Внутрішньошлуночкових блокади

Внутрішньошлуночкових блокади - уповільнення або припинення проведення по системі Гіса-Пуркіньє.

Внутрішньошлуночкових блокади підрозділяють по локалізації, ступеня і стійкості.

За локалізацією розрізняють:

- Блокаду лівої ніжки пучка Гіса;

- Блокаду передньої гілки лівої ніжки;

- Блокаду задньої гілки лівої ніжки;

- Блокаду правої ніжки пучка Гіса;

- Блокаду правої ніжки і передньої гілки лівої ніжки;

- Блокаду правої ніжки і задньої гілки лівої ніжки;

- Трехпучковую блокаду;

- Периферичну (осередкову) блокаду.

Блокади можуть бути проксимальні (в пучку Гіса) і дісталь-ні (на рівні ніжок або гілок лівої ніжки).

При тривалості комплексу QRS 0,10-0,11 з внутріжелу-дочковую блокаду умовно вважають неповною, а при тривалості 0,12 с і більше - повною.

Внутрішньошлуночкових блокади можуть бути постійними і непостійними (минущі, що перемежовуються, альтернирующие, латентні).

При внутрішньошлуночкових блокадах:

- Виникає асінхронізм деполяризації шлуночків;

- Хвиля збудження поширюється обхідним шляхом;

- Змінюється послідовність деполяризації шлуночків;

- Розвивається асінхронізм реполяризації шлуночків.

До основних електрокардіографічних ознаками порушення внутрішньошлуночкової провідності належать:

1) збільшення тривалості комплексу QRS понад 0,1 с;

2) деформація комплексу QRS;

3) зміна електричної осі серця (кута а);

4) дискордантно відношенню до комплексу QRS зміщення сегменту ST і зубця Т.

При блокаді правої ніжки пучка Гіса збудження шлуночків, як і в нормі, починається в лівій частині міжшлуночкової перегородки, потім поширюється на лівий шлуночок і, з запізненням, на правий з відповідним асінхроніз-мом реполяризації. Тому до основних електрокардіографічних ознаках блокади правої ніжки пучка Гіса відносяться: 1) збільшення тривалості комплексу QRS;

2) збільшення тривалості і деформація кінцевої частини комплексу QRS з появою пізнього зубця R'a-^ v, при R '> г і зазубленого зубця Ss л L Vj vr. 10.

3) відхилення електричної осі серця (кута а) вправо;

4) дискордантні стосовно QRS зміни реполяріза-ції - депресія сегмента ST, негативний асиметричний ний зубець Т у відведеннях V, - V2, III, aVF (рис. 3.8.

При блокаді лівої ніжки пучка Гіса збудження шлуночків починається в правій частині міжшлуночкової перегородки, потім поширюється на правий шлуночок і, з запізненням, на лівий, з відповідним асінхронізм реполяризації. Тому до основних електрокардіографічних ознаках блокади лівої ніжки пучка Гіса відносяться:

1) збільшення тривалості комплексу QRS;

2) деформація початкової частини комплексу QRS зі зникнення ем зубця q, високим і розщепленим зубцем R у відведеннях I, aVL, V5-V6, комплексом типу rS або QSv ^ huvf;

3) відхилення електричної осі серця (кута а) ліворуч;

4) дискордантні стосовно QRS зміни реполяризації - депресія сегмента ST і негативний зубець Т асиметричний у відведеннях I, aVL, V5-Ve (рис. 3.9).

Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса розпізнається по розширенню комплексу QRS до 0,10-0,11 с і зникнення зуб ца q у відведеннях I, aVL, V5-Ve, часто з зазубренностью на висхідному коліні зубця R.

При блокаді передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса змінюється послідовність збудження лівого шлуночка. Порушення шлуночків починається з міжшлуночкової перегородки, потім по правій ніжці пучка Гіса поширюється на правий шлуночок, а по задньої гілки лівої ніжки на задні нижні відділи лівого шлуночка. Далі - з запізненням поширюється по лівому шлуночку вліво і вгору. Тому до основних електрокардіографічних ознаках блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса відносяться:

1) відхилення електричної осі серця вліво (кут а <-30 °) з формуванням максимального по амплітуді зубця Rdvb у відведенні II зубець R по амплітуді менше зубця S;

2) збільшення амплітуди зубців SVs-vfi;

3) поглиблення зубців qi, avL> іноді зникнення зубців qVs ~ veJ поява зубців q ^-v,;

4) збільшення тривалості комплексу QRS до 0,10 - ОД 1с (рис. 3.10).

При блокаді задньої гілки лівої ніжки пучка Тиса змінюється послідовність збудження лівого шлуночка. Порушення шлуночків починається з деполяризації міжшлуночкової перегородки, правого і, по передньої гілки лівої ніжки Гіса, лівого шлуночків, а потім із запізненням поширюється вправо і вниз. Тому до основних електрокардіографічних ознаках блокади задньої гілки лівої ніжки відносяться: 1) відхилення електричної осі серця вправо (кут а> +120 °),

з максимальним за амплітудою зубцем Rnh у відведенні aVR

зубець R> Q (S);

2) відхилення електричної осі серця вправо більш ніж на 40 ° від початкового положення при динамічному спостереженні;

3) збільшення тривалості комплексу QRS до 0,10 - 0,11 с.

При двосторонніх блокадах спостерігаються ознаки уповільнення провідності по правій ніжці пучка Гіса і передньої або задньої гілки лівої ніжки.

Неповну трехпучковую блокаду діагностують за поєднанням ознак двосторонньої або повної блокади лівої ніжки з уповільненням АВ-проведення; повну - по АВ-дисоціації з ідіовентрікулярний ритмом частотою 35 і менше за 1 хв і широкими деформованими комплексами QRS.

Периферичні (вогнищеві) блокади проявляються деформацією комплексів QRS щонайменше в двох відведеннях ЕКГ.