Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Вени - це ємнісні судини, в яких знаходиться більше 70% всієї крові. На відміну від артерій, у венах субендотеліальний середній шар досить тонкий і складається з невеликих скупчень гладком'язових клітин, ретикулярних і еластичних волокон. Хоча венам кінцівок і властива вазомоторна активність, транспорт крові до серця здійснюється в основному, за рахунок зовнішнього тиску, створюваного оточуючими вени, скелетними м'язами, а також за рахунок наявності односторонніх ендотеліальних клапанів. Вени кінцівок поділяють на глибокі і поверхневі. У нижніх кінцівках, які здебільшого і уражаються при захворюваннях периферичних вен, глибокі вени розташовані, в основному, уздовж артерій, тоді як поверхневі вени залягають під шкірою. Поверхневі вени пов'язані з глибокими венами за допомогою прободаючих вен, за рахунок чого і забезпечується повернення крові в праве передсердя.

Варикозне розширення вен

Варикозні вени (мал. 15.8) являють собою розширені звиті поверхневі судини, які часто з'являються на нижніх кінцівках. Клінічно значуще варикозне розширення вен зустрічається у 10-20% населення. Жінки хворіють в два-три рази частіше за чоловіків, а приблизно у половини хворих є обтяжений сімейний анамнез. Розширення може торкнутися будь-яку вену, проте найчастіше уражаються поверхневі вени ніг і їх гілки. Крім того, можливо варикозне розширення вен заднього проходу каналі (геморой), стравоходу (варикозне розширення вен стравоходу) і сім'яного канатика (варикоцеле).

Вважається, що варикозне розширення вен обумовлено слабкістю судинної стінки, підвищеним внутрішньосудинним тиском або вродженими структурними та функціональними дефектами клапанів, при яких різко знижений антероградний (спрямований до серця) венозний кровотік. Варикозні розширення вен нижніх кінцівок відносять або до первинних, або до вторинних. Первинне варикозне розширення вен розвивається в системі поверхневих вен, до чинників ризику відносяться вагітність, тривале перебування на ногах і ожиріння. Під час вагітності або при тривалому стоянні високий венозний тиск сприяє прискореному розвитку варикозного розширення вен у осіб з уродженою слабкістю венозної стінки. В осіб з ожирінням жирова тканина, що оточує судинну стінку, виявляється більш слабкою структурою, яка підтримує вени, ніж тканина без жиру. Вторинне варикозне розширення вен обумовлено порушеннями в системі глибоких вен.

Захворювання вен

Воно розвивається при недостатності або оклюзії глибоких вен, або при функціональній неповноцінність прободаючих вен. У таких випадках кров з глибоких вен через прободаючі канали повертається назад в поверхневі вени, при цьому тиск в просвіті вени і об'єм крові зростають, в результаті чого відбувається розширення вен та утворення варикозу.

У багатьох хворих скарги відсутні, і вони звертаються до лікаря лише для усунення косметичного недоліку. Симптоми можуть включати тупий біль або відчуття тяжкості в ногах після тривалого стояння, які зазвичай проходять, якщо підняти ногу. Недостатність поверхневих вен розвивається в тих випадках, коли в розширених венах клапани не здатні функціонувати нормально. При цьому ноги набрякають, на шкірі утворюються виразки, особливо виражені в області кісточок. Відносне уповільнення кровотоку в варикозно розширених венах сприяє розвитку тромбозу поверхневих вен. У місцях варикозних розширень можуть утворитися розриви вен з утворенням у місці крововиливу гематоми.

Лікування варикозного розширення вен звичайно консервативне. Хворим рекомендується при лежанні тримати ноги в піднятому положенні, уникати тривалого перебування на ногах, носити спеціальні тиснучі панчохи, які протидіють підвищеному венозному гідростатичному тиску. Невеликі симптоматичні варикозні розширення вен іноді лікують за допомогою ін'єкцій склерозируючих засобів. Хірургічне лікування полягає в перев'язці і видаленні вени, його проводять хворим з вираженою симптоматикою, при рецидивуючому тромбозі поверхневих вен або виразках на шкірі.

Венозні тромбози

Терміном тромбоз вен, чи тромбофлебіт, позначають утворення тромбу всередині поверхневої або глибокої вени і розвиток запальної реакції судинної стінки. Тромби нижніх кінцівок залежно від їх локалізації поділяють на тромби глибоких вен і тромби поверхневих вен.

Початково венозний тромб складається, в основному, з тромбоцитів і фібрину. Пізніше в фібриновий згусток потрапляють еритроцити, і тромб зростає у напрямку кровотоку. При цьому в судинній стінці спостерігаються або незначні зміни, або відбувається інфільтрація гранулоцітами, втрата цілісності ендотелію і набряк. Тромби зменшують просвіт судини, викликають його закупорку або ж відриваються і утворюють емболи.

Тромбоз глибоких вен

Епідеміологія, етіологія і патогенез

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) найчастіше розвивається у венах гомілки, але він може спочатку виникнути і в більш проксимальних венах, наприклад, в підколінних, стегнових або клубових венах. Якщо захворювання не лікувати, то в 20-30% випадків ТГВ гомілки поширюється на проксимально розташовані судини. Основні ускладнення тромбозу глибоких вен - це тромбоемболія легеневої артерії та посттромбофлебітичний синдром. Тромбоемболія легеневої артерії виникає несподівано, коли згусток крові, утворений найчастіше при тромбозі проксимальних вен нижніх кінцівок, відривається і через нижню порожнисту вену рухається у напрямку до правих камер серця, зрештою, досягаючи легеневих судин і частково їх закупорюючи (мал. 15.9). Тромбоемболія легеневої артерії - досить звичайне явище, часто приводить до летального результату, без лікування смертність становить 30-40%.

Посттромбофлебітичний синдром або хронічна недостатність глибоких вен є результатом недостатності венозних клапанів та / або постійної оклюзії, обумовленої тромбозом глибоких вен. В результаті розвивається хронічний набряк ніг, застійні порушення пігментації, і утворюються шкірні виразки.

Захворювання вен

У 1856 р. Вірхов описав тріаду факторів ризику тромбозу вен: 1) венозний застій, 2) підвищене згортання крові і 3) пошкодження ендотелію судин.

При венозному застої порушується ламінарний потік крові і відбувається контакт тромбоцитів з ендотелієм. Це супроводжується акумуляцією факторів згортання крові і затримкою надходження інгібіторів тромбоутворення. Серед факторів, що сприяють уповільненню венозного кровотоку і індукують веностаз, слід назвати іммобілізацію (наприклад, при тривалому постільному режимі після операції, багатогодинний дорозі в машині або в літаку), серцеву недостатність і синдроми підвищеної в'язкості крові (таблиця 15.6).

Різні захворювання супроводжуються системної гіперкоагуляцією, включаючи резистентність фактора V до активованого протеїну С, а також спадковий дефіцит антитромбіну III, протеїну С та протеїну S. Є зв'язок між аденокарциномою підшлункової залози, легень, шлунка, грудей і сечостатевого тракту і високою поширеністю тромбозів вен. Вважають, що ця асоціація почасти обумовлена тромбогенним факторами, котрі звільняються некротизованими пухлинними клітинами. Підвищена здатність згущуватися крові відзначається і при інших захворюваннях, у тому числі при системному червоному вовчаку (антифосфоліпідний синдром), міелопроліфератних захворюваннях, дісфібріногенемії і ДВС-синдромі.

Пошкодження судини при зовнішньому впливі або при установці внутрішньовенних катетерів тягне за собою порушення цілісності судинного ендотелію і оголення знаходячогося під ним колагену. При цьому колаген виступає в ролі субстрату для зв'язування фактора фон Вілебранда і тромбоцитів і ініціює каскад згортання крові. Менш виражені пошкодження судинного ендотелія, що викликають його дисфункцію, також можуть провокувати тромбоутворення. Це обумовлено тим, що ендотелій активно секретує як фактори вазодилатації та інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ендотеліальний фактор релаксації (EDRF - N0) і простациклін (PGI2), так і антітромбогенні сполуки, в тому числі тромбомодулина і гепарансульфат. При пошкодженні судинного ендотеліна його синтетична функція знижується, що й сприяє тромбоутворенню.

Ризик розвитку тромбозу вен особливо великий при переломах хребта, таза і кісток нижніх кінцівок. Ризик, обумовлений переломом кісток, пов'язаний з уповільненням кровотоку, підвищеним згортанням крові і, можливо з пошкодженням ендотелію в результаті травми. Крім того, тромбоз вен часто розвивається у хворих після хірургічного втручання, особливо після великих ортопедичних операцій.

При вагітності та в ранньому післяпологовому періоді частота виникнення тромбозу вен у жінок зростає в кілька разів. У третьому триместрі вагітності плід давить на нижню порожнисту вену, що може викликати застій крові, а високий рівень естрогену в крові індукує гиперкоагуляцію. Тромбоутворення сприяє також застосування оральних контрацептивів та інших естрогенмістячих лікарських препаратів.

Захворювання вен

Клінічна картина

ТГВ може протікати безсимптомно. До симптомів захворювання відносять дискомфорт у гомілці або стегнах, особливо при стоянні або ходьбі, або набряклість однієї ноги. До фізичних проявів проксимального ТГВ відносяться набряк хворої ноги і епізоди появи місцевої реакції у вигляді підвищення температури кінцівки і почервоніння шкіри. По ходу ураженої тромбофлебітом вени може з'явитися болючість, іноді пальпується тяж глибокої вени (ущільнення вздовж ураженого тромбофлебітом судини). Біль в литковому м'язі при тильному згинанні стопи (симптом Хомана) вважається неспецифічним і ненадійною ознакою ТГВ.

Діагностика

Для діагностики ТГВ використовують контрастну венографію, дуплексне УЗД та магнітно-резонансну венографію. Контрастна венографія являє собою інвазивний метод візуалізації, який до цих пір залишається методом вибору для діагностики як безсимптомних, так і симптоматичних ТГВ. У вену ступні вводять рентгеноконтрастну речовину, у міру просування цієї речовини по венозній системі в ногу на екрані з'являється зображення. Діагноз ТГВ ставиться в тому випадку, коли є дефект наповнення (мал. 15.10). При діагностиці симптоматичного тромбозу проксимальних вен чутливість і специфічність неінвазивного дуплексного УЗД становить 97%, але при тромбозі вен гомілки ці показники нижче. При цьому дослідженні за допомогою ультразвукового сканування в реальному масштабі часу проводиться візуалізація вени, а за допомогою пульсової допплерографії оцінюється швидкість кровотоку. Для встановлення діагнозу ТГВ за допомогою дуплексного УЗД використовують наступні критерії: неможливість стиснути вену при безпосередньому тиску на неї (що свідчить про наявність в просвіті судини тромбу), безпосередня візуалізація тромбу і відсутність кровотоку в вені. Дуплексне УЗД - цілком доступний і менш дорогий, ніж контрастна венографія, метод, тому він знаходить все більш широке застосування.

Захворювання вен

Лікування

Основна мета лікування хворих з тромбозом проксимальних глибоких вен полягає у профілактиці тромбоемболії легеневої артерії. З метою зменшення набряку та болючості уражену кінцівку піднімають (вище рівня серця), а щоб перешкодити зростанню тромбу, починають антикоагулянтну терапію. Для профілактики утворення нових тромбів призначають внутрішньовенні ін'єкції гепарину не менше ніж протягом 5 днів. Для тривалого лікування призначають пероральний антикоагулянт варфарин, його прийом триває кілька місяців, залежно від фактора, який спровокував ТГВ. Хворим з тромбозом проксимальних глибоких вен, яким антикоагулянти протипоказані через високий ризик кровотеч, в нижню порожнисту вену поміщають внутрішньосудинний фільтр, що перешкоджає попаданню емболів в легені.

Підходи до лікування хворих з тромбозом вен гомілки більш суперечливі, оскільки ця ділянка рідко буває джерелом емболії легеневої артерії. Деякі лікарі рекомендують динамічне спостереження за неінвазивною оцінкою зростання тромбу для виключення його проникнення в проксимальні вени. Інші лікують подібні тромбози за допомогою внутрішньовенних ін'єкцій гепарину з подальшою терапією варфарином протягом 3-6 місяців.

Профілактика ТГВ в тих станах, коли ризик розвитку тромбозу глибоких вен високий, наприклад, при дотриманні післяопераційного постільного режиму, є обов'язковою. До профілактичних заходів належать призначення підшкірних ін'єкцій гепарину, низьких доз варфарину, носіння спеціальних здавлюючих панчох і / або переміжної пневматичної компресії ніг для запобігання веностазу. Нещодавно було показано, що низькомолекулярний гепарин більш ефективний у профілактиці ТГВ після хірургічної операції на тазостегновому суглобі, ніж звичайний гепарин; в даний час вивчається можливість застосування цього препарату для профілактики ТГВ в інших ситуаціях.