Визначення глибини і площі опіків

ДІАГНОСТИКА ГЛИБИНИ УРАЖЕННЯ

При діагностиці глибини опіків враховують комплекс даних, одержуваних при розпиті і огляді потерпілого, а також при проведенні діагностичних проб.

У ході збору анамнезу встановлюють вид і тривалість дії пошкоджуючого агента. Враховуються фактори, що підсилюють або ослабляють інтенсивність теплового впливу. Зокрема, одяг може грати двояку роль. У перші моменти при дії полум'я або гарячої води вона захищає шкіру від дії високих температур. Згодом при загорянні або промоканні одягу гарячою рідиною вона сама перетворюється на чинник, що збільшують термічну травму. Необхідно враховувати фізико-хімічні властивості матеріалів, з яких зроблена одяг, і її стан. Зокрема, натуральна шкіра і шерсть володіють хорошими теплоізоляційними властивостями. За цим параметром синтетичні матеріали відрізняються в гіршу сторону. При загорянні вони оплавляються на поверхні тіла.

Залежно від віку та статі хворого, а також від локалізації опіку, одне і те ж (за інтенсивністю і тривалості) термічний вплив може викликати опіки різної глибини. Пов'язано це з тим, що у дітей і людей похилого віку товщина шкіри менше, ніж в осіб зрілого віку, а у жінок - менше, ніж у чоловіків. Слід також враховувати спосіб надання першої допомоги, тому що це впливає на перебіг ранового процесу.

Всі методи діагностики можна розділити на суб'єктивні і інструментальні.

При первинному огляді виявляються такі ознаки:

зміна кольору епідермісу і дерми;

вираженість і поширеність набряку;

характер бульбашок;

наявність ознак порушення кровообігу;

наявність тканинного некрозу і його стан (вологий, або сухий). Колір шкіри. Залежно від природи уражує чинника,

тривалості та інтенсивності теплового впливу колір

шкіри може бути різним. При опіках I і II ступеня (в ранні терміни після отримання травми) переважають рожевий або червоний відтінки кольору. У випадку більш глибоких опіків при не відшарувалася епідермісі шкіра може мати білий, жовтий, темно-бурий або навіть чорний колір. При дії полум'я ця послідовність колірної гами відображає ступінь теплового впливу на тканину наступним чином: чим темніший колір шкіри - тим більш інтенсивним було прогрівання тканини. В якійсь мірі колір шкіри (при наявності на її поверхні кіптяви) залежить також від природи гарячих предметів.

Колір оголеною дерми, В разі відшарування покришки бульбашок рожевий або червоний колір оголеною дерми свідчать про опіку II ступеня, а блідий або червоний - про поразку Ша ступеня. При більш глибокому ураженні (опіки ШБ ст.) Епідерміс нерідко спаяний з підлеглими тканинами і може бути вилучений за допомогою пінцета або скальпеля. При цьому колір дерми, як правило, білий або сірий.

Наявність бульбашок. Необхідно пам'ятати, що через короткий час після травми бульбашок на обпалених ділянках шкіри може не бути. При термічних поразках вони можуть з'явитися через кілька хвилин або через кілька годин після травми. При радіаційних ураженнях шкіри бульбашки також з'являються через багато часу. Для клінічної картини уражень, викликаних переважно хімічних агентів, не характерна наявність бульбашок або ж вони з'являються через великі проміжки часу. Бульбашки можуть бути інтраепідер-мінімальними і інтрадермального. Найчастіше наявність бульбашок, наповнених прозорою рідиною, пов'язують з ураженням II ступеня, однак вони можуть бути і при опіках Ша ступеня. Бульбашки при опіках Ша ступеня більш легко пошкоджуються і при первинному огляді часто видно відшарувалися епідерміс і оголена дерма.

Наявність струпа (шару омертвілої тканини) є характерною ознакою для глибоких опіків (ШБ і IV ст.). Разом з тим, струп може бути і на ділянках з ураженням Ша ступеня.

При визначенні глибини опіку в першу чергу необхідно виявити діагностичні ознаки, які можна розділити на наступні групи.

Ознаки, які свідчать про омертвінні шкіри. Частина цих ознак визначається візуально, інша - за допомогою виконання діагностичних проб. Залежно від природи вражаючого агента вони можуть мати особливості.

При первинному огляді часто виявляються бульбашки або відшарованої епідерміс. Наявність бульбашок, наповнених прозорим вмістом, свідчить про загибель епідермісу (опіки II ступеня). При більш глибокому ураженні, що зачіпає поверхневі шари дерми (опіки Ша ступеня), міхури також можуть бути.

У разі якщо травма отримана від дії високотемпературного агента (полум'я, розплавленого металу, напалму і т. д.), при первинному огляді може визначатися поверхневий струп.

При дії термічного фактора відбувається ущільнення шкіри, змінюються її фізичні властивості (електропровідність, теплопровідність і ін.) При опіках Ша ступеня, викликаних дією полум'я, - шкіра жовтого або бурого кольору пергаментним щільності, суха. Опікові рани, спричинені дією гарячої води, виглядають інакше.

При дії високотемпературних агентів формується щільний струп, який кілька западає в порівнянні з сусідніми ділянками шкіри. Така картина має місце при глибоких поразках.

Дуже цінним ознакою є видимі тромбірованних судини, що свідчить про глибоке ураження шкіри.

Ознаки порушення кровообігу. Про наявність порушень кровообігу свідчить ряд ознак: колір дерми (див. вище), а також наявність набряку в опіковій рані і навколо неї. Для діагностики порушень кровообігу в рані проводять т. н. капілярну пробу. Для цього до ураженої ділянки торкаються твердим предметом (кінчиком пінцета тощо) і помічають зміна кровонаповнення. При цьому відзначають наступні ознаки: поява (або відсутність) білого плями після натискання на шкіру (оголену дерму), а також швидкість його (утворився білої плями) заповнення кров'ю. У разі якщо при натисканні пінцетом на дерму біла пляма не утворюється - це є ознакою ураження судин дерми, і, частіше за все, свідчить про глибоку ураженні шкіри.

Стан больової чутливості оцінюють різними способами: нанесенням уклав голкою; висмикуванням волосків; торканням поверхні рани марлевими (ватними) кульками, змоченими бензином або спиртом. При дослідженні необхідно враховувати рівень свідомості хворого і можливість зниження рівня чутливості в результаті застосування знеболюючих препаратів.

Уколи голкою. Дослідження проводять у такій послідовності. Спочатку по черзі стосуються неуражених ділянок шкіри гострим і тупим кінцями ін'єкційної голки для того, щоб потерпілий усвідомив різницю у відчуттях. Після цього приступають до визначення больової чутливості обпалених ділянок. Спочатку наносять поверхневі уколи і відзначають, наскільки вірно потерпілий зазначає характер впливу. При опіках II ступеня має місце гіперестезія, і навіть дотик тупим кінцем голки може сприйматися як болюче. При ураженні Ша ступеня нерідко має місце гіпостезія і при поверхневих уколах не виникає почуття болю. У цьому випадку наносять більш глибокі уколи, які потерпілий вже відчуває. Чим глибше ураження шкіри - тим більш виражені порушення чутливості. Це пов'язано з тим, що рецептори в шкірі розташовуються на різній глибині. При глибоких опіках глибокі уколи на всю товщину шкіри безболісні.

Аплікація до поверхні рани марлевого кульки, змоченого дратівливими рідинами. Для цієї мети найчастіше використовують етиловий алкоголь і бензин. Істотно менш ефективні розчини кухонної солі та інших речовин.

Тест з висмикуванням волосків (епіляційна тест). Волоски висмикують за допомогою пінцета. При поверхневих опіках волосся міцно тримається в тканинах, висмикування його супроводжується болем. Є дані, що для епіляції волосся потрібно зусилля від 50 до 120 г. При глибокому ураженні в результаті деструкції дерми порушується зв'язок волоса з дермою (рис. 3.1), і волосся висмикується легко і безболісно.

Використання перерахованих вище методів у більшості випадків виявляється достатнім для того, щоб встановити глибину ураження шкіри.

Інструментальні методи дослідження. Відомі численні спроби використання різних фізичних феноменів, що дозволяють виявляти зміни в уражених тканинах.

Використання барвників. Свого часу вельми привабливою представлялася ідея використання барвників, нанесення яких на рани або введення в кровоносне русло дозволило б візуалізо-вати порушення в шкірі, викликані опіком. Нерідко такі барвники називали вітальними оскільки вони по-різному забарвлювали життєздатні і мертві тканини. Необхідно відзначити, що сама назва вітальні барвники невірне. Правильніше говорити про барвники з низькою гострої токсичністю. Відомі спроби введення наступних барвників: дісульфанового синього, синього Еванса, діміфена блакитного, конго червоного, блакитного бромфенола, patent blue та ін Відомий метод, коли для визначення глибини опіку на уражену шкіру наносили 0,2% кислого фуксину в полунасищенном 1% розчині пікринової кислоти. При цьому ділянки опіку I і II ступеня фарбуються в яскраво-рожевий колір, глибокі опіки мали яскраво-жовте забарвлення, при ураженні Ша ступеня мали місце проміжні варіанти забарвлення. Внутрішньовенно вводили також деякі флюоресцентні барвники: флюоресцеином, флюорескамін, окситетрациклін і ін Після цього шкіру опромінювали ультрафіолетом і відзначали наявність світіння. Цей метод дозволяє проводити диференційну діагностику глибоких і поверхневих уражень. Спроби використання цих барвників не дали очікуваних результатів, наявність побічних ефектів зводить нанівець досягнутий позитивний результат, тому немає підстав рекомендувати ці методи для клінічного застосування. В даний час методи, засновані на внутрішньовенному введенні барвників, представляють лише історичний інтерес.

Використання радіоактивних ізотопів. На схожому принципі (виявленні порушень кровообігу після внутрішньовенного введення ізотопів Р32і Хе133) заснований сцинтиграфічна метод діагностики. Через високої складності технології ці методи не знайшли застосування в практиці.

Імпедансометрія. Метод заснований на вимірюванні повного опору змінного струму на різних частотах і наступному визначенні коефіцієнта поляризації. При розвитку деструктивних процесів в тканинах (цитолізу, некрозу, дистрофії та атрофії) коефіцієнт поляризації має тенденцію до зниження, вираженість якого відбиває глибину ураження. Разом з тим, цей метод до сих пір не знайшов широкого застосування в практиці.

Термографії, проведена за допомогою тепловізора або контактним методом, дозволяє проводити диференційну діагностику глибоких і поверхневих опіків. Разом з тим за наявності вологого струпа термографическая картина спотворена, нерідко мають випадки гіпердіагностики.

Термометрія, полярографія, ультразвукове дослідження і визначення рН на поверхні і в глибині ран виявилися малоінформативними.

Інфрачервоне зондування - метод, заснований на реєстрації відбитого потоку світла інфрачервоного спектру, дозволяє проводити диференційну діагностику глибоких і поверхневих уражень.

Гістологігескіе і гістохімігескіе методи діагностики є допоміжними, велика тривалість підготовки проб для аналізу істотно знижує цінність методів.