Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Нейтропенією прийнято вважати зниження кількості нейтрофілів у периферичній крові до менш 1500 в 1 мкл. Проте в ранньому неонатальному періоді у зв'язку з фізіологічної активацією гранулоцітопоеза (поєднується з значно підвищеними при народженні і в перші години життя рівнями в крові гранулоцитарного і гранулоцитарно-макрофагальної колоніестіму-лірующіх факторів) ця величина інша (див. табл. 14.11, 18.1, 18.10). Нагадаємо, що величинами нижче норми вважаються менші 5% центіля. Лімфо-цитопения - кількість лімфоцитів менше 800 в 1 мкл, а лейкопенія - кількість лейкоцитів менше 3000 в 1 мкл (у ранньому неонатальному періоді - кількість лейкоцитів менше 5000 в 1 мкл).

Оскільки білі кров'яні клітини відіграють найважливішу роль в протівоін-фекціонном імунітет, всі види зниження їх кількості - фактор

Нейтропенії

високого ризику розвитку інфекції. Найбільш небезпечні в плані дуже високого ризику розвитку інфекцій стани, при яких у дітей після закінчення періоду новонароджене ™ і у дорослих кількість лейкоцитів менше 1 5 0 0 в 1 мкл, нейтрофілів - менше 500 в 1 мкл, лімфоцитів - менше 400 в 1 мкл периферичної крові.

Нейтропенії бувають спадковими і набутими. Про спадкових дефектах кількості та якості гранулоцитів дивися в підручнику Дитячі хвороби (СПб: Питер, 2002), монографії Н. А. Алексєєва Клінічні аспекти лейкопеній, нейтропенії і функціональних порушень ней-трофілов (СПб: Фоліант, 2002).

Придбані нейтропенії. Новонароджені схильні до лейко-і нейтро-пеніям внаслідок (Christensen R. et al., 1983):

відносно невеликого костномозгового резерву зберігання;

швидкого використання пулу зберігання нейтрофілів при стресі;

максимальності костномозговой продукції нейтрофілів і відсутність у кісткового мозку можливості її підвищувати при необхідності у разі інфекції.

Ці висновки R. Christensen і співавт. (1983) зробили, виходячи з результатів дослідження новонароджених тварин. Вони виявили, що в нормальних умовах пул зберігання у новонароджених тварин становить 15% від усіх гемопо-етичних клітин на 1 кг маси тіла, а у дорослих - 34%. При стресових станах у новонароджених тварин використовується до 80% нейтрофілів пулу зберігання, тоді як у дорослих - близько 15%. Кількість клітин-попередниць у дорослих тварин становить 1, 5 - 2, 5 · 109/кг, з них 33% є про-ліферірующімі, а в немовлят - 0,5-1,0 · 109/кг і близько 75% проліфе- ріруют. Є всі підстави вважати, що у новонароджених дітей особливості гемопоезу принципово подібні.

Неінфекційні нейтропенії в перші дні життя можуть бути наслідком:

артеріальної гіпертензії, червоного вовчака, імунної нейтропенії у матері;

отримання матір'ю деяких лікарських препаратів незадовго до пологів (сульфаніламіди, метімазол, пропилтиоурацил та інші антіті-реоідние медикаменти, левоміцетин, солі золота; напівсинтетичні пеніциліни у високих дозах, фенотіазіди, дифенін);

аллоіммунних патологічного процесу як ізольованого, спрямованого лише проти лейкоцитів, так і поєднаного (аллоантітела до еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів і ін);

трансіммунного патологічного процесу при наявності аутоантілейко-цітарная антитіл у матері;

перивентрикулярна геморагії або лейкомаляції;

важкої асфіксії;

РДС-синдрому, особливо дорослого типу;

масивних гемотрансфузій.

Дж.А.Стокман і співавт. (1974) виявили транзиторну нейтропенію у 76% новонароджених від матерів з артеріальною гіпертензією, 62% дітей з пери-вентрикулярних крововиливами, 14% дітей, що народилися в асфіксії, 25% новонароджених з високим ретикулоцитозом.

Аллоіммунних нейтропенія (АН). Частота АН не встановлена ??і, за даними американських неонатологів, в США її діагностують у 1 на 2000 новонароджених, тоді як в Європі - 3 на 1 0 0 доношених новонароджених (Curnette J., 1993).

Труднощі виявлення частоти АН обумовлена ??тим, що антилейкоцитарні аллоантітела виявляються у 20-25% вагітних жінок. З. Ф. Васильєва та В. Н. Шабалін (1984) при обстеженні більше 2000 вагітних з гестозом виявили антилейкоцитарні антитіла до різних антигенів у 53,7%

Нейтропенії

обстежених, але лише у 1,6% з них антитіла були у високому титрі. Вони вважають, що певна кількість аллоантітел будь-якої спрямованості у вагітної цілком фізіологічно. Лише у половини дітей (50% були недоношеними), народжених від матерів з дуже високим титром антилейкоцитарні аллоантітел, З. Ф. Васильєва та В. Н. Шабалін виявили лейкопенію, Нейтральні співу. Причому в однієї дитини на висоті лейкопенії (2,0 · 103 в 1 мкл) розвинувся сепсис, який призвів до загибелі дитини.

Патогенез АН аналогічний ГБН, але антигенами виступають суто лейкоцитарні, успадковані плодом від батька і відсутні у матері (зазвичай NA I і NA II, тобто NA-нуль фенотип). АН - самообмежуюча хвороба: лейкопенія тримається 2-4 тиж., Хоча у деяких набагато довше. Терапія таких дітей - підтримуюча. Асептика - основа підтримуючої терапії. Призначення глюкокортикоїдів марно. При вираженій гранулоцитопенії і доведеною АН (позитивний гранулоціт-тотоксіческій тест, виявлення антігранулоцітарних антитіл) показано призначення внутрішньовенних імуноглобулінів, рання антібіотікотера-Пія при інфекції.

Застосування колониестимулирующих факторів цілком доцільно при важких гранулоцитопенія і нашаруванні інфекцій. Використовують або Гранули-цітарная колонієстимулюючий фактор (філграстим, граноцит, Нейпоген) внутрішньовенно або підшкірно в дозі 5 мкг / кг 3-5 днів підряд, або гранулоціт-тарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (молграстім, лейко-макс) у тій самій дозі 7 - 10 днів. Ефект колониестимулирующих факторів виявляється вже через 24 ч-у периферичній крові збільшується кількість нейтрофілів. При аллоіммунних нейтропенії, на думку M. Gilmore і со-авт. (1994), після введення колониестимулирующих факторів в крові з'являються нейтрофіли з меншою експресією NAI і NA II. Згідно з даними оглядів RWSweetman і співавт. (1998), L.Luchtman-Jonts і співавт. (2002), це ефективний і безпечний (при вивченні дворічного катамнеза) метод лікування як при аллоіммунних та інших неінфекційних неонатальних нейтропенія-ях, так і при неонатальному сепсисі.

Інфекційні гранулоцитопенії можуть бути наслідком внутрішньоутробних вірусних інфекцій (цитомегалія, краснуха, герпес), а також інтранатальних і постнатальних бактеріальних інфекцій.

Нейтропенія з лейкопенією типові для раннього неонатального сепсису, викликаного стрептококами групи В, а також некротизуючого ентероколіту, пізнього неонатального сепсису, викликаного синьогнійної паличкою. Особливо вона характерна для дітей з сепсисом, у яких розвивається РДС дорослого типу.

Безумовно, нейтропенія, ускладнити перебіг інфекції, погіршує прогноз. У цих ситуаціях обговорюється корисність переливання гранулоціт-ної маси. Є прихильники і противники цього лікування. Першою трудністю при лікуванні гранулоцітной масою є необхідність її переливання не пізніше, ніж через 6 годин після отримання. Лейкоцитную масу не можна зберігати в холодильнику, нагрівати до температури вище кімнатної. Підбирають лейкоцитную масу за антигенами АВ0 і Rh, бо ймовірність того, що в ній виявляться еритроцити, дуже велика. Другий труднощами при підборі донорів є необхідність вилучення у них не тільки ВІЛ-інфекції, гепатиту В, а й гепатитів С, Е, F, G, інфікування цітомегаловіру-самі і іншими герпес-вірусами. Наступна проблема - необхідність рентгенівського опромінення лейкоцитів (доза 1500 рад) для запобігання реакції трансплантат проти господаря. Ризик РТПХ особливо реальний у глибоко недоношених дітей при важкій лімфоцитопенії (кількість лімфоцитів менше 500 в 1 мкл), а також у хворих зі спадковими, первинними імунодефіцитами (переважно при дефектах клітинного імунітету). Замініть переливання крові також може ускладнюватися РТПХ. Причому внутрішньоутробні ЗПК ускладнюються РТПХ рідше, ніж постнатальні ЗПК, ймовірно, внаслідок того, що після внутрішньоутробних ЗПК розвивається толерантність до перелитих клітинам білої крові. Показано, що після внутрішньоутробного ЗПК донорські клітини можуть циркулювати у дитини 1 рік і більше (клініку і лікування РТПХ - див підручник Дитячі хвороби. - СПб: Пітер, 2002).

В даний час найбільш доцільне визнано застосування коло-ніестімулірующіх факторів (дози та курси дивися вище).