Головна/Лікування хвороб/Опіки


За своєю суттю загоєння ран є результатом каскаду взаємодій між клітинами, цитокінами і компонентами позаклітинного матриксу [Gailit I., Clark R., 1994]. Епітелізація дермальних ран, відбувається за рахунок проліферації клітин зі збережених придатків шкіри. Розподіл і міграція клітин можуть посилюватися при дії ряду біологічно-активних сполук. До них відносяться: ростові фактори, цитокіни, білки позаклітинного матриксу. Всі ці речовини в рану можуть потрапляти різним чином: доставлятися кров'ю або секретироваться in situ клітинами - медіаторами запалення (клітинами імунної системи, фібробластами, ендоте-ліальнимі клітинами або ж самими кератиноцитами). Відомо, що місцева аплікація ряду біологічно-активних речовин може прискорювати епітелізацію ран [Brown G. et al., 1989; Laato M. et al. 1986]. Цей ефект (прискорення епітелізації) досягається також при трансплантації на рани живих алогенних клітин. Кератиноцити після приживлення починають секретувати цитокіни і елементи позаклітинного матриксу. Виділення кератиноцитами цитокінів підтверджено дослідженнями ряду авторів [Ristow H. et al., 1987; Danner M. et al, 1987; Vamada H. et al., 1988; Hashimoto K. et al, 1983 та ін]. Кератиноцити здатні виділяти фактор росту фібробластів [LangdonR. et al., 1988; Coffey R. et al., 1987], трансформують фактори росту [Langdon R. et al., 1988; Gottlieb A. et al., 1988]. Вони також продукують фібронектину, Ламінін, тромбопластин, білки позаклітинного матриксу та інші речовини. Компоненти позаклітинного матриксу прискорюють прикріплення і міграцію кератиноцитів [Kubo M. et al., 1984; OKeefe E. et. al., 1984,1985; Roberts G., Jenner L., 1983; WiknerN., Clark R., 1986]. F. Bhora і співавт. (1995) вивчали в органної культурі міграцію клітин при додаванні TGF, IGF-1, EGF і зробили висновок, що всі ці речовини здатні стимулювати епі-телізацію ран. G. Brown та співавт. (1989) розчин епідермального фактора росту (EGF) накладали на рани, що утворилися після зрізання розщеплених шматками одягу, і отримали суттєве скорочення термінів епітелізації. Сумарний ефект дії виділяються кератиноцитами речовин виражається в прискореному загоєнні ран за рахунок посилення міграції кератиноцитів з крайової зони і епіболіческого зростання з решти придатків шкіри. Кератиноцит-ти також виділяють фактор росту ендотеліальних клітин судин (VEGF), що стимулює розвиток судин [Ballaun С. et al., 1995]. Про позитивний вплив алогенних кератиноцитів на загоєння ран свідчить досить великий клінічний досвід, накопичений дослідниками з різних країн. Досить часто багатошарові пласти алогенних кератиноцитів застосовують для лікування ран донорських, що утворилися після зрізання розщеплених шкірних клаптів. Такі рани є ідеальним об'єктом для дослідження, тому що глибина зрізання шкіри, як правило, однакова по всій поверхні рани і свідомо відома. Відновлення шкірного покриву відбувалося вже через тиждень після трансплантації клітин на донорські рани [Thivolet J. et al., 1987; Kumagai N. et al., 1988]. Zhao Vang-bing і співавт. (1992) пересаджували пласти, вирощені з шкіри крайньої плоті, на донорські ділянки 32 потерпілих. Практично у всіх випадках (виключено 2 невдачі) було зареєстровано приживлення пластів в терміни від 6 до 11 діб. Аналогічні результати отримали й інші автори [Fanne M. et al., 1987; Hammond E. et al., 1987, Tinois E. et al, 1989]. Разом з тим питання про тривалість приживлення алогенних клітин досі є незрозумілим. Так, J. Aubock і співавт. (1988) відторгнення пластів оцінювали за клінічними та імуногістохімічним ознаками і встановили, що відторгнення відбувається в терміни від 10 до 22 діб. Maudir і співавт. (1987) виявили алогенних клітини на ранах у реципієнта через 28 діб. після трансплантації. В якості маркерів використовували антигени крові. Zhao Vang-bing і співавт. (1992) вважають, що прижилися алогенних клітини в донорських ранах співіснують разом з аутологічної, які проліферують з глибоких придатків шкіри. Результати дослідження реакції полімеризації ДНК свідчили про ще більш тривалому присутності алогенних клітин у рані після трансплантації (до 92 сут.). Van der Merwe і співавт. (1990) вивчали шкіру двох пацієнтів, у яких в результаті перенесення на рани алогенних клітинних культур був відновлений шкірний покрив. Ідентифікацію клітин проводили за методом відбитків ДНК (Finger-printing DNA). В результаті проведеного дослідження було встановлено, що через 3 тижні після трансплантації алогенних кератиноцити були заміщені клітинами реципієнта. Думки, що алогенних епітелій з часом замінюється аутологічних, що формується за рахунок крайової епітелізації і проліферації епідермальних клітинних елементів, глибоко занурених в дерму, дотримуються V. Gielen і співавт. (1987). Істотно менше робіт присвячено лікуванню ран після дермоабразіі, за своєю суттю є аналогами опіків Ша ступеня. На думку N. Ки-magai і співавт. (1988), приживлення клітинних пластів алогенних кератиноцитів на такі рани відбувається без ускладнень, рубці не утворюються, косметичні результати хороші.

На думку авторів з Мюнхена, алогенних КЦ можна з успіхом застосовувати при лікуванні опіків Ша ступеня обличчя і кистей. Досягаються при цьому функціональні та косметичні результати цілком задовільні [Henckel von Donnersmarck G. et al "1995; Hof-terE. et al., 1995]. Ряд дослідників з успіхом застосовували такого роду клітинні культури для лікування трофічних виразок і тривало не загоюються ран [Leigh I. et al, 1987; Madden M. et al., 1986; Phillips T. et al., 1989]. Відомі спроби використання культивованих in vitro кератиноцитів для лікування хронічної оторреі після операції тимпанопластики [Somers Th. et al., 1995]. Описано успішне застосування алогенного вирощеного епідермісу для лікування рецессивного буллезного епідермоліз і після видалення татуювань [BeeleH. etal., 1995].

Пояснити механізм ранозагоювальний ефекту клітинних пластів на довгостроково існуючі полнослойних дефекти шкіри з вираженими рубцеві зміни в краях і дні виразки набагато складніше. Це питання на даний момент ще не отримав остаточного і вичерпного пояснення. S. Reganer, С. Compton (1990) проводили порівняльну оцінку ефективності застосування ряду лікувальних факторів у тест-системі in vitro. Як ранового ложа використовували дермальні експлантати різної товщини, взяті з паравертебральной області 5-місячних поросят. Автори встановили, що швидкість загоєння ран, на які трансплантували ксеногенні клітини шкіри, була приблизно в три рази вище, ніж у контролі.

Таким чином, здатність трансплантіруемих на рани алогенних кератиноцитів стимулювати загоєння ран в даний час не викликає сумніву. Щодо можливості застосування чужорідних епідермоцітов для відновлення шкірного покриву при глибоких опіках думки вчених розділилися. Більшість дослідників схиляється до думки, що первинне приживлення (take) клітин супроводжується подальшим їх відторгненням. Виживання (survival) чужорідних кератиноцитів не відбувається. Алогенних клітини знаходяться на ранах більше часу, ніж розщеплені клапті алогенної шкіри, але все одно відторгаються. Зазначені закономірності були показані в дослідах на свинях [Eisinger M., 1985], і при трансплантації алогенних МПК на рани людини [Aubock J., 1988]. Однак є вказівки і на можливість постійного приживлення алогенних клітин. Такого роду дані були отримані в дослідах на мишах [Hammond E. et al., 1987] і при трансплантації алогенних МПК на рани людини [Faure M. et al, 1987]. Слід зазначити, що придатки шкіри (волосяні фолікули, потові і сальні залози) іноді розташовуються на значній глибині - в шарі підшкірно-жирової клітковини. При опіках шкіри сусідні ділянки прогріваються на неоднакову глибину. Відповідно розрізняється і глибина ураження тканин. Часто ушкодження мають мозаїчний характер, коли дільниці менш і більш глибокого ураження чергуються між собой. Іноді в рані залишається зовсім небагато придатків шкіри, з яких через епіболіческого зростання може відбутися відновлення епідермісу. У деяких випадках розвинулася грануляційна тканина, певною мірою, маскує збереглися придатки шкіри. У цьому випадку лікар, що займається лікуванням потерпілого, робить помилковий висновок про наявність глибокого опіку III6 ступеня. Трансплантація на ранові поверхні культивованих in vitro кератиноцитів за рахунок первинного приживлення клітин дозволяє тимчасово відновити епідерміс. Виділення біологіческіактівних речовин прижилися кератиноцит-тами призводить до посиленого розростання залишилися в живих епідермальних елементів шкіри, в результаті чого алогенних КЦ замінюються клітинами з придатків шкіри організму-реципієнта [GielenV.etal., 1987].

Іншим позитивним моментом є те, що вирощені in vitro кератиноцити мають сильно зниженою антигенів [Morhen V. et al, 1982]. Це пов'язано з тим, що при тривалому культивуванні епідермоцітов in vitro губляться клітини Лангерганса, що є носіями антигенів комплексу HLA. Проте використання алогенних клітинних трансплантатів, вільних від клітин Лангерганса, не виключає їх відторгнення, що, мабуть, пов'язано з наявністю так званих мінорних антигенів гістосов-местімості, що не відносяться до групи МНС [Loveland В., Simpson E., 1986] і , зокрема, до антигенів кератиноцитів [Steinmuller D., Tyler J., 1983].

Вплив пересаджених алогенних кератиноцитів на загоєння ран

Вплив пересаджених алогенних кератиноцитів на загоєння ран

Leigh і співавт. (1988) наводять дані М. Stanley про успішну пересадки кератиноцитів, отриманих від самки миші BALB / C на глибокі шкірні рани мишей - самців СВА, при цьому зазначено тривале (більше 70 сут.) Існування неоепідерміса. Одночасно пересаджені полнослойних шкірні клапті (у групі порівняння) відторгалися протягом 14 діб. Більш тривалий приживлення алогенних клітин було обумовлено відсутністю в культурі кератиноцитів клітин Лангерганса, які є носіями антиген-нов. Однак є й інші думки. Так, М. Eisinger і співавт. (1985) повідомляли про те, що алогенних кератиноцити свині, вільні від КЛ, спочатку вели себе як аутологічних клітини, але протягом двох тижнів відторгалися. N. Carver і співавт. (1991) проводили порівняльну оцінку приживлення аутологічних і алогенних багатошарових клітинних пластів кератиноцитів і розщепленої шкіри у свиней. Алогенних МПК переносили на рани на спині у свиней, приживлення сталося, але під трансплантатами розвивалася сильна інфільтрація лімфоцитів, і приблизно через 14 днів стався їх лізис з утворенням виразок. Шматки алогенної шкіри відторгалися ще раніше (на 8-а доба). Відторгнення алогенних пластів можна пояснити тим, що в культурі все-таки залишалися клітини Лангерганса. Крім того, для активації цитотоксичних Т-лімфоцит-тов не обов'язково присутність клітин Лангерганса [Sherwood et al., 1986].

Вплив пересаджених алогенних кератиноцитів на загоєння ран

Аналогічним чином відрізняються і результати, отримані різними авторами при використанні алогенних клітин у клінічній практиці. Лью-Ліан Дінг і співавт. (1989) вважають, що якщо трансплантацію алогенних клітин виконати в ранні терміни на посічену рану, то відбувається тривалий приживлення культури. Автори наводять спостереження, коли відторгнення не відбувалося протягом 16 місяців. J. Bolivar-Flores і співавт. (1990) при лікуванні опіків Ша ступеня у дітей зазначили, що прижилися алогенних МПК стимулювали розростання епітелію з решти придатків шкіри. Aubock і співавт. (1988) встановили, що культура алогенних кера-тіноцітов, вільна від клітин Лангерганса, приживається, але не назавжди. Навіть при підборі реципієнта і донора за групами крові та відсутності реакції між лейкоцитами в мікст-культурі (MELR) після нетривалого приживлення все-таки настає відторгнення клітинного шару, що відбувається через відмінності за системою HLA. J. Aubock і співавт. (1988) простежили долю прижилися клітинних пластів у 11 реципієнтів, яким пересаджували вирощені кератиноцити на опікові рани, донорські ділянки і дефекти шкіри, що утворилися після видалення пухлин. Ними було встановлено, що первинне приживлення (take) алогенних клітин, незбіжних із організмом реципієнта за антигенами МНС і групі крові, відбувається не гірше, ніж аутологічних клітин, але потім через 10-20 днів вони відторгалися. Проте загибель клітин відбувалася на 4-5 днів пізніше, ніж клаптів чужорідної шкіри.

Незважаючи на тимчасовий характер приживлення алогенних клітин, застосування такого роду культур при ураженнях шкіри на рівні дерми є перспективним напрямком у комбустіології [Madden M. et al., 1986]. Протягом останніх 5 років алогенних кератиноцити для лікування опікових ран використовують надзвичайно широко. Зокрема, в опікових клініках Мюнхена і Брюсселя виконані трансплантації 48 і 69 потерпілим з опіками відповідно [Henckel-Donnersmarc G. et al., 1994, 1995; Duingslauer L. et al., 1994]. Багатошарові пласти алогенних кератиноцитів можна вирощувати заздалегідь у необмежених обсягах, консервувати і застосовувати в разі необхідності [Price S. et al., 1995]. Все це створює передумови для створення банків клітинних культур. Зокрема, такий банк створений в Мюнхені [Henckel von Donnersmark G., 1995]. Консервація пластів кератиноцитів не знижує суттєво їх лікувальні властивості. Відома робота авторів з Японії, які здійснили 50 трансплантацій кріоконсервованих пластів алогенних кератиноцитів на опікові рани, трофічні виразки і рани, що утворилися після видалення татуювання [Hiroko Tamabe et al., 1994]. L. Duingslauer і співавт. (1994) на дермальні рани 15 пацієнтів пересадили ліофілізовані алогенних пласти кера-тіноцітов і досягли прискорення епітелізації. На цій підставі ними був зроблений висновок, що позитивний ефект від застосування ліофілізованих клітин не поступається такому свіжої аллоген-ної культури. Однак при лікуванні потерпілих пересадкою алло-генних клітин слід враховувати, що через кератиноцити можуть передаватися трансмісивні захворювання, зокрема СНІД [Loren-ziniM.etal., 1994].

Таким чином, при трансплантації алогенних кератиноцитів досягаються наступні позитивні ефекти:

Чужорідні клітини стимулюють проліферацію залишилися в рані епідермальних елементів і крайову епітелізацію.

Прижилися алогенних пласти формують стратифікований епідерміс і запобігають втрати через ранові поверхні білка, води та електролітів, знижують вірогідність мікробної інвазії.

Заміщення алогенних клітин аутологічних може відбуватися поступово без видимого відторгнення (лізису) епідермального пласта. У зв'язку з цим можливо виділити наступні показання для застосування даного виду клітинних культур.

Показання для пересадки алогенних пластів кератиноцитів:

Абсолютні:

великі (аж до субтотальних) опіки Ша ступеня;

наявність ран з мозаїчним характером ураження (чергування ділянок Ilia і ШБ ступеня);

наявність ознак опікового виснаження у обпаленої. Відносні:

наявність тривало не загоюються ран;

донорські ділянки, після зрізання розщеплених шматками одягу у тяжелообожженних;

трофічні виразки.

Трансплантувати клітинні культури не має сенсу, якщо рани погано підготовлені до пластики.

На підставі отриманих даних можна зробити висновок, що трансплантація пластів алогенних кератиноцитів є цінним методом лікування великих опіків.