QRS може змінюватися від скорочення до скорочення; це є результатом постійної зміни електричної осі серця, коли серце переміщається з одного боку в інший в межах значно збільшився за обсягом перикарда.

Найбільш цінним лабораторним тестом при оцінці випоту в порожнину перикарда є ехокардіографія (мал. 14.3), яка дозволяє виявити випіт, починаючи з 20 мл. Цей неінвазивний метод дозволяє розрахувати обсяг рідини, в порожнині перикарда, визначити, порушено чи наповнення шлуночка і, при необхідності, допомогти у правильному виборі точки пункції при перикардіоцентезі.

Якщо причина випоту відома, то терапія повинна бути спрямована на усунення основного захворювання (наприклад, інтенсивний гемодіаліз при уремічному випоті). Якщо причина не відома, то необхідність проведення перикардіоцентез (видалення рідини з порожнини перикарда) визначається клінічним станом хворого. Однак якщо результати кількох послідовних досліджень вказують на поступове збільшення обсягу перикарда або з'являються ознаки гемодінамічного значимого здавлення камер серця, то перикардіоцентез проводиться з лікувальною метою і для аналізу перикардіальної рідини.