Не торкаючись становлення і фізіології гемопоезу у плода, які вивчаються в курсі фізіології та пропедевтики дитячих хвороб, зупинимося лише на деяких особливостях гемопоезу у новонароджених, що визначають динаміку морфологічної картини крові (див. табл. 4.3, 18.1-18.5). У таблицях 18.2-18.5 наведено динаміку еритроцитарних показників, простежена за допомогою автоматичних лічильників крові у зовні здорових дітей. Крім особливостей, які викладені в г л а в е IV, відразу після народження, у перші години життя, як видно з таблиць, відбувається підйом рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові, а значить, і збільшення гематокритного показника. Причому в різних дітей вираженість підйому різна - від 10 до 20% і залежить від обсягу плацентарної трансфузії і деякого згущення крові після народження через активації ерітропо-еза, переходу рідкої частини крові в інтерстиціальний простір. Вважається, що це відповідь на транзиторну гипоксемию і гіпоксію в родах.
У плаценті міститься від 75 до 1 5 0 мл крові (в середньому близько 1 0 0 мл). Існує думка, що якщо пуповину перев'язати через 1 хв після народження, то 50-75% плацентарної крові потрапляє в кровообіг дитини, бо пупкові артерії спадаются набагато раніше, ніж пупкова вена. Звичайно, це залежить і від того, піднятий або опущений новонароджений по відношенню до плаценти. Наприклад, якщо після кесарева розтину дитини протягом 30 с тримають на 20 см нижче рівня плаценти, плацентарна трансфузія майже повна. Тоді як якщо його тримати на 30 см вище рівня плаценти цей же час, то приблизно у 5-10% розвивається анемія через фетоплацентарної або фетоматерінской трансфузии. Р. Ашер з співавт. ще 40 років тому показали, що якщо пуповину перев'язати через 2 хв після народження, то у доношеної дитини на 3 - й день життя об'єм циркулюючої крові (ОЦК) дорівнює 92 мл / кг, а обсяг циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ) - 49 мл / кг , а якщо це зробити негайно, то ОЦК - 82 мл / кг і ОЦЕ - 31 мл / кг маси тіла. В середньому у доношеного новонародженого в перші дні життя ОЦК - 85 мл / кг маси тіла, а у недоношеної - 95-100 мл / кг маси тіла. FAOski і співавт. (1982) так підсумовують переваги і недоліки ранньої (протягом перших 30 с після народження) і пізньої (після закінчення першої хвилини життя) перев'язки пуповини (див. табл. 18.6). На додаток до цієї таблиці зазначимо, що при поліцитемії, що виникає при пізній перев'язці пуповини, можуть розвинутися гіпербілірубінемія, набряки, серцева недостатність, вологі легкі, тромботіче-ський і геморагічний синдроми, інші ознаки гіпоксії тканин. У дітей з пізньої перев'язкою пуповини рідше виникає гормональний криз. Примітки: RBC - кількість еритроцитів; HGB - рівень гемоглобіну; НСТ - гематокрит (гематокритного показник); MCV - середній об'єм еритроцита; МСН - середній вміст гемоглобіну в еритроциті; МСНС - середня концентрація гемоглобіну в одному еритроциті. p <0.05 - статистично значущі відмінності з використанням непараметричного критерію U Манна-Уїтні, порівняння з першими добами життя.
Особливостями неонатального гемопоезу є і в 50 разів більше, ніж у дорослих, число стволових клітин в крові пуповини, легкість повернення екстрамедулярного гемопоезу - виникнення кровотворення в печінці, селезінці, що приводить до значного збільшення цих органів. Причинами такого повернення можуть бути інфекції, крововтрати, гіпоксемія. За не цілком уточненими причин, при тяжких бактеріальних та інших інфекціях у новонароджених може різко порушуватися диференціювання гемопоетичних клітин з надходженням в кров молодих бластних клітин, і тоді іноді виникають певні труднощі диференціального діагнозу, наприклад сепсису і гострого лейкозу. Р. А. Жетішев (2002), аналізуючи динаміку субпопуляцій еритроцитів у перший тиждень життя (табл. 18.4), показав, що найбільші зміни в співвідношенні еритроцитів різних обсягів відбуваються на 3 добу життя. У цей час відсоток еритроцитів обсягом 37,5-67,5 фл (фемтолітров) і мік-РОЦИТ (об'єм еритроцитів від 67,5 до 87,5 фл) збільшується і стає максимальним у порівнянні з іншими днями першого тижня життя, тоді як кількість макроцитів (вище 117,5 фл) зменшується. У сукупності це призводило до зниження середнього MCV і зміщення кривої розподілу еритроцитів за об'ємом вліво, тобто в сторону микроцитоза. Ймовірно, зумовлено це тим, що на 3 - 4 - й день життя відзначається найбільш активна заміна пластів кровотворення, пік адаптивних змін гемостазу, що грають істотну роль у вираженому зменшенні середньої тривалості життя еритроцитів, підвищення їх гемолізу.
Р. А. Жетішев (2002) відзначив суттєві відмінності динаміки показників червоної крові в ранньому неонатальному періоді в залежності від такого фактора, як тривалий гестоз вагітних. Виявилося, що у зовні здорових дітей, що народилися від матері, що страждала гестозом більше 4 тижнів., До 5-го дня життя відзначаються достовірно більш низькі величини кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну крові, еритропоетину, незважаючи на достовірно вищі в першу добу після народження величини ретикулоцитозом і рівня еритропоетину в крові. Звідси висновок: внутрішньоутробна гіпоксія стимулює еритропоез внутрішньоутробно, але при тривалому, хронічному її течії виникає, з одного боку, нечутливість тканин до еритропоетину, з іншого - пригнічення еритропоезу. У новонароджених в еритроцитах домінує фетальний гемоглобін (табл. 18.7). Транспорт кисню до периферичних тканин залежить від ряду факторів, включаючи: кисневу ємкість крові (пряма функція, залежна від рівня гемоглобіну крові, бо 1 г гемоглобіну пов'язує 1,34 мл кисню); серцевий викид (при його збільшенні доставка тканинам кисню може залишатися незмінною навіть при деякому зниженні кисневої ємності крові, наприклад, при помірній анемії це забезпечує компенсаторна тахікардія; здатність гемоглобіну зв'язувати і віддавати кисень. Здатність гемоглобіну зв'язувати (спорідненість гемоглобіну до кисню) і віддавати кисень, залежність між напругою кисню в крові (РаО2) і рівнем оксигемоглобіну (НЬог) мають не лінійний характер, а виражаються кривої дисоціації оксигемоглобіну (КДО), що має S-подібну форму (див. рис. 18.1). Спорідненість гемоглобіну до кисню висловлює величини
Р 18.1. Крива дисоціації нормального гемоглобіну дорослого типу (за Ф. оскі і М.Деліворіа-Пападопоу-лос, 1970). Крива дисоціації гемоглобіну дорослого типу відзначена більш товстою лінією. Відсоток окислення гемоглобіну (вісь ординат) дано для різних величин напруги кисню в крові від 0 до 1 0 0 мм рт. з т. (Вісь абсцис) Коли крива дисоціації гемоглобіну зсунута вправо, звільняється більшу кількість кисню в тканинах при будь-якому Ро2. Темні гуртки відповідають 5 0% насичення гемоглобіну киснем (ціна 50% насичення гемоглобіну киснем).
на Р5о - парціальний напруга кисню, при якому 50% гемоглобіну пов'язані з киснем (НЬо2 = 50%) при рН 7,4 і температурі 37 ° С. Нормальна величина Р5о, як видно з малюнка 35, близько 27 мм рт.ст. Зсув КДО вправо означає зменшення здатності гемоглобіну зв'язувати кисень при одночасному збільшенні здатності звільняти його в тканинах і вимагає також більшої РаО2 для 50% насичення гемоглобіну киснем. З малюнка 35 також видно, що зсув КДО вліво збільшує спорідненість гемоглобіну до кисню, знижує його здатність віддавати кисень тканинам, зменшує Раог, при якому Ньо = 50%.
На початку 30-х років XX століття Дж.Баркрофт і трохи пізніше співробітники кафедри фізіології Ленінградського педіатричного інституту А.Г.Гіне-цинский та І. І. Ліхницький показали, що КДО фетального гемоглобіну (HbF) крові новонароджених тварин і людини зміщена вліво по порівняно з КДО гемоглобіну дорослих тварин і людини (НЬА). Однак було також встановлено, що в розчині спорідненість, тобто здатність зв'язувати кисень, у Н Ь А більша, ніж у HbF. Цей парадокс вдалося пояснити лише багато пізніше, коли було виявлено, що вміст в еритроцитах органічних фосфатів - 2,3-діфосгліцерата (2,3-ДФГ) і А Т Ф істотно впливає на КДО. НЬА, взаємодіючи з 2,3-ДФГ, зменшує свою здатність зв'язувати кисень. HbF ж не взаємодіє з 2,3-ДФГ, тобто це збільшує здатність HbF зв'язувати кисень, зрушує КДО ліворуч. Молоді еритроцити, мають більший рівень 2,3-ДФГ, гірше пов'язують кисень, ніж старі, в яких рівень 2,3-ДФГ менший. При зберіганні консервованої крові рівень 2,3-ДФГ падає, а значить, збільшується спорідненість НЬА до кисню, але знижується здатність віддавати кисень в тканинах. Звідси зрозуміло, що при масивних переливаннях довгостроково зберігалася крові виникає тканинна гіпоксія.
Зрушенню КДО вліво сприяють алкалоз, гипокапния, гіпотермія і відповідно зрушення КДО вправо - ацидоз (ефект Бора), гіперкапнія, гіпертермія. Зі сказаного випливає надзвичайна важливість для нормального кисневого постачання тканин профілактики грубих порушень КОС (бо
Р 18.2. Спорідненість крові до кисню (здатність гемоглобіну зв'язувати кисень) у доношених новонароджених у пологах і в дітей різного віку постнатального (по Ф. оскі і МДеліворіа-Пападопоулос, 1970). Поступове зміщення кривої дисоціації гемоглобіну вправо вказує на підвищення здатності крові звільняти кисень у міру дорослішання дитини. Це зниження спорідненості гемоглобіну до кисню відбувається завдяки зниженню рівня гемоглобіну F і підвищенню рівня гемоглобіну А (див. табл. 18.4).
зміна рН на 0,1 змінює Р5о на 2,5 мм рт.ст.). З віком, у зв'язку в основному зі зменшенням в еритроцитах змісту HbF, КДО зсувається вправо (рис. 18.2).
Звернемо увагу також на те, що якщо РаО2 в артеріальній крові в нормі 90-100 мм рт.ст., то в венозної крові Раог = 40 мм рт.ст. На малюнку 18.3 видно, що у зв'язку із змінами КДО і падінням рівня HbF з віком киснева ємність крові зменшується, але при цьому доставка кисню тканинам, здатність гемоглобіну звільняти кисень збільшується. З цього ж малюнка видно, що у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні в перші дні життя звільнення гемоглобіном кисню в тканинах менше, ніж у доношених новонароджених цього ж віку. Звідси два важливих наслідки:
Надзвичайна чутливість цих дітей до дефіциту гемоглобіну, анемії, алкалозу, гіпотермії, при розвитку яких або виникають, або різко посилюються явища тканинної гіпоксії.
Недостатність лише клінічних даних для повноцінного судження про кислотно-основному і газовому стані крові, всього організму. /
Значить, у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні в перші дні> життя особливо необхідний регулярний моніторинг основних параметрів га-<зообмена, рівнів еритроцитів і гемоглобіну, КОС крові для прийняття своєчасних терапевтичних рішень, що запобігають тканинну гіпоксію або зменшують її виразність.
Р 18.3. Звільнення кисню в тканинах у доношених і недоношених дітей різного віку (за М.Деліворіа-Пападопоулос і співавт., 1971).
Вміст кисню в крові (функція гемоглобіну) показано на осі ординат. Напруга кисню в крові - на осі абсцис. Звільнення кисню (доставка кисню тканинам) - показник, що оцінюється за різницею м е ж д у напругою кисню в артеріальній крові (100 мм рт.ст) і венозної крові (40 мм рт.ст.). Як у доношених, так і у недоношених дітей доставка кисню до тканин (заштриховані ділянки) підвищується з віком. Це відбувається незважаючи на зниження з віком вмісту кисню в крові.
Очевидно, що хвороби новонародженого, його гематологічний статус багато в чому залежать від стану матері під час вагітності, її харчування, соматичного статусу та ін (табл. 18.8).