5.2. Гострий вірусний гепатит В (сироватковий гепатит)

Вірус гепатиту В відноситься до сімейства гепадновірусов. Вірі-он - повноцінна вірусна позаклітинна частка, що складається з ядра і оболонки. Ядро містить генний апарат, два представника якого входять в лабораторно визначаються маркери: HBV DNA, тобто ДНК вірусу гепатиту В, і ДНК-полімераза (DNA-p). До ядерним компонентам вірусу відносять також два діагностично важливих маркера - ядерний антиген (HBcAg) і антиген е (HBcAg), що представляє собою осколок ядерного антигену. Оболонка вириона включає поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg). Поверхневий антиген в сироватці крові може циркулювати або у складі повного вириона, або у вигляді ізольованих від вириона частинок.

Морфологічно виявляється картина білкової дистрофії, місцями доходить до некробіотичні змін. У ділянках некрозу утворюються тільця Маллорі і Каунсілмена. Портальні поля інфільтровані лімфоцитами. Спеціальні методи фарбування дозволяють виявити в гепатоцитах HBsAg і HBcAg (рис. 9).

Характерний переважно парентеральний шлях зараження, але можливий і контактний (включаючи статевий). Відзначають довгий інкубаційний період (в середньому 60 днів), порівняно нерідко тяжкий перебіг, розвиток блискавичних, атипових і хронічних форм, а також вірусоносітел'ство.

Маркери вірусів гепатиту В дозволили виділити три стани інфекції (вірусної інфекції гепатиту В).

1. Сліди перенесеної інфекції-стан набутого імунітету. Зазвичай характерна наявність в сироватці крові анти-HBs, анти-НВс в невисоких титрах, а іноді й анти-НВс

2. Персистирование вірусної інфекції. ДНК вірусу пов'язана з геномом гепатоцита. Цей стан позначається також як інтегральне або хромосомні [Hoofnaglc J., 1983, і ін ]. У клініко-вірусологічному плані ці форми позначаються також як непродуктивні або нереплікатівние.

Зазвичай характерна наявність в сироватці крові HBsAg, анти-НВс в невисоких титрах, іноді анти-НВе. Цей вид вірусної інфекції розповсюджений широко і спостерігається при вірусоносійство, тобто у носіїв вірусу гепатиту В (антігеноносітелі).

3. Реплікація (редубліка ція) вірусної ін

інфекції. Геном вірусу гепатиту В, зокрема його ДНК, нахо

диться в так званому вільному, епісомальной або екстрахро

мосомном становищі. При цьому реплікація, або редублікація

(Т. з. Повноцінне розмноження - подвоєння) вірусу відбувається

нормально. У клініко-вірусологічному плані ці форми позначення

ють як продуктивні або рсплікатівние. Для реплікації ха

рактерно наявність в сироватці крові HBeAg, анти-НВс у високих

концентраціях, анти-НВс IgM, HBV-DNA і ДНК-полімеразу, а також HBsAg.

Цей вид вірусної інфекції розповсюджений досить широко і спостерігається у хворих з клінічно вираженими формами гострих вірусних гепатитів В, а також на першій стадії хронічного активного гепатиту В.

Вірусоіммунологічсскіс ознаки (основа специфічної діагностики) гострого вірусного гепатиту В: виявлення в сироватці крові HBsAg (включаючи HBsAg IgM), анти-НВс у високих титрах і (або) антн-HBcIgM. Ці маркери, т. з. HBsAg і анти-HBcIgM складають основу специфічної діагностики вірусного гепатиту В.

Крім зазначених маркерів, в сироватці крові хворих на гострий вірусний гепатит В виявляються також HBeAg, HBV DNA, ДНК-полімераза. У тканині печінки у ряду хворих виявляють HBsAg, HBcAg, HBV DNA.

HBsAg з'являється в сироватці крові в преджелтушном періоді, зникає у більшості хворих протягом 3-6 міс від початку гострої інфекції. Збереження високих титрів HBsAg більше 6 тижнів нерідко спостерігається при переході в хронічну стадію. Поява anti-HBs в період реконвалесценції відноситься до сприятливих ознаками. Незвично рання поява анти ~ НВ8 в початковому періоді клінічних проявів гострого вірусного гепатиту відноситься до несприятливих ознаками, іноді свідчить про що розвивається блискавичної формі.

Метод преципітації в агарі виявляє поверхневий антиген у 55-60% хворих з жовтяничній формою гострого вірусного гепатиту В, метод зустрічного іммуноелектрофореза - приблизно у 70% хворих, радноіммунологіческій і імуноферментний метод - у 90-95% хворих. Особам, що страждають на гострий вірусний гепатит В, у яких не вдалося виявити HBsAg, діагноз встановлюється за високої концентрації анти-НВс або по виявленню анти-HBcIgM.

HBeAg вдається виявити в сироватці крові більшості хворих гострим вірусним гепатитом В. Зазвичай HBeAg зникає з Сироватки крові хворого раніше, ніж HBsAg, HBeAg Виявлення протягом 8 тижнів і більше дасть підстави запідозрити хронічний інфекційний процес.

У деяких хворих багатомісячне виявлення HBeAg свідчить лише про затяжний перебіг хвороби, що може закінчуватися повним одужанням.

Повноцінне визначення маркерів вірусу гепатиту В - найважливіша умова нормальної роботи інфекційного, гепатологіче-ського (гастроентерологічного), гематологічного відділень та відділення штучної нирки, а також великої поліклініки, станцій чи відділень переливання крові. Для цих відділень як мінімум повинні визначатися HBsAg і анти ~ НВс, HBeAg. Бажано визначення анти-НВе, анти-HBs, анти-HBcIgM.

Носійство вірусу гепатиту В (поверхневого антигену гепатиту В). Вірусологічна характеристика дана вище (див. персистування вірусної інфекції).

Цей вид носітсльства вірусу гепатиту В широко поширений У світі налічується не менше 300 млн вірусоносітслей, на тер торії колишнього СРСР - близько 10 млн, причому частіше в Середній Азії, Закавказзі, Молдові, а на території Російської Федерації <Рф) - у південних областях, Сибіру і на Далекому Сході.

До носіїв поверхневого антигену зазвичай відносять зовні практично здорових людей, у яких, як правило, випадково (зокрема, при масових обстеженнях) в сироватці крові на ходять поверхневий антиген гепатиту В.

У чоловіків антігеноносітельство виявляється в 1 1г-2 рази частіше, ніж у жінок [Szmuness et al., 1978, і ін J. Грудні діти, пере несли гострий вірусний гепатит, у 90% випадків стають анти геноносітелямі, діти - в 20-30%, в зрослие - у 5-10% (Beasley R,, lin С, 1982, и др.].

У категорію носіїв поверхневого антигену гепатиту В в клінічній практиці нерідко помилково потрапляє значна кількість хворих з відносно малосимптомно захворюваннями печінки (табл. .

Тільки 40% осіб були визнані антігеноносітелямі обгрунтувати ванно, Серед інших 60% найбільш часто виявлялися хрониче ські персистуючий і лобулярний гепатити, а також гострий вірусний гепатит.

Особливої ??уваги заслуговують хронічний активний гепатит і цироз печінки, діагностовані у 5-9% антігеноносітелей. Ці результати пояснюють випадки раптового виявлення у них біль далеко зайшли форм хронічних активних гепатитів та цирозів печінки. Тому всі антігеноносітелі, у яких виявив-

ляють маркери реплікативної (активної) форми вірусної інфекції (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полімераза тощо), і навіть особи, у яких реєструються прояви цитолітичну і ме-зенхімально-воспалительного синдромів, повинні бути піддані детального обстеження, включаючи пункційну біопсію печінки .

В цілому всіма хронічними формами HBV-інфекції в різних країнах уражено 5-15% дорослого населення [Deinhardt F. et al., 1983]. В даний час важливим завданням є точне встановлення форми вірусної інфекції і характеру захворювання печінки у кожного хворого. Це визначає лікувальні заходи та прогноз.

Поява методів специфічної діагностики в 1974-1975 рр.. показало, що далеко не всі гострі вірусні гепатити відносяться до гепатитів А і В. Відносно цієї групи гепатитів до розробки доступних методів специфічної діагностики користувалися досить невизначеним в термінологічному плані діагнозом гострий вірусний гепатит А ні ні В.

У 1989 р. з цієї кілька аморфної групи остаточно виділений гепатит С, у 1990 р. - гепатит Е, в 1992 р. - гепатит F.