Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


За образним висловом Харрінгтона, грижі ПІД через різноманіття своєї клінічної картини є маскарадом верхнього відділу живота. Різноманітність симптоматики, велика кількість ускладнень і дуже часте поєднання з іншими гастроентерологічними захворюваннями - ось ті об'єктивні причини, що зумовлюють помилки і труднощі в діагностиці гриж ПОД. Однак не можна не враховувати і недостатнє знайомство практичних лікарів з клінічною картиною цього захворювання. На нашу думку, уникнути значного числа діагностичних помилок дозволить активний пошук гриж ПІД у кожного хворого із гастроентерологічною патологією. Це правило повинне дотримуватися не тільки при найменшій підозрі на наявність грижі ПІД, а й за відсутності яких би то ні було зовнішніх її проявів. Як відомо, безсимптомний перебіг цього захворювання відзначається в 5-40% випадків. Саме подібні ситуації являють собою найбільші труднощі для розпізнавання гриж ПОД. У плані диференціальної діагностики при цьому в першу чергу слід мати на увазі так звану ампулу стравоходу, яка рентгенологічно важко відмінна від невеликої аксіальної грижі.

Ампула стравоходу є фазовий стан його рухової функції і виявляється у багатьох практично здорових осіб звичайно після 40-50 років. Будь-які зовнішні ознаки цього стану майже завжди відсутні, зате рентгенологічно можна виявити непостійне розширення наддіафрагмальние ділянки стравоходу, що утворюється на вдиху і при затримці дихання в горизонтальному положенні. У фазі видиху воно, як правило, зникає. Його форма округла або грушовидна, верхня і нижня межі загострене, розмір близько 3-4 см, контури чіткі й рівні. Складки слизової оболонки стравоходу, проходячи крізь ампулу, визначаються в ній у вигляді тонких поздовжніх смуг, які поширюються далі на абдомінальний його відділ.

При проведенні диференціальної діагностики між ампулою стравоходу і аксіальної грижею слід мати на увазі, що грижа ПІД характеризується стійкою затримкою над діафрагмою рентгеноконтрастной суспензії полушаровидной, полуовальной або циліндричної форми. Усередині аксіальної грижі визначаються складки слизової оболонки шлунка. Розміри її зазвичай перевищують 3-4 см і, як правило, не залежать від акту дихання, а визначаються, крім усього іншого, ступенем заповнення її суспензією сульфату барію або повітрям.

Нижні контури грижового мішка безпосередньо переходять в субдіафрагмальную частина шлунка, тому візуалізувати їх досить важко.

Наявність грижі ПІД надає певний вплив на процес утворення самої ампули. Порушення езофагеальной моторики в рамках цього захворювання може нівелювати її розміри і дещо змінити форму. Через поздовжнього укорочення стравоходу, обумовленого аксіальної грижею, ампула виявляється дістопірованной догори. Там проксимальна її межа визначається у вигляді так званого сфінктера Гакер (горизонтальна перетяжка). У дистальній ж своєї частини ампула спочатку безпосередньо переходить в контури грижового мішка і тільки потім, на заключному етапі езофагеального транзиту, між нею і диафрагмальной грижею починають формуватися перегородки, що отримали назву кілець Шацького, кільцеподібних зарубок і т. п. Ці кільця є по суті рентгенівськ зображенням зміщеної вгору анатомічної кардії.

Перехід рентгеноконтрастной маси через кардіо у здорових осіб та хворих грижами ПІД здійснюється по-різному і умовно може бути розділений на 5 етапів [Василенко В. X., Грі ~ бенев А. Л., 1978]: 1) стравохід заповнений суспензією сульфату барію, яка на якийсь час затримується на рівні 1,5 см вище діафрагми, стравохід і шлунок відокремлені один від одного наддіа-фрагмальний зоною кардіального сфінктера, 2) рентгеноконт-растний маса просувається нижче, але знову тимчасово зупиняється на рівні діафрагми, тепер стравохід і шлунок розділені абдомінальної частиною стравоходу; 3) абдомінальний сегмент стравоходу заповнений і виглядає на рентгенограмах у вигляді неширокої трубки довжиною 2-3 см, над ним проглядається ампулоподобное розширення, проксимальна межа якого виглядає у вигляді кругової зарубки, 4) кругова зарубка, зникає, абдомінальний сегмент стравоходу розширюється ще більше; 5) у фазі глибокого вдиху абдомінальний сегмент стравоходу, відповідний зоні кардіального сфінктера, стискається в діафрагмальному отворі, до появи чергової перистальтичні хвилі між стравоходом і шлунком визначається ампула.

Описаний процес є у здорових осіб. Невеликі грижі ПІД змінюють його наступним чином: а) після проковтування суспензії сульфату барію незаповненими залишаються не один, як в нормі, а дві ділянки стравоходу; перший - на рівні 1,5 см вище пролабированной частини шлунка - відповідає наддіа-фрагмальний частини нижнього стравохідного сфінктера або ампулі стравоходу, другий - на рівні діафрагми - виникає за рахунок здавлення грижового мішка її ніжками, б) і в) суспензію сульфату барію проходить через зону кардіоезофагеального з'єднання; між тілом стравоходу і поддіафрагмальной частиною шлунка послідовно визначаються кругова зарубка, ампулоподобное розширення, нижній стравохідний сфінктер і, нарешті, саме грижовоговипинання; г) перистальтическая хвиля виганяє рент-геноконстрастную масу з грудного відділу стравоходу, видно лише ампула стравоходу і грижовоговипинання; д) перистальтическая хвиля виштовхує суспензію сульфату барію з ампули, остання зникає; чітко виявляється лише грижа ПІД .

Такий докладний опис процесу переходу рентгеноконтрастной маси через область їжі водно-шлункового з'єднання повинно, на нашу думку, сприятиме вирішенню тих труднощів, які іноді можуть виникнути в ході диференціальної діагностики ампули стравоходу з гриж ПОД. Ще більшу допомогу при цьому здатне надати грамотно виконане дослідження моторної функції стравоходу (езофагоманометріі). Грижа ПІД манометричні характеризується появою на кривій не однієї, а двох зон підвищеного тиску (перша на рівні але жек діафрагми, друга на рівні кардіального сфінктера), реверсією дихальних зубців і зменшенням відстані від передніх різців до кардії, У здорових людей езофаготонограмма нормальна.

Іноді грижі ПІД значних розмірів доводиться диференціювати з релаксацією, або паралічем, діафрагми. Дане захворювання описано французьким клініцистом Пти в 1774 р., сам термін запропонував Уітінгом в 1906 р. І. Д. Захаров (1956) виявив хвороба Пти у 13 з 21 771 обстеженого їм по різному приводу хворого. Релаксація діафрагми характеризується зменшенням резистентності грудобрюшной перепони, в результаті чого органи черевної порожнини переміщаються в грудну порожнину. За своїм походженням вона буває природженою (гіпоплазія) або придбаної (діафрагматіти різної етіології, ураження діафрагмального нерва). Морфологічно розрізняють право-і лівосторонній релаксацію, які в свою чергу поділяються на повну і обмежену (часткову). З цим захворюванням не слід плутати елевації, або високе стояння діафрагми.

З грижами ПІД найчастіше доводиться диференціювати розслаблення саме лівого купола діафрагми, оскільки в таких випадках вгору переміщуються порожні органи черевної порожнини (шлунок і кишка). Шлунок істотно деформується і ді-Стопіра таким чином, що до діафрагми прилежит більша його кривизна, кардіо зміщується дозаду, а антрум зсувається вліво від хребта і кпереди від кардіального відділу. Так утворюється своєрідний перегин органу, що нагадує каскадний шлунок.

Довгий час вважалося, що релаксація діафрагми не має характерних клінічних проявів і діагностується лише випадково при рентгенологічному обстеженні. Однак ця думка було спростовано. Такі хворі скаржаться на відчуття тяжкості в епігастрії після їжі, дисфагію, відрижку, нудоту, блювоту, печію, серцебиття, задишку і сухий кашель. Рентгенологічними ознаками релаксації лівого купола діафрагми є стійке підвищення рівня його розташування: рівна, безперервна, дугоподібна лінія, опукла догори, що тягнеться від тіні серця до лівої бокової стінки грудної клітини. При диханні релаксувати ділянку грудобрюшной перепони може здійснювати рухи двоякого характеру: нормальні, як у всіх здорових осіб, а також парадоксальні - підйом на вдиху і опускання на видиху (симптом Алишевского-Вінбека). В цей же час здоровий правий купол діафрагми зміщується в протилежну сторону (симптом коромисла, або симптом Вельман). В обох випадках амплітуда дихальних рухів обмежена.

Нижня легеневе поле, як правило, затемнено. Іноді можна виявити зміщення тіні серця вправо, тобто на здорову сторону. Відразу ж під діафрагмою розташовані газовий міхур шлунка і селезінковий вигин товстої кишки. Принципово важливо, що контури цих органів не виходять в грудну порожнину. Для уточнення сінтопіі шлунка і товстої кишки з діафрагмою доцільно проведення рентгенеконтрастного дослідження, в результаті якого в усіх випадках релаксації товстої кишки вдається виявити переміщення цих органів (частіше - шлунка) в грудну клітину (але не в грудну порожнину!). При цьому стравохід, будучи міцно фіксованим у ПОД, виявляється зігнутим вліво і вгору.

Контрастування товстої кишки суспензією сульфату барію демонструє, що селезінковий кут розташований в контурі грудної клітини відразу ж під діафрагмою і містить значну кількість газу [Петровський Б. В. та ін, 19661.

Принциповою відмінністю релаксації грудобрюшной перепони від грижі ПІД є відсутність в першому випадку симптому грижових воріт, тобто вдавлений, втягнення та інших зламів контуру шлунка або товстої кишки. Грижа характеризується зміною рівня і форми діафрагми при різного ступеня заповнення цих органів. В особливо складних для диференціальної діагностики випадках доцільно накладати пневмоперіто-нерозумний: у хворих з релаксацією газ не проникає в грудну порожнину через ПОД, а розташовується у вигляді тонкої серповидной смуги під діафрагмою. Значну допомогу при цьому може надати езофагоманометріі. Зменшення відстані від передніх різців до кардії, реверсія дихальних зубців і двогорбий характер кривої є досить надійними манометричним ознаками грижі ПІД.

Деякі симптоми гриж ПОД, наприклад загрудинна біль, доводиться відрізняти від проявів стенокардії та інфаркту міокарда. Як уже згадувалося (див. розділ 8.2), ретростерналь-ні болю є наслідком запалення і виразки слизової оболонки стравоходу, а також порушення його рухової функції. Однак в осіб похилого віку грижі ПІД іноді можуть викликати стенокардію або навіть інфаркт міокарда за типом патологічного вісцеро-вісцерального рефлексу. Нарешті, грижа ПІД іноді просто поєднується з ішемічною хворобою серця. Таким чином, у кожному конкретному випадку необхідно вирішувати дуже складну диференційно-діагностичну задачу - визначати причину ретростернальние болів. Її рішення слід починати з ретельного збору анамнезу: виникнення болю після їжі і в горизонтальному положенні побічно вказує на наявність грижі. Проте ця ознака недостатньо надійний, оскільки іноді справжня стенокардія розвивається після прийому їжі (своєрідний варіант стенокардії напруги). Цілком достовірним методом верифікації ішемічної хвороби серця є неодноразова електрокардіографія в стані спокою і різні навантажувальні і медикаментозні проби (ступінчаста проба Мастера, велоергометрія, проба з нітрогліцерином та ін.) З іншого боку, якщо після адекватно проведеного лікування пептичної езофагіту частота больових нападів і їх інтенсивність істотно зменшилися, то ретроспективно з упевненістю можна припустити езофагеальний генез больового симптому.

Особливу цінність має функціональна провокаційна проба з роздуванням введеного в стравохід балона або перфузія стравоходу 0,1 Н розчином хлористоводневої кислоти (проба Бернштейна). При цьому залежно від мети можна проводити реєстрацію або езофаготонограмми, або електрокардіограми. Діагноз захворювання встановлюється на підставі отриманих результатів.

Тривалі і сильні загрудінні болю в осіб з грижами ПІД завжди вимагають виключення інфаркту міокарда. На користь останнього свідчать явища наростаючої серцево-судинної недостатності (загальна слабкість, частий ниткоподібний пульс, падіння артеріального тиску, збліднення шкірних покривів тощо), характерні зміни на електрокардіограмі, підвищення активності амінотрансфераз і креатинфосфокінази, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення температури тіла, наявність зон гіпо-і акинезии міокарда при проведенні ехокардіо-графії.

У ряді випадків труднощі виникають при визначенні природи запальних уражень слизової оболонки пішевода при грижах ПОД. У принципі цілком допустимо їх поєднання з езофагітом будь-якої етіології (інфекція, травма, опік), тому необхідно встановити, чи є у хворого з грижею ПІД недостатність кардії і чи існує патогенетична зв'язок між нею і езофагітом. Для цього на підставі аналізу скарг, даних анамнезу і результатів рентгенографії стравоходу, езо-фагоманометріі і рН-метрії необхідно зробити висновок про наявність рефлюксу.

Рішення таких же питань вимагає поєднання аксіальної грижі з виразкою дистального відділу стравоходу. Крім кислотно-пептичної фактора, як етіологічних моментів виразки стравоходу можуть виступати туберкульоз, сифіліс, що розпадається пухлина (рак) і деякі інші. Діагноз у даному випадку перевіряється за допомогою рентгенографії стравоходу, езофагоманометріі, рН-метрії, імунологічного, бактеріологічного та гістологічного досліджень.

Наявність пептичної стриктури стравоходу у хворих з грижами ПІД вимагає виключення стенозів іншої етіології (пухлинних, опікових тощо) або здавлення ззовні збільшеними в розмірах сусідніми органами.