Головна/Лікування хвороб/Опіки


ПОСТРАЖДАЛИХ з обширними опіками шкіри.

ВЗАЄМОЗВ'ЯЗОК РІЗНИХ ЛІКУВАЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Досвід успішного лікування постраждалих з великими (і навіть субтотальним опіками) вже є за кордоном й практично у всіх провідних вітчизняних опікових стаціонарах [Пахомов С. П., 1971, ФістальЕ. Я., 1984, Філімонов А. А., 1990 і ін]. Відомі ще більш численні випадки одужання таких пацієнтів в опікових центрах за кордоном [Yue Chang Heng et al., 1989; Xiao Guang-Xia і Li Ao, 1989; Patton M. et al., 1990; Eldad A. et al, 1993, OsmanO. R, 1994 і ін].

Всі випадки лікування постраждалих з глибокими опіками на площі понад 50% поверхні тіла заслуговують пильного вивчення і аналізу. У кожному конкретному випадку лікування проводилося по-різному, хоча загальні риси все-таки є.

Це - активна хірургічна тактика, заснована на виконанні ранніх етапних некректомія і різних варіантів шкірної пластики. Свого часу Н. І. Атясов (1971) сформулював поняття активна хірургігеская тактика при леген тяжелообожженних. Основні положення, на яких базується ця система, не втратили свого значення до теперішнього часу. Особливо важливими з них є наступні:

можливо більш ранній початок оперативного лікування; максимальне скорочення інтервалів між операціями;

завершення оперативного лікування за рахунок мінімальної кількості повторних операцій;

забезпечення самостійного неускладненого загоєння ран донорських;

раціональне використання алогенної шкіри.

Видалення відмерлих тканин є першочерговим завданням при лікуванні тяжелообожженних. Цього можна досягти різними способами: оперативним і консервативним шляхом. Перший з них передбачає тангенціальне або радикальне висічення змертвілих тканин. При консервативному веденні ран струп відторгається спонтанно, або в результаті проведеної некролітіческое терапії [ар-їв Т. Я., 1966; Сологуб В. К. та співавт., 1983,1986]. Такий підхід має переваги і недоліки. З одного боку, при цьому відбувається безкровне відторгнення струпа, з іншого - затягуються терміни очищення ран від омертвілих тканин, а відторгнення опікового струпа супроводжується розвитком запалення в ранах, через резорбції продуктів розпаду мікроорганізмів і тканин наростає вираженість інтоксикаційного синдрому. З цієї точки зору краще виконувати ранні некректомія, що дозволяє знизити ймовірність розвитку інфекційних ускладнень і швидше підготувати рани до пластичного закриття. Однак при підготовці до некректомія і в процесі її виконання хірурги стикаються з низкою проблем. Перш за все це проблема діагностики глибини ураження, від точності визначення якої багато в чому залежить і тактика початого лікування, зокрема, метод видалення омертвілих тканин в межах життєздатних тканин або тангенціальна не-кректомія. На етапі планування операції на підставі оцінки загального стану потерпілого необхідно також визначити терміни і масштаби висічення опікового струпа.

На думку Н. І. Атясова (1971), чим важче хворий, тим активніше, за життєвими показаннями, повинна бути хірургічна тактика з метою швидкого завершення оперативного лікування (в гранично стислі терміни). G. Germain і співавт. (1994) назвали таку тактику агресивною.

Що стоїть за активізацією хірургігеского леген тяжелообож-дені? Це перш за все більш раннє і обширне за площею висічення опікового струпа, скорочення термінів між операціями і закриття утворилися ранових поверхонь шкірними трансплантатами (аутологічних, алло-або ксеногенними, а також у різних поєднаннях).

В даний час до хірургічного видалення омертвілих тканин приступають, як правило, після виведення потерпілого зі стану опікового шоку. Некректомія в першому періоді опікової хвороби виконують відносно рідко [Guo ZR. et al., 1995, Germain G. et al., 1994]. Площа одномоментно січуть тканин становить, як правило, 10-20% поверхні, більш великі операції виконують рідше. Необхідно підкреслити, що велика не-кректомія може бути проведена тільки в спеціалізованих установах кваліфікованими фахівцями при належному анестезіологічному і трансфузіологічної забезпеченні, а також досить повним моніторингом основних параметрів гомеоста-за. В інших випадках травматичність некректомія, обумовлена ??значною крововтратою і роздратуванням великого рецепторного поля, робить цю операцію не тільки недоцільною, а й небезпечною для хворого. Раннє видалення омертвілих тканин і відновлення шкірного покриву за допомогою комбінованої ауто-ал-лодермопластікі створює передумови для лікування постраждалих. Дефіцит донорських ресурсів шкіри при таких ураженнях різко виражений, однак за рахунок використання алогенних тканин в різних варіантах шкірний покрив може бути успішно відновлено. Виходячи травми багато в чому залежать від того, наскільки успішно проводиться загальна терапія.

Особливо великі труднощі виникають при лікуванні постраждалих з опіками на площі більше 70% поверхні тіла, тому що в цьому випадку можливості виконання шкірної пластики різко обмежені. З літератури відомо, що відновлення шкірного покриву при таких ураженнях шкіри проводять різними способами. Одним з найбільш важливих компонентів лікування є широкомасштабне застосування аллогенной шкіри в різних варіантах пластики. Постраждалого можна вилікувати, застосовуючи алогенну шкіру для тимчасового закриття ран з наступним заміщенням її аутологіч-ною. Незважаючи на розвиток імунології підбір донорів шкіри по комплексу HLA до цих пір застосовується вкрай рідко. Рідкісні також випадки використання гістосумісності шкіри, взятої від близнюків і найближчих родичів [Metropol M. et al., 1964; Shiler S. et al., 1994]. У зв'язку з тим, що ефективність лікування багато в чому залежить від тривалості приживлення аллокожі пластику здійснюють або на фоні введення цікклоспоріна А, терапії або ж штучно знижують антигенність трансплантіруемих тканини. Чужорідну тканину, пересаджують на глибокі опікові рани окремо від аутологічної шкіри або спільно. У клінічній практиці використовують різноманітні варіанти комбінованої ауто-аллодермо-пластики (див. гл. 2.4). Так, група лікарів з Бостона під керівництвом Burke (1974,1975) при лікуванні 11 тяжелообожженних дітей з площею опіків понад 80% поверхні тіла широко застосовувала алогенних шкірні трансплантати на тлі проведеної іммуносуп-рессівной терапії. В результаті 7 хворих вижили. A. Mindikoglu і співавт. (1993) повідомили про успішне застосування аллогенной шкіри на фоні введення циклоспорину А при лікуванні 30-річної жінки з опіками на площі 75% поверхні тіла, з яких 45% були ШБ ступеня. Чужорідна тканина на ранах перебувала протягом 3-х місяців, після чого була заміщена аутологічної шкірою. Аллопластіка забезпечила виграш часу, протягом якого встигли відновитися донорські ресурси власної шкіри пацієнта.

Таким чином, тактика послідовного використання алло-генної та аутологічної шкіри за умови проведеної терапії препаратами імуносупресивної дії дозволяє домогтися лікування постраждалих з великими ураженнями шкіри.

Набагато частіше використовують інші варіанти комбінованої шкірної пластики. J. Alexander і співавт. (1981) виконували некректомія тяжелообожженних в кілька етапів, а утворилися ранові дефекти закривали аутологічної шкірою, перфорованою 1:6 - 1:10, поверх якої накладали сітчасті клапті алогенної шкіри з коефіцієнтом розтягування 1:2-1:3. Така тактика оперативного лікування дозволяла домогтися лікування постраждалих з глибокими опіками на площі до 80% поверхні тіла.

Великі успіхи в лікуванні тяжелообожженних були досягнуті в КНР [Shih Tsi-Siang et al., 1979]. Одним з найбільш перспективних методів відновлення шкірного покриву, на думку китайських авторів, є мікроаутодермопластіка, що дозволяє досягти великого коефіцієнта пластики. Vue Chang Heng (1989) повідомив про успішне використання цієї техніки при лікуванні 32 важко-обпалених, серед яких був один пацієнт з площею ураження 94% (з них 84% ШБ ст.). Крім алогенної шкіри для лікування методом МАП може застосовуватися і ксеногенні шкіра. Зокрема, S. Lin і співавт. (1992) при лікуванні 16 постраждалих розподіляли МТ на поверхні ран з коефіцієнтом пластики 1:8 - 1:12, поверх яких пересаджували розщеплену свинячу шкіру. МТ під ксенокожей швидко проліферіровать, загоєння ран відбулося в терміни 13-21 день після пластики.

Можливі і інші варіанти лікування. Xiao Guang-Xia, Li Ao (1989) повідомили про успішне лікування 13 постраждалих з обширними глибокими опіками з площею ураження від 70% до 94% поверхні тіла. Першу операцію виконували як тільки дозволяв стан хворого (на 3-5-у добу після травми), одномоментно висікаються струп до рівня фасції на площі 20-25% поверхні тіла. Утворилися ранові дефекти закривали алогенної шкірою. Через 2-3 доби робили перев'язку і у випадках хорошого приживлення аллокожі в ній робили насічки, в які впроваджували невеликі (0,3-0,5 см2) шматочки аутокожі. Аутологічних шкірні трансплантати розташовували на відстані приблизно 1 см один від одного. Наступні некректомія здійснювали через 3-6 днів. Як донорського місця автори широко використовували шкіру волосистої частини голови.

Ще більші перспективи пов'язані з використанням біотехнологічних методів відновлення шкірного покриву. В даний час за кордоном застосовують, головним чином, метод Гріна (1979) в різних модифікаціях, що дозволяє в порівняно короткі терміни вирощувати епітеліальні пласти, що перевершують за площею в 1000 і навіть в 10 000 разів. За допомогою пересадки вирощених in vitro клітинних пластів можна швидко відновити шкірний покрив на великій площі, успіх із застосуванням клітинних культур. Про зниження летальності при використанні цієї технології повідомляють багато авторів.

Крім пластів аутологічних кератиноцитів при лікуванні важки-лообожженних з успіхом можуть застосовуватися і алогенних клітинні культури. Трансплантація їх на області донорських ран і ділянки поразки Ша ступеня дозволяє швидше відновлювати донорські ресурси. Для цієї ж мети можуть застосовуватися культивовані in vitro алогенних фібробласти. Здатність фіброоластов виділяти численні біологічно-активні речовини (цитокіни та компоненти позаклітинного матриксу) лягла в основу оригінального методу лікування, розробленого в інституті хірургії ім. А. В. Вишневського. Фібробласти не тільки прискорюють загоєння опікових ран Ша ступеня, але і можуть використовуватися для підготовки гранулюючих ран до пластики.

Таким чином, біотехнологічні методи відновлення шкірного покриву знайшли своє гідне місце в системі хірургічного лікування тяжелообожженних.

Можна виділити наступні сучасні варіанти тактики хи-рургігеского леген тяжелообожженних.

L З використанням сучасних методів комбінованої економною шкірної пластики:

виконання ранніх етапних великих некректомія;

тимчасове закриття ранових поверхонь алогенної (ксено-генної) шкірою;

відновлення шкірного покриву методами комбінованої шкірної пластики: подвійних сіток (sandwich-grafting), мікроауто-дермопластікі.

П. З використанням алогенних шкіри на тлі застосування імуносупресивних препаратів:

ранні етапні некректомія;

пересадка алогенної шкіри під прикриттям проведеної імуносупресивної терапії;

послідовно етапне заміщення алогенної шкіри на ауто-логічну.

III. З використанням вирощених in vitro алогенних фіб-робласт:

виконання ранніх етапних некректомія;

пересадка на рани (Ша і ШБ ст.) вирощених in vitro алогенних фібробластів;

- Трансплантація на опікові рани з ураженням ШБ ст. пер форірованних 1:6-1:8 клаптів шкіри.

IV. Сучасні схеми леген, що здійснюються з застосуванням культур кератиноцитів, на думку D. Dioguardi і співавт. (1995), включають кілька етапів:

виконання ранніх некректомія на площі до 20% поверхні тіла (за етап);

тимчасове закриття ран алогенної (кадаверной) шкірою;

видалення алогенного епідермісу;

пересадка аутологічних пластів кератиноцитів на притиск безклітинній алогенну дерму.

Необхідно зазначити, що лікування постраждалих пересадкою культивованих клітин шкіри не у всіх стаціонарах виходить однаково добре. Н. Wagner і співавт. (1995) провели порівняння різних способів відновлення шкірного покриву. На першому етапі постраждалим виконували НЕ до рівня фасції. Далі на ранові поверхні пересаджували суспензію аутологічних КЦ в фібрину-вом клеї, а також здійснювали мікроаутодермопластіку і шкірну пластику за методом, запропонованим Meek в модифікації Kreis (1993). Трансплантація клітинної культури закінчилася невдачею, тоді як комбінована пластика завершилася відновленням шкірного покриву. Авторами був зроблений висновок, що перевага методів ауто-аллодермопластікі полягає в їх простоті і надійності. Тим не менш, не слід протиставляти два зазначених підходу. Відновлення шкірного покриву у постраждалих з критичними і надкритичними (субтотальна опіками) можна здійснити різними способами. Успіх може бути досягнутий тільки при правильній реалізації всіх методів лікування (загального, місцевого консервативного, хірургічного). Найменші промахи в лікуванні призводять до різкої дестабілізації загального стану і смерті пацієнта. Вибір тактики хірургічного лікування тісно пов'язаний з відзначенням загальної терапією. У цьому сенсі лікування представляє собою комплекс взаємно погоджених заходів, що проводяться з урахуванням безлічі факторів.