Хронічні захворювання легень

Про хронічних захворюваннях легенів говорять тоді, коли дитина без первинної кардіальної і судинної патології у віці старше 1 місяця (точніше 28 днів) потребує кисневої терапії, у нього є ознаки участі додаткової мускулатури в акті дихання та патологічні зміни в легенях, які виявляються на рентгенограмі грудної клітки . Виділено наступні варіанти ХЗЛ: бронхолегенева дисплазія, синдром Вільсона-Микити, хронічна легенева недостатність недоношених, пороки розвитку легенів. Відомості про пороки розвитку легенів дано у підручнику Дитячі хвороби.

Бронхолегенева дисплазія (БЛД) - термін, введений в неонатологію в 1 9 6 7 р. У. Норсвеем (WHNorthway) і співавт. у зв'язку з описом 32 глибоко недоношених дітей, які перенесли важку БГМ у віці старше 1 місяця і потребують кислородотерапии за допомогою І В Л або В В Л, у яких відзначалися грубі фіброзні зміни в легенях. Згідно з даними T. Hansen і A. Corbet (1998), в США є приблизно 3000 дітей у віці до 3 років з БЛД.

Частота. Максимальна частота Б Л Д відзначена у дітей з дуже низькою масою при народженні, яким була потрібна І В Л у зв'язку з СДР, - д про 75% тих, що вижили з масою тіла при народженні до 5 0 0 р. Вважається, що частота БЛД у дітей, народжених з масою т е л а м е н е е 1 0 0 0 г, - 15-44%, з м а с з о й 1001-1500г-3-16%, аболее2кг- 0-1%.Ча-стота розвитку БЛД істотно знизилася після широкого впровадження в практику призначення матері дексазона при загрозі передчасних пологів у сочетеніі з профілактичним або раннім лікувальним застосуванням екзогенного сурфактанту. Так, у Санкт-Петербурзі до масового впровадження їх в 1 9 9 9 р. БЛД діагностувалася у 1 9% дітей з масою тіла менше 1 5 0 0 г, а після впровадження (в 2 0 0 2 г.) - У 8%.

Етіологія. Факторами, що сприяють розвитку БЛД, є:

хоріоамніоніт у матері (хоча він знижує частоту СДР I типу);

незрілість легенів у дітей з гестаційним віком менше 30 тижнів.; "

СДР I типу (БГМ), 1

тривала киснева з Fio2 більше 0,4;

знижена активність антиоксидантних систем (каталаза, супероксіддіо-мутаза, глютатіонпероскідаза), а також дефіцит вітамінів А, Е, С;

зниження синтезу і пошкодження метаболізму сурфактанту легенів;

баротравма та / або волюмотравма при ШВЛ або ВВЛ з позитивним тиском на видиху;

тривале перебування ендотрахеальної трубки в дихальних шляхах;

інтерстиціальна емфізема легенів;

надмірне введення рідини в перші 2 дні життя;

набряк легенів;

синдром відкритої артеріальної протоки з шунтом зліва направо;

легеневі інфекції (звичайно По-стрептококова, цитомегаловірусна, ми-коплазменная або ін);

недостатня активність антіпротеазной захисту легенів;

спадкове нахил: є епідеміологічні дані про велику частоті бронхіальної астми та хронічних неспецифічних захворювань легенів, коллагенопатій серед родичів хворого БЛД.

Кисень і механічна травма легенів при ШВЛ по сучасній парадигмі вносять вирішальний етіологічний внесок у формування БЛД.

Інфекції. Підвищена частота нозокоміальних інфекцій у глибоко недоношених дітей, яким необхідна ШВЛ, тривала інтенсивна терапія, очевидна, і постнатальні бактеріальні інфекції - фактори підвищеного ризику розвитку БЛД. Роль анте-, інтра-і постнатальних аденовірусної, мікоплазменної інфекції (Ureaplasma - Т-мікоплазма), хламідій, цитомегаловирусов в цьому процесі, ймовірно, дуже велика, але поки остаточно не ясна, хоча встановлено, що хоріоамніоніт у матері - фактор підвищеного ризику розвитку БЛД у дитини.

Хронічний гастроезофагеальний рефлюкс з подальшою аспірацією і хімічним пневмонітом - інший фактор високого ризику формування та підтримки хронічного запального процесу в легенях, а значить - формування БЛД.

Дефіцит вітамінів Аі Е, хоча і обтяжує перебіг БЛД, але не є етіологічним фактором.

Роль спадкового нахилу в п а т о р е н е з Б Л Д не я з н а. С о г л а с н о д а н-ним Д. О. Іванова, при вивченні в катамнезі у дітей з БЛД виявляють з високою частотою ознаки спадкових дисплазій сполучної тканини. Цілком можливо, що спадкові та вроджені коллагенопатій - важливий фактор нахилу до хронічним обструктивним захворюванням легень, в тому числі БЛД. Не вивчена і поширеність серед дітей з БЛД генів, що визначають низьку детоксикаційну здатність організму, гіперреактивність бронхів. Нам довелось бачити дитину з БЛД, у якого напади утруднення дихання виникали одночасно, до хвилини, з нападами батька, який страждав на бронхіальну астму.

Патогенез. За У. Норсвей і співавт. (1967), розрізняють 4 стадії формування БЛД, згідно з результатами патологоанатомічних досліджень:

перша стадія (1 - 3 - й д н і ж і із зв і) - виражений альвеолярний і інтерстицію-альний набряк з гіаліновими мембранами, ателектазами і некрозами ендотелію бронхіол;

друга стадія (4 - 1 0 - й дні життя) - ателектази стають більш поширеними і чергуються з ділянками емфіземи, поширюються ділянки некрозів і репарації епітелію бронхіол, некротичні маси заповнюють повітроносні шляхи, а на рентгенограмі грудної клітки - повітряна бронхограмма, легеневі поля місцями затемнені , але є й ділянки інтерстіціальноі емфіземи;

третя стадія (11-ЗО-й дні життя) - поширена метаплазія і гіперплазія епітелію бронхів і бронхіол, ділянки емфіземи, оточені зонами ателектазу, масивний інтерстиціальний фіброз і набряк з истончением базальних мембран, альвеол, на рентгенограмі - ділянки запалення, зони ателектазів і поява кіст;

четверта стадія (другий місяць життя) - масивний фіброз легень з деструкцією альвеол і стінок повітроносних шляхів (з метаплазією епітелію), гіпертрофія м'язового шару бронхіол, зменшення кількості легеневих артеріол і капілярів з гіпертрофією м'язового шару артеріол і венул, рентгенологічно - масивний фіброз легень з набряком і зонами запалення, ущільнень.

Отже, морфологічною основою БЛД є розвиток інтерстиціального і внутрішньоальвеолярної фіброзу на тлі незрілих анатомічних структур легень. Ділянки інтерстиціального фіброзу виявляють на секції у дітей, померлих від СДР, що сполучається з ВЖКIII-IV ступеня, вже наприкінці першої - початку другого тижня життя (Дементьєва Г.М. та ін, 2000; Попов С.Д., 2002). Надалі фіброзні зміни в легенях стають більш поширеними, при гістологічному дослідженні (у померлих від СДР) виявляють широкі поля ателектазів, дегенеративні зміни в альвеолоцитів і епітелії бронхів, гіперплазію та метаплазию епітелію бронхів у багатошаровий плоский в поєднанні з дрібними ділянками емфіземи. Міжальвеолярні перегородки потовщені, набряклі; спостерігається проліферація фібробластний елементів в інтерстиції з гіперпродукцією волокнистих структур. У деяких ділянках легень відзначається повна облітерація просвіту респіраторного відділу легень (бронхіол, альвеолярних ходів, альвеол). Нерідко на секції виявляють і гіалінові мембрани.

У патогенезі зазначених поразок вирішальне значення надають:

незрілості легеневої тканини;

надмірного утворення перекисних сполук;

недостатню активність системи антиоксидантного захисту, що й сприяє деструктивним процесам в легенях;

набряк легень у перші дні життя сприяє цим процесам.

На ЕКГ і ЕхоКГ у міру прогресування БЛД закономірно відзначають гіпертрофію правого шлуночка, підвищення резистентності легеневих судин, а потім і гіпертрофію лівого шлуночка.

Таким чином, БЛД-хронічний запальний процес в легенях змішаного генезу.

Маркери хронічної запальної реакції при БЛД. У бронхоальвеолярному лаваже у дітей з БЛД знаходять підвищений вміст нейтрофілів із збільшеною тривалістю життя, підвищену активність еластази, фібронек-тина, а також такі медіатори запалення, як лейкотрієни, фактор активації тромбоцитів. У добовій сечі цих дітей у перший тиждень життя збільшено виділення десмозіна, яке вказує на підвищену деградацію еластази легенів. Підвищення продукції еластази, руйнує еластин альвеолярної стінки, може призвести до порушення формування і росту легені, гіперреактивності бронхів та легеневих судин. Підвищена концентрація прозапальних цитокінів (IL 1, IL6, IL8, TNF a) вносить свій внесок в характерну для дітей з БЛД бронхоконстрикцію і вазоконстрикцію артеріол легенів, підвищену проникність альвеолярно-капілярних стінок.

Вирішальну роль у формуванні та підтримці хронічного запального процесу в легенях при БЛД, на наш погляд, грають активовані материнські лімфоцити, що потрапили до дитини і зумовлюють на тлі своєрідного гормонального фону клітинну гіперплазію сполучної тканини його легень.

БЛД - варіант хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Обструк-тивний синдром у дітей з БЛД може бути обумовлений як стійкими морфологічними змінами стінки дихальних шляхів, гіперплазією м'язового шару стінки бронхіол, обструктивним бронхіолітом, так і бути функціональним, пов'язаним з гіперреактивністю - бронхоспазмом на холодне повітря, фізичне навантаження, інфекцію, а можливо, і на аерозольні антигени. У різних хворих БЛД питома вага згаданих компонентів в генезі обструктивного синдрому, звичайно, різний.

Клінічна картина. Початкові стадії БЛД характеризуються тим, що зазвичай у недоношеної дитини при проведенні ШВЛ з приводу СДР не вдається через тиждень піти від жорстких параметрів ШВЛ, залежно від високих величин F i O 2 - П р і спробі зменшити инспираторное тиск (PIP) і л і знизити концентрацію кисню у вдихається киснево-повітряної суміші (Fio2) розвивається дихальна недостатність з гипоксемией і гіперкапнією. Необхідність високого PIP обумовлена ??пошкодженням і деструкцією повітроносних шляхів, зменшенням легеневої розтяжності через фіброзу і втрати еластичних волокон. Залежність від високого Fio2 пов'язана із загибеллю, зниженням кількості легеневих капілярів і артеріол, порушеннями капілярно-альвеолярного обміну газів при фіброзі інтерстицію, набряку легеневої тканини.

Грудна клітка у дитини набуває бочкоподібну форму, роздута, збільшено її переднезадній розмір (при СДР I типу вона має вигляд сірникової коробки), є втягнення межреберий при диханні. Відзначається задишка з утрудненням видиху, хрипами на видиху; може бути і стридор. Проте для дітей з БЛД типові і напади апное з брадикардією. Шкірні покриви зазвичай бліді з ціано-тичном відтінком. Показники Ро2 в крові у цих дітей в першому півріччі життя залишаються зниженими, нерідко досягаючи 45-50 торр (мм рт.ст.). Звертає на себе увагу стійкість рентгенологічної картини легень у вигляді чергування ділянок зниженої прозорості легеневої тканини, частіше среднемедіальних відділів, грубого інтерстиціального малюнка (фіброзу) і ділянок гіпервоздушності. У багатьох дітей періодично повторюються часткові або сегментарні ателектази, а у частини дітей з важкою БЛД розвивається трахеобронхомаляція.

При вивченні функціонального стану легень виявляють: підвищення частоти дихання, зменшення дихального об'єму (при відносно нормальної хвилинної легеневої вентиляції), низький динамічний легеневий комплайнс (розтяжність легенів), збільшення залишкового об'єму, ознаки підвищення резистентності в бронхіолах, висока Расог крові, підйом артеріоальвеолярной різниці РаСО2 , гипоксемию. Все це призводить до збільшення роботи дихання і вимагає підвищення калорійності їжі.

Дуже часті у дітей з БЛД придбані інфекційні процеси в легенях, пневмонії, викликані не тільки бактеріями, але й грибами. У них завжди важко протікають респіраторні вірусні інфекції та особливо важко викликані ре-спіраторно-синцитіальним вірусом.

Персистуюча легенева гіпертензія - характерний прояв БЛД; про може призводити до правошлуночкової недостатності, розвитку легеневого серця з кардиомегалией, гепатомегалією і затримкою рідини.

Зазвичай діти з БДР схильні до зригування, блювоти, аспірації харчових мас, недостатньо додають у масі, у них розвивається гіпотрофія типу гіпостату-ри.

У всіх дітей з БЛД на першому році життя відзначаються повторні напади бронхообструктивного синдрому, висока частота анемій, рахіту, а приблизно у 15% дітей у віці 3 - 4 років проявляються напади бронхіальної астми (Дементьєва Г. М. та ін, 2 0 0 0).

Діагноз. Загальноприйнятих критеріїв ранньої діагностики БЛД немає. Запропоновано наступні чотири критерії для діагностики БЛД:

необхідність І В Л по вкрай м е р е в протягом 6 днів (на нашу думку, протягом трьох днів) на першому тижні життя (звичайно з позитивним тиском на в и д о х і і тривалим високим F 1 0 2);

РаО2 в крові 50 торр (мм рт.ст.) і менше, і для підйому його необхідна киць-лородотерапія до віку більше 28 діб. (По Jobe А.Н. і Bancalari EH, 2001, до 36 тижнів. Гестаційного віку);

хронічний респіраторний дистрес (задишка, ретракція грудної клітини, дихальні шуми, які виявляються при аускультації або чутні на відстані) і наявність ознак явної дихальної недостатності і ознак періодичного бронхообструктивного синдрому, що тривають не менше 28 діб;

торпідний рентгенологічні зміни - в легеневих полях щільні оча ги (зони фіброзу) чергуються з зонами підвищеної прозорості, тобто ги перінфляціі (бджолині соти), діафрагма опущена, міжреберні проме моторошні розширені, тінь серця збільшена в розмірах, контури серця неот четлівие, розмиті.

Згідно AHJobe і Е. Н. Bancalari (2001), виділяють три ступені тяжкості БЛД:

Легка - потреба в кисневій підтримки до 28-го дня життя і старше, але її припинення до 36 тиж. гестаційного віку.

Середньої тяжкості ~ потреба в кисневій підтримки до 28-го дня життя і старше, але Fio2 <0,3 в 36 тижнів. гестаційного віку.

Важка - необхідність в кисневій підтримки в 36 тиж. гестаційного віку з F 1 O 2> 0,3.

Диференціальний діагноз проводять з вродженими вадами серця, зокрема такими, як аномальний дренаж легеневого венозного відтоку, легеневими лімфангіоектазія, хімічними пневмоніту, розвиненими в результаті рецидивуючих аспірації, муковісцидоз, ідіопатичним легеневим фіброзом, спадковим дефіцитом сурфактантного протеїну В.

Лікування. Специфічна терапія не розроблена.

Механічна вентиляція з жорсткими параметрами - один з найбільш важливих патогенетичних чинників розвитку БЛД, а тому вкрай бажано не використовувати довгостроково ШВЛ з високим PIP. Це можна досягти за допомогою високочастотної штучної вентиляції легень (ВЧІВЛ). Розрізняють струминну ВЧІВЛ з частотою 4 - 1 0 Гц (1 Гц = 60 циклів у 1 хв) і осциляторний ВЧІВЛ з частотою 1 0 - 3 0 Г ц. При всіх видах ШВЛ доцільно підтримувати РаО2 в межах 6 0 - 8 0 торр (мм рт.ст.) і РаСО2 в межах 4 5 - 5 травня торр (мм рт.ст.). Корисні чре-скожние датчики визначення кисню в крові - пульсоксиметри, але треба пам'ятати, що вони декілька занижують показники РаО2 і не реагують на вираженість гіпероксіі. При користуванні черезшкірним датчиками бажано підтримувати рівень оксигемоглобіну на рівні не нижче 90%. Бажано періодично порівнювати дані оксігенометріі і Р а о г в артеріальній крові. При у л у ч-шении стану дитини відмова від механічної вентиляції легенів буває досить тривалим, і протягом декількох днів або тижнів потрібно декілька допоміжних (штучних) подихів у 1 хвилину (іноді навіть 1 - 3 - в хвилину).

Киснетерапії - основний лікувальний засіб. Небажано тривало використовувати Fioj більше 0,3, і коли при ШВЛ потрібно Fio2 менше 0,4, то бажано перейти на подачу кисню за допомогою носових канюль (пСРАР). Звичайно, кисень треба підігрівати до 3 2 - 3 3 ° С. Оптимальним рівнем оксигенації гемоглобіну вважається 9 0 - 9 5%. Показано, що при рівні сатурації гемоглобіну в п р е д е л а х 9 6 - 9 9%, за даними пульсоксиметра, достовірно підвищується ризик розвитку ретинопатії недоношених, пневмонії, хронічної патології легень, збільшується подальша тривалість і потреба в кисневій підтримки, діуретики , госпіталізації.

Рідинна терапія і дієта. Добова кількість рідини обмежують мінімальними потребами (див. табл. 6.21, 8.12). Особливо важливо обмежувати рідинну навантаження в перші дні життя. Встановлено, що раннє введення колоїдних розчинів у парентеральне харчування (до 5 - 6 - г о дня життя) збільшує ризик розвитку БЛД. При розвилася БЛД сумарний добовий обсяг енте-рального і парентерально надходить рідини зазвичай коливається в межах 150-180 мл / кг / сут.

Раннє парентеральне харчування мінімізує катаболізм тканин. Як можна більш раннє ентеральне харчування - найкращий варіант для хворого недоношеної. Воно зменшує частоту інфекційних ускладнень, сприяє більш оптимальному наростання маси тіла (детальніше - див гол. VIII). Калорійність харчування при розвиненій Б Л Д підвищують до 1 4 0 - 1 5 0 ккал / кг / сут., Навантаження білком - до 3, 0 - 3, 5 г / кг / сут., Але жирів дають 3, 0 г / кг / сут. Швидка і рання навантаження ліпідами може бути причиною гіпербілірубінемії і погіршення респіраторного статусу. Надмірне навантаження вуглеводами збільшує продукцію вуглекислоти, роботу дихальної мускулатури, потреба в кисні. Зазвичай використовую т спеціальні суміші, що містять 1 0 0 ккал/100 мл.

Діуретики у хворих БЛД покращують оксигенацію і показники механіки дихання. Не мають довгострокового впливу на ці показники.

Найбільш часто використовують петлевий діуретик фуросемід (лазикс) - похідне антранілової кислоти (сульфонамідовий дериват), який надає:

сечогінний ефект за рахунок гальмування активної реабсорбції хлоридів і пасивної реабсорбції натрію і калію. Щоб надати ефект, фуросемід повинен впливати на поверхню епітелію канальців, а для цього йому необхідно потрапити в просвіт канальців (шляхом фільтрації в клубочках і секреції в канальцях). Оскільки утворення первинної сечі в перші кілька діб життя у новонароджених, особливо недоношених, уповільнена, то і призначення фуросеміду в цей час неефективно;

судинорозширювальну дію (в основному розширює вени, що увеличива ет їх ємність, і знижує переднавантаження на серце);

знижує контрактільность гладкої мускулатури дихальних шляхів, пригнічуючи активність тучних клітин і сенсорних епітеліальних нервів, стимулюючи вивільнення клітинами епітелію і судинного ендотелію простагланди-нов ділатірующее бронхи і судини.

Планове призначення фуросеміду у недоношених з дуже низькою масою тіла в перші 3 тижні життя має незначний вплив на формирующуюся БЛД, тому його застосовують лише за показниками - серцева недостатність, масивні набряки. У недоношених з БЛД старше 3 тижнів фуросемід в дозі 1 мг / кг покращує комплайнс легень і знижує резистентність дихальних шляхів на 1 ч. Постійне введення фуросеміду протягом 6 - 1 0 днів (у дозі 2 мг / кг внутрішньом'язово, 1 мг / кг внутрішньовенно або 4 мг / кг per os 2 рази на добу) покращує еластичність легенів і оксигенацію. Період напівелімінації препарату з крові у дорослих - 1, 5 - 2 год, у доношених дітей - близько 8 годин, у недоношених з дуже і екстремально низькою масою тіла - 2 4 - 4 8 ч.

Побічні ефекти фуросеміду:

гіповолемія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія, алкалоз, ги-перкальційурія, гіперфосфатурія;

нефрокальциноз;

сечокам'яна хвороба, холестаз;

посилення нефротоксичності аміноглікозидів і цефалоспоринів I покоління;

ототоксичність (особливо в комбінації з аміноглікозидами);

підвищення ризику ядерної жовтяниці при виражений гіпербілірубінемії;

ОАП;

гіпертрофія дистальних відділів нефрона та підвищення реабсорбції води і натрію в проксимальних і дистальних канальцях нефрона;

зниження ефективності і навіть резистентність до діуретичної дії препарату.

Враховуючи це, в Англії при БЛД фуросемід рекомендують вводити через небу-лайзер - 1 мг / кг препарату, розчиненого в 2 мл 0,9% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно кожні 6 год, що може сприяти поліпшенню розтяжності легень у деяких залежних від ШВЛ дітей без впливу на функції нирок (Neonatal Formulary. - Ed. 3, 2000, BMJ).

Застосування тіазидів блокує реабсорбцію натрію в дистальних відділах нефрона, обумовлюючи синергічний діуретичний ефект. Використовують гіпо-тіазиди (хлортіазід) по 2 - 3 мг / кг маси тіла 2 рази на день в комбінації з альдак-тоном (спіролактон) по 1, 5 мг / кг маси тіла також 2 рази на день. Хлортіазід - препарат вибору для тривалого лікування при затримці рідини; його краще використовувати в комбінації з калійзберігаючим діуретиком спіролак-тоном. У зазначених вище дозах препарати дають протягом 3 - 4 тижнів, що достовірно покращує комплайнс легких і збільшує ймовірність екстубаціі.

Таким чином, призначення діуретиків покращує еластичність легень, сприяє зниженню пікового та середнього тиску в повітроносних шляхах. Сечогінні іноді дають тривало - до 2-2,5 міс. При цьому важливо систематично визначати рівні натрію, калію і кальцію в сироватці крові, а при їх зниженні - коригувати додатковим призначенням солей калію і кальцію. У той ж час тривале призначення фуросеміду і тіазидів може призвести до розвитку кальцифікати в нирках, тому необхідні контрольні УЗД нирок (один раз на 2 - 3 тижні.).

Трансфузії ерітроцшпной маси необхідні при гематокритного показнику нижче 0,35, тому що анемія, так само як і гіпоксемія з РаО2 нижче 55 торр (мм рт.ст.), сприяє гіперреактивності бронхів, обструктивному синдрому.

Дексаметазон прискорює утворення сурфактанту в легенях плоду, знижує тривалість ШВЛ у залежних від цієї допомоги дітей, зменшує фіброз легенів, прискорює екстубацію у деяких дітей з постінтубаціонним набряком і травмою гортані, але не грає великої ролі при набряку мозку. До того ж, наприкінці минулого століття було виявлено, що постнатальна терапія дексазона має низку побічних ефектів як ранніх (гіперглікемія, глюкозурія, підвищення АКД, збільшення ризику кровотеч та з Ж К Т і перфорацій його стінок, гіпертрофічна кардіоміопатія, зниження темпів збільшення маси тіла , підвищення ризику інфекцій), так і віддалених (малі розміри голови, збільшення частоти порушень розвитку нервової системи і ДЦП, сліпоти). У таблицях 12.9, 12.10 приведена частота відносного ризику вказаних ускладнень, за даними мета-аналізу 37 рандомізованих досліджень, що охоплювали 4303 дітей з дуже низькою масою тіла при народженні.

У зв'язку з цим Комітет по плоду і новонародженому Американської академії педіатрії прийшов до наступного висновку (Pediatrics, 2002, vol. 109, № 2, p. 330-339):

парентеральне введення дексаметазону недоношеним дітям, які перебувають на ШВЛ, знижує частоту розвитку хронічних захворювань легенів і ре-інтубацій, але не впливає на загальну летальність;

застосування дексаметазону у дітей з низькою масою тіла при народженні асоціюється з підвищеним ризиком безпосередніх і віддалених ускладнень, включаючи затримку росту і неврологічні порушення;

рутинне використання дексаметазону парентерально для профілактики або лікування БЛД у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні (<1500 г) не рекомендується;

використання дексаметазону парентерально повинно бути обмежене рандомізованими подвійними сліпими контрольованими дослідженнями, проведеними з метою оцінки не тільки безпосереднього, а й віддаленого ефекту перпарат;

необхідно вивчати довгострокові неврологічні наслідки у дітей включених в подібні дослідження;

необхідне проведення клінічних досліджень щодо застосування альтернативних антизапальних кортикостероїдів, як системних, так і інгаляційних;

поза рандомізованих контрольованих досліджень застосування корти-костероідов має бути виключно ситуативним (у дітей,

вимагають максимальної вентиляційної та кисневої підтримки). У цих випадках батьки повинні бути поінформовані про можливі наслідки і дати згоду на лікування. У зв'язку з викладеним, використання дексаметазону в лікуванні дітей з дуже низькою масою тіла скоротилося, і за даними ESShinwell (2003), якщо в 1998-1999 г г. його призначали в різних центрах 20-30% таких дітей, то в 2001-2002 рр.-10-15%.

При розвилася БЛД або переконливих клініко-лабораторних даних про високий ризик БЛД (залежність від дуже високих величин Fio2, необхідність високого PIP при ШВЛ, рентгенологічні дані свідчать

стійкому набряку легень, або картина, що нагадує бджолині соти), особ але у дітей з гестаційним віком менше 30 тижнів, на 7-10-й день життя зви але призначають дексаметазон. Найбільш популярна наступна схема (Neonatal Formulary 3, 2000, BMJ) застосування декаметазона: у перші 3 дні лікування 0,5 мг / кг на добу (на два внутрішньовенних введення або прийому всередину) протягом 7 днів. Однак якщо через -2 дні ефект відсутній, то слід припустити, що він, ймовірно, і не з'явиться, а тому через 3 дні треба вирішувати питання про доцільність подальшої целе гормональної терапії. Можливо, буде потрібно повтор ний курс. Є рекомендації 3-денних курсів дексаметазону в дозі

, 0 - 0,5 мг / кг / сут. (На два введення або дачі per os) з наступними такими ж курсами кожні 10 днів до тих пір поки дитина потребує додаткового кисню.

В даний час при тривалій терапії хворих БЛД все ширше використовують інгаляційні кортикостероїди - будесонід (пульмікорт), флютиказону пропіонат (ФЛІКСОТИД), біодоступність (відсоток дози гормону, що потрапляє в кров) яких - 11 і 1% відповідно (табл. 12.11).

Бронходилататори. У дітей старше 2-3 тиж. життя використовують еуфілін або інгаляційні бронходилататори (табл. 12.11). Перша доза еуфіліну - близько 5 мг / кг маси тіла, а підтримуюча - 1, 5 -2 мг / кг, і її вводять кожні 8 ч. Необхідно періодично контролювати рівень теофіліну в сироватці крові, підтримувати його концентрацію в межах 12-18 мг / л плазми. Тербуталін (0,1% розчин в дозі 0,01-0,02 мл / кг) або орципреналін (0,05% розчин в дозі 0,04-0,05 мл / кг) можна вводити підшкірно.

Ацетилцистеїн застосовують в інгаляціях протягом 3-4 днів дітям з гіперпродукцією мокротиння та повторними ателектазами.

Трахеостомія може знадобитися дитині у віці 2-3 міс, якщо триває ШВЛ, а при спробі перейти на ВВЛ відзначається надмірна робота допоміжної мускулатури, що забезпечує механіку дихання.

Пентоксифілін, який призначається через небулайзер, покращує стан дітей з БЛД (Lauterbach Retal, 1999), пригнічуючи продукцію TNFa.

Вітаміни Єї А, за даними ряду педіатрів, при профілактичному призначенні зменшують імовірність розвитку БЛД. Рекомендують при використанні для ШВЛ високих концентрацій кисню (Fio2 0,4) призначати вітамін ? в дозі 10 мг / кг маси тіла на добу (одноразово внутрішньом'язово або всередину) і вітамін А в дозі 1000 МО / кг / сут. одноразово всередину. Тривалість призначення вітаміну ? -7-10 днів, а після цього починають 10-денний курс вітаміну А Вітамін А у вигляді водної суспензії (пальмітат ретинолу) можна вводити внутрішньом'язово по 1000 ИЕ / кг день. Курс 10-14 ін'єкцій.

Враховуючи, що недоношені з дуже малою масою тіла взагалі схильні до остеопенії, рахіту і навіть спонтанним переломів кісток і те, що ці їхні особливості посилюються при БЛД, важливо з 2-3-тижневого віку почати специфічну профілактику рахіту вітаміном D (400 ИЕ всередину щоденно ), якщо дитина не отримує його в сумішах для штучного вигодовування.

Крім того, показані фізіотерапія на грудну клітку, вібраційний масаж; нерідко 2 рази вдень або частіше роблять відсмоктування вмісту бронхів.

Як правило, діти з БЛД відчувають себе більш комфортно в положенні на животі, що покращує вентиляційне розподіл повітря в легенях. Тому дітей найбільш доцільно укладати в такому положенні.

Антибіотикотерапія. До призначення антибіотиків вдаються лише при безперечних доказах бактеріальної інфекції (клінічних та лабораторних). Підкреслимо, що вентіляторассоціірованние пневмонії (ВАП) дуже часті у таких дітей. Якщо перший курс антибіотиків - ампіцилін + гентаміцин, то в подальшому, як правило, використовують цефалоспорини III покоління в поєднанні з аміноглікозидами або без таких. Далі необхідно призначати антибіотик відповідно до чутливістю виділеного мікроба.

Віферон стали широко застосовувати в Росії у дітей з БЛД, враховуючи високу частоту інфекцій у них. Призначають віферон 1 по 2 свічки на добу двома п'ятиденними курсами з інтервалом 5 днів і далі 3 рази на тиждень протягом 6 місяців.

Прогноз. Одужання наступає дуже повільно, і зазвичай кіслородозаві-сімості зберігається до 3 - 6 міс. і більше. Діти з БЛД на першому році життя зазвичай недостатньо додають у масі, схильні до повторних пневмоній, респіраторним інфекціям, ускладненим розвитком бронхообструктивного синдрому, важкої, інколи навіть фатальною, респіраторно-синцитіальних інфекції. Летальність дітей з Б Л Д на першому г о д у житті - близько 1 5 - 2 0%. Приблизно така ж кількість дітей вмирає і в подальшому від пневмонії, а тому загальна летальність при БЛД - близько 30%. Затримки росту та фізичного розвитку бувають приблизно у 1 / 3 дітей, що вижили і у стількох же дітей спостерігаються різні психоневрологічні аномалії (в основному затримка розвитку).

WHNorthway і співавт. (1990) доповіли про катамнезі дітей в 18 років, у яких в 1 9 6 7 р. вперше б и л а діагностована БЛД. У в с е х були виявлені ознаки хронічної обструкції дихальних шляхів, їх гіперреактивності, рестриктивні розлади.

Профілактика. Ефективні заходи профілактики БЛД:

зниження частоти недоношування вагітності, у тому числі за рахунок зменшення поширення, раннього виявлення при вагітності та санації інфекцій, що передаються статевим шляхом (зокрема, мікоплазмовій);

антенатальний курс стероїдів (докладніше див Синдром дихальних розладів);

профілактична або рання терапія препаратами сурфактана у дітей з високим ризиком розвитку СДР, тобто при пологах на терміні менше 30 тижнів ге-стації (докладніше див Синдром дихальних розладів);

вдосконалення техніки ШВЛ, зокрема більш широке використання ВЧОВЛ, ранній переклад на пСРАР.

Антенатальний повний курс стероїдної терапії при терміні вагітності менше 34 тижнів приводить до зниження частоти СДР і ВЖК і пов'язаної з ними летальності на 40%, не збільшує частоту ПВЛ і не тільки не впливає на темпи психомоторного розвитку, але навіть підвищує показники фізичного розвитку та коефіцієнт інтелектуальності у підлітків, як показали рандомізовані дослідження.