Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Розпізнавання аномалій стравоходу грунтується головним чином на рентгенологічних даних. План дослідження будується, виходячи з даних анамнезу і клінічної картини хвороби. Спочатку завжди виконують рентгеноскопію і рентгенографію органів грудної та черевної порожнини, а потім вдаються до штучного контрастування стравоходу. Завдання рентгенолога очевидні: він повинен встановити наявність і тип аномалії, морфологічний і функціональний стан стравоходу, взаємини його з сусідніми органами.

Аплазія стравоходу. При цій аномалії єдиним рентгенологічним симптомом є відсутність газу в травному каналі. Контрастування стравоходу неможливо.

Атрезія стравоходу. Рентгенологічні прояви атрезії численні (рис. {0}6.{/0} {1}       {/1} Однак її симптоматика повністю визначається типом аномалії. У тому випадку, коли стравохід на деякому протязі облітерірован і його проксимальний відділ представляє собою сліпий мішок, на рентгенограмах шиї і верхнього відділу грудей вимальовується трубчаста структура, в якій міститься газ і рідина. При вертикальному положенні тіла рідину утворює горизонтальний рівень. Штучне контрастування дозволяє точно встановити положення, протяжність і обриси збереженої частини стравоходу. Якщо ця частина повідомляється фістулою з трахеєю, то у дитини, як правило, видно множинні осередки аспіраційної пневмонії. В такому випадку використання сульфату барію неприпустимо. Хворому в стравохід вводять тонкий гумовий катетер. Через нього під рентгеноскопія вливають 1-2 мл контрастної речовини, з'ясовуючи місце розташування, калібр і напрямок свища. Свищ зазвичай відкривається в трахеї на 1-3 см вище біфуркації (рідше в бронху). Просвіт стравоходу над свищем розширений. Дослідження проводять в положенні хворого на животі, так як отвір соустя завжди знаходиться на передній стінці стравоходу.

При іншому типі атрезії верхній і нижній кишені стравоходу пов'язані з трахеєю широким загальним сполучення або кожен з кишень з'єднується з трахеєю окремої фістулою. У таких хворих є газ в шлунку. Найчастішим варіантом (більше 80% випадків) є атрезія, при якій проксимальний відділ стравоходу сліпий, середній відділ є фіброз-но-м'язовий щільний тяж, а нижній пов'язаний фістулою з трахеєю (див. рис. {0}6.{/0} {1}       {/1} На рентгенограмах видно газ і горизонтальний рівень рідини в проксимальному відділі, а також газ в шлунку і кишечнику. Іноді вдається визначити сам свищ як вузьку світлу смужку між трахеєю і стравоходом.

4.1. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ СТРАВОХОДУ

Трахеопіщеводний фістула. У рідкісних випадках вона буває без атрезії стравоходу. Штучне контрастування проводять з водорозчинним препаратом, звертаючи увагу на характер соустя та наявність звуження стравоходу на цьому рівні.

Подвоєння стравоходу. Воно може бути повним або частковим (див. рис. {0}6.{/0} {1}       {/1} Легко розпізнаються повне подвоєння, подвоєння верхнього, середнього або нижнього відділів стравоходу (останнє поєднується з подвоєнням шлунку). Деякі труднощі можуть виникнути, якщо додатковий стравохід закінчується сліпо і невеликих розмірів, тобто є вроджений дивертикул. Основний стравохід при цьому спорожняється нормально, хоча іноді деформований і кілька звужений, тоді як у додаткової порожнини контрастна маса затримується.

Вроджена кіста стравоходу. Ця аномалія є варіантом подвоєння стравоходу. Вона знаходиться в підслизовому шарі або між стравоходом і трахеєю і не з'єднується з просвітом стравоходу. При достатній величині кіста обумовлює півовальний дефект в тіні контрастувало стравоходу. Обриси дефекту рівні й дугоподібні. Складки слизової оболонки обходять його або згладжені. Комп'ютерна томографія дозволяє встановити, що вмістом патологічного утворення є рідина.

Розширення стравоходу. Загальне розширення або розширення частини стравоходу легко виявляється при рентгенологічному дослідженні, але описується як вроджена аномалія вкрай рідко.

Вроджені звуження. Вони зустрічаються часто. До них відносяться короткі стенози довжиною 1-2 см переважно в місцях фізіологічних звужень, звуження довжиною до 5-10 см (сегментарні стенози) і перетинчасті стенози, при яких в стравоході є вузька мембрана, в тій чи іншій мірі зменшує його просвіт (див. рис. {0}6.{/0} {1}       {/1} Лікар-рентгенолог визначає локалізацію, протяжність та ступінь стенозу, а також величину супра-стенотичних розширення. Важливо уважно розглянути контури тіні стравоходу в області звуження. При вроджених стенозах вони рівні і різкі, а складки слизової оболонки збережені (на відміну від таких при рубцевих і пухлинних поразках). На відміну від циркулярної мембрани вдавление від перстневидно-глоточной м'язи має форму невеликий зарубки на задній стінці шийної частини стравоходу, а втягнення при залізо дефіцитній анемії (синдром плюмерії - Вільсона) - на передній стінці.

Природжений короткий стравохід. Ця аномалія добре відома. Такий стравохід має вигляд прямої трубки, яка на рівні біфуркації трахеї або кілька дистальнее переходить у шлунок. Місце їх з'єднання позначено коротким вузьким сегментом, в якому складки слизової оболонки непомітні. При зміні положення тіла картина не міняється. Значна частина жолуді-

ка або весь він знаходиться в грудній порожнині. У положенні хворого на спині звичайно відзначається шлунково-стравохідний рефлюкс.

Острівці слизової оболонки шлунка. У стравоході вони можуть затриматися в процесі ембріонального розвитку. Ці дістопія-рова острівці іноді обумовлюють нерезкое звуження просвіту органу і, крім того, служать фактором, що привертає до виникнення виразок стравоходу.

Майже у 50% хворих з вадами розвитку стравоходу спостерігаються аномалії інших органів, зокрема серця і судин. Це допомагає в діагностиці і разом з тим не повинно бути втрачено при аналізі рентгенограм. Після хірургічного втручання з приводу аномалії виконують контрольне рентгенологічне дослідження.

4.2. Дивертикул стравоходу

За рентгенологічної картини слід строго розмежувати три типи дивертикулів стравоходу: 1) дивертикулез (внутристеночной псевдодівертікули), 2) пульсіонние дивертикули (одиночні і множинні), 3) Тракційні дивертикули (рис. 7] Перші пов'язані з проникненням контрастної речовини в гирла слизових залоз. На знімках вимальовуються численні дуже дрібні скупчення барію по обидва боки стравоходу, частіше в його нижньому відділі. Цей феномен вкрай рідкісний. За своїм генезом він є спільним з подібними ж утвореннями, що спостерігаються в бронхах, товстій кишці і жовчному міхурі (синуси Ашоффа - Рокітанского).

Пульсіонние дивертикули є мішечкуваті вибухне слизової і підслизової оболонки через щілини м'язового шару. Вони можуть розвинутися в будь-якій частині стравоходу, але переважно в області глоткової-стравохідного з'єднання, на рівні дуги аорти і біфуркації трахеї і в наддіафрагмальние сегменті. У будь-якому випадку має бути проведено рентгенологічне дослідження в різних проекціях і положенні тіла хворого. Необхідно зробити підставу (шийку) дивертикула краеобра-зующіх, ретельно досліджувати слизову оболонку і контури стравоходу на всьому протязі, визначити термін спорожнення дивертикула від контрастної маси, оцінити функцію стравохідно-шлункового переходу.

Глоткової-стравохідний (прикордонний, ценкеровський) дивертикул утворюється між нижніми волокнами нижнього констріктора глотки і персневидно-глоткової м'язом і злегка як би нависає над останньою. Його шийка завжди знаходиться по середній лінії на задній стінці стравоходу на рівні VII шийного хребця. Якщо дивертикул має невеликий розмір (0,2-0,5 см), він помітний лише в бічній проекції при ковтальних рухах і не впливає на проходження сульфату барію по стравоходу. Картина змінюється при великих дивертикулах. Контрастна маса нерідко спочатку надходить у дивертикул і лише потім в стравохід. Дивертикул має вигляд великого округлого утворення з гладкими контурами, зміщується догори при ковтанні (рис. .

4.1. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ СТРАВОХОДУ

Він може обумовлювати вдавление на стінці стравоходу, ускладнюючи пасаж контрастної маси. Остання іноді затримується в дивертикулі. При запальних ускладненнях контури дивертикула стають нерівними, а смещаемость при ковтанні обмежена.

Дивертикул, який розвинувся в межаортобронхіальном сегменті, виходить зазвичай з лівої бокової стінки між нижнім контуром дуги аорти і лівим головних бронхів. Дивертикул подбронхіально-го сегмента, навпаки, лежить на правій бічній стінці. Під тиском контрастної маси такі дивертикули збільшуються, а в міру випорожнення зменшуються, що вказує на збереження еластичності стінок (рис. . Складки слизової оболонки стравоходу не потовщені, входять безпосередньо в шийку дивертикула. Над-діафрагмальний (епіфренальние) дивертикули рідкісні. Такий дивертикул локалізується головним чином на задній поверхні стравоходу, рідше на передній, має округлу форму і рівні контури (рис. . Він заповнюється контрастною масою із стравоходу на відміну від параезофагеальной грижі, яка зовні може нагадувати дивертикул, але заповнюється після переходу сульфату барію через кардіо в шлунок.

Тракційними дивертикулами без особливих підстав називають випинання стінки стравоходу, що виникли в результаті рубцевої тяги з боку оточуючих тканин. Вони не мають шийкою, мають витягнуту або трикутну форму. Контрастна маса в них, як правило, не затримується. У подібних випадках правильніше говорити про обмежену деформації стравоходу внаслідок періезо-фагеальних зрощень. Проте, за деякими даними, тракційний дивертикул може з часом перетворюватися на тракційної-куль-Сіон.

4.1. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ СТРАВОХОДУ

Розвиток дівертікуліта змінює рентгенологічну картину: визначаються деформація дивертикула, нерівність його контурів, ригідність стінок, затримка вмісту. У разі перфорації контрастне речовина надходить через проривної отвір в міді-астінальную клітковину.