Рефракційна хірургія

1.           Що являє собою заломлююча система очі?

Рогівка і кришталик заломлюють падаюче на них світло таким чином, що він Фокусу руется в фовеа. в центрі сітківки. Заломлююча сила рогівки складає близько 44 лптр в порівнянні з показником заломлення кришталика, що становить лише 1 серпня лптр. Крім того, глибина передньої камери ока і аксіальна довжина очного яблука також впливають на заломлення світла.

2.          Які різні варіанти патології рефракції?

Міопія, або короткозорість, виникає, коли елементи заломлюючої системи ока проектують зображення перед сітківкою. Гіперметропія, або далекозорість, виникає. коли зображення проектується позаду сітківки. Астигматизмом називають неоднорідність рогівки, яка для проектування єдиного зображення в фовеа вимагає неоднаковою заломлюючої сили з різних меридіанах. Кришталикових астигматизм (пов'язаний з кришталиком) зустрічається рідше, ніж рогівковий. Пресбіопія - природне ослаблення акомодації, нерідко виникає після 40 років. Сила біфокальні сегмента або окулярів для блізі для корекції пресбіопії з віком збільшується.

3.           Як міопія пов'язана з віком?

Міопія найчастіше відзначається у недоношених дітей, рідше - у доношених, і рідко зустрічається до 6 міс, коли нормальним станом є помірна гіперметропія. Частота міопії зростає у підлітків (складаючи близько 25%), виявлення нових випадків досягає максимуму до 20-річного віку, а потім знижується. Ця інформація має велике значення для правильного визначення віку проведення операції, коригуючої рефракцію.

4.           Які цілі рефракційної операції?

Цілі розрізняються для кожного конкретного нациста. Деякі з них бажають проведення операції через професійну діяльність або звичного способу життя, наприклад, це можуть бути спортсмени та поліцейські, пожежники і військовослужбовці, які можуть порахувати носіння окулярів або контактних лінз перешкодою або навіть джерелом можливої ??небезпеки. Інші пацієнти, наприклад при високому ступені короткозорості, бувають не задоволені якістю корекції зору в окулярах через зменшення розмірів зображення. або не переносять контактні лінзи. Загалом, метою рефракційної хірургії є зменшення або усунення потреби в окулярах або контактних лінзах без порушення гостроти зору (без корекції або при оптимальній корекції).

5.           Як можна охарактеризувати хорошого кандидата для рефракційної хірургії? Чи є протипоказання?

По-перше, пацієнт, що направляється на таку операцію, повинен бути не молодше 18-2 1 року, і у нього повинна бути стабільна рефракція. Пацієнти з патологією органу зору (виражений синдром сухого ока або увсіт) або системними захворюваннями, а також пацієнти, які отримують ліки, які порушують загоєння рани, є поганими кандидатами. Кератоконус, стан, при якому рогівка має форму неправильного конуса. є протипоказанням для рефракційної операції, оскільки її результати погано передбачувані. Аналіз кривизни Роговін із застосуванням комп'ютерної кератото по графин слід виконувати всім липам, які направляються на хірургічну корекцію рефракції. так як в даній категорії пацієнтів ранні ознаки кератоконуса. який може бути пропущений при використанні інших методів дослідження, виявляють з частотою 13%.

По-друге, слід ретельно з'ясувати, що пацієнт чекає від операції і які його мотиви, з тим щоб виключити нездійсненні надії ще до втручання. Наприклад. пацієнт, який постійно протирає окуляри через болісного слепяшего блиску від пилу. осів на них. або пацієнт, що очікує чудового зору без корекції після операції, не є хорошими кандидатами на рефракційних операцій. Велике ЗНвЧбНІе має детальне обговорення ризиків і можливих переваг від втручання. Пацієнт може висловити бажання поносити контактні лінзи до вирішення питання про оперативне лікування. Йому слід пояснити, що таке пресбіопія: багато пацієнтів до моменту виконання операції мають пресбіопії і не розуміють, що при досягненні відмінної гостроти зору вдалину через кілька років буде потрібно додаткова корекції для читання районі.

6)        Яким чином використовують кератотопографію для обстеження пацієнтів, що піддають ся оперативного лікування?

Під топографією рогівки зазвичай розуміють застосування комп'ютеризованої системи відеокератографіі для точної оцінки кривизни рогівки (рис. 15-1). Більшість систем для топографії використовують відеокамеру для виявлення відображення кілець, проепі руемих на рогівку. Комп'ютер генерує топографічну карту кривизни Роговін, ос Нова на вимірі відстані між кільцями, відбитими від рогівки. В інших топографічних системах для вимірювання кривизни і нерівностей Роговін використовують щілинні освітлювачі. Ці системи також можуть вимірювати Товщину Роговін. Топографія nucei Величезне значення для обстеження пацієнтів, що направляються на рефракційних операцій, так як дозволяє отримувати точне зображення кривизни поверхні Роговін, відповідаю щей її великій зоні. І тільки цей метод допомагає виявити незначні зміни рогівки. такі як ранні стадії кератоконуса або нскріатеніе рогівки, викликане тривалим носінням контактних лінз. Крім того, післяопераційну і передопераційну топографічні карти аналізують для створення карт відмінності, що виділяють зміни. пов'язані з оперативним втручанням. Комп'ютерна кератотопографія також має велике значення для визначення причини порушення зору після рефракційної операції. що найчастіше буває наслідком неправильного астигматизму.

Рис. 15 - 1 - голографія рогівки. Верхній лівий малюнок демонструє передопераційний біоніче ський астигматизм. Нижній лівий малюнок демонструє центральне сплощення через 3 міс. після фоГОрефракнпонноп керато жтоміі. Справа - карта відмінності демонструє ефект від лікування екеі-чорним лазером. (Див. також рис. 7 верб. Вкл.)

7.          Які основні способи хірургічного лікування міопії?

1.  Радіальна кератотомія (РК).

2.  Фоторефракііонная кератектомія (ФРК).

3.               Лазерний кератомилез in-situ (Л К).

4.  Внутріроговічние кільцеві сегменти (Iniacs).

5.               Інтраокулярні лінзи, що імплантуються без екстракції кришталика.

8.          За рахунок чого радіальна кератотомія знижує ступінь міопії?

Глибокі радіальні надрізи, що наносяться з допомогою алмазного ножа, викликають збільшення кривизни рогівки на периферії, що призводить до вторинного уплощению центральної юні рогівки. Число, довжина і глибина надрізів і розмір прозорою центральної оптичної зони будуть визначати ефект від операції. У типових випадках при міопії слабкого ступеня виконують чотири надрізу, при середньому ступені - вісім (рис. 15-2). При розмірах оптичної зони менше 3 мм спостерігається більше зниження міопії, але і більший ризик нестабільності рефракції і оптичних аберацій, таких як слепімость або поява спалахів перед очима.

Р 15-2. Через три тижні після радіальної кератотомии з чотирма надрізами.

9. Які три різновиди радіальної кератотомии існують в даний час?

1.   Американська методика - виконання відцентрових надрізів (від центру до лімбу) за допомогою вигнутого алмазного ножа.

2.                    Російська методика - виконання доцентрових надрізів (від лімба до центру) за допомогою прямого вертикального алмазного ножа. При цьому виходять більш глибокі розрізи і більший рефракційної ефект, однак існує більший ризик захоплення оптичної зони.

3.                    Комбінована двонаправлена ??методика, коли за допомогою вигнутого леза виконують спочатку відцентровий надріз, з іншого боку вертикальним лезом виконують другий доцентрові надріз. Вертикальне лезо заточене тільки на вершині, тому другий надріз буде зупинятися точно перед оптичної зоною. Це дозволяє виконувати глибокі і прямі, а не вигнуті надрізи в області близько оптичної юні.

За стандартизованими номограммам, створюваним на основі статистичного аналізу раніше виконаних операцій, залежно від віку пацієнта і бажаного зміни рефракції визначають кількість надрізів і розмір оптичної зони. Кожен офтальмолог повинен враховувати свої результати, щоб внести в номограму власні зміни.

10.  Які результати отримували після виконання радіальної кератотомии? Чи зустрічалися ускладнення?

Були виконані кілька великих досліджень, найбільш важливим з яких є Проспективна оцінка радіальної кератотомии (Prospective Evaluation of Radial Kcratolomy, PERK). Це дослідження показало, що в 60% випадків рефракція залишалася У межах I дптр від емметропіі протягом 10 років після операції. Після 10 років на 53% очей було зір не нижче 1,0, а на 85% - не нижче 0,5. Однак 43% очей демонстрували прогресивний зрушення в напрямку пшерметропіі. як мінімум, на I дптр після 10 років. Цей зсув був більш виражений при розмірах оптичної зони, менших ніж 3,0 мм. Тільки 3% пацієнтів втратили дві або більше рядки при визначенні гостроти зору з оптимальною корекцією, і у всіх прооперованих хворих гострота зору становила не менше 20/30 (0,6-0,7). Тільки троє з більш ніж 400 пацієнтів відзначали появу вираженої зліпи-мости або спалахів, які зробили неможливим водіння автомобіля в нічний час. Перфорації рогівки виникали в 2% випадків; потреби в накладенні швів не виникло жодного разу. Загалом найкращі результати були досягнуті в групі з міопією слабкому ступені (від -2,0 до -3,0 дптр).

Уорінг (Waring) і співавтори нещодавно повідомили про аналогічні результати при лікуванні і спостереженні протягом I року після операції 615 очей з російської методикою. Їх дані свідчать про те, що на 54% очей зір було 1, 0 і на 93% - 0,5 без корекції протягом I року після операції. Один відсоток (6 очей) втратили 2-3 рядки гостроти зору з оптимальною корекцією, але всі мали зір не менше 0,6-0.7. Незважаючи на значне збільшення випадків слепимости і коливань гостроти зору щодо вихідних значень, 90% були задоволені результатами операції радіальної кератотомии. Як і при будь-яких інших інвазівіих втручаннях, ризик інфекційних ускладнень невеликий, але реальний (рис. 15-3). У зв'язку з величезними успіхами лазерної рефракційної хірургії, що відбулися протягом останніх десятиліть, РК виконується все рідше.

Р  15-3. Інфіковані надрізи після радіальної кератотомии,

11.          Яким чином ФРК зменшує ступінь міопії?

На відміну від радіальної кератотомии, при якій сплощення центральних відділів рогівки досягається шляхом збільшення кривизни її периферичних відділів. ФРК включає пряме лазерний вплив на строму центральної зони рогівки. Особливо ефективним є застосування ексимерного (від англ. Excimer = excited dimer - збуджений димер) ультрафіолетового лазера з довжиною хвилі 193 нм, який викликає сплощення центральної зони рогівки шляхом фотоабляціі / фотолекомпозіпіі. коли більше тканини прибирають в центрі, а не але периферії. Під місцевою анестезією видаляють центральний епітелій рогівки (при допомозі шпателя або лазера). Потім лазером видаляють певну кількість стромальной тканини з субмикронной точністю для досягнення бажаного рефракційного ефекту.

12.          Які результати були досягнуті при ФРК? Які зустрічалися ускладнення?

За деяким аспектам результати застосування ексимерного лазера можна порівняти з результатами радіальної кератотомии при тій же мірі міопії (від - 1,0 до -6,0 літр) через один рік, про що свідчать дані досліджень Summit і VISX:

• 68% пацієнтів залишалися в межах I дптр від емметропіі (проти 60% після РК):

• 60% мали зір не менше 1.0 (проти 53% після РК);

• 90% мали гостроту зору без корекції не менше 0,5 (проти 85% для РК).

У підгрупі пацієнтів з низьким і помірним ступенем міопії (1,5 - 2,9 дптр) 80% мали зір без корекції не менше 1 .0. Як і у випадку виконання РК. невелика частка пацієнтів втратила менше двох рядків гостроти зору з оптимальною корекцією. Післяопераційний помутніння рогівки спостерігалося тільки у невеликої кількості пацієнтів через 3 wee. і в жодного пацієнта через I гол після операції (рис. 15-4, 15-5). Рефракція залишалася стабільною і протягом 6-9 міс. після операції, в залежності від ступеня міопії.

Р 15-4. Невелике стромальні скаламутив ня через 3 міс. після фоторефракпіон кератектомні.

Р 15-5. Помутніння рого вини з інтенсивністю вище середньої через (> міс. Після феггорефракціонной кератек млосно.

13.  Назвіть основні переваги та недоліки ФРК і РК.

• У разі радіальної кератотомии рогівка послаблюється, тому що при гаком втручанні виконуються надрізи. При ФРК лого не відбувається. Перманентне зменшення міцності очного яблука важливо для пацієнтів, схильних до ризику тупої травми ока (спортсмени, військовослужбовці).

• На відміну від радіальної кератотомии, при ФРК не спостерігається добових коливань рефракції.

• Після ФРК буває простіше відновити носіння контактних лінз, ніж після радіальної кератотомии (для невеликої кількості пацієнтів, яким це може знадобитися).

• Гіперметропнческій зсув, пов'язаний з радіальної кератотомія, набагато рідше спостерігається при ФРК. Первісна гіперметропіческой фаза ФРК. яка передує поверненню до емметропіі, може бути більш довго! у хворих старше 40 років через зниженого резерву акомодації.

• Суттєвою перевагою радіальної кератотомии є відносно швидке відновлення зору. Після радіальної кератотомии пацієнти мають відмінний зір без корекції вже на 1-й день після операції. Після ФРК через загоєння епітеліального дефекту повернення хорошого зору буває уповільнений ним і супроводжується дискомфортом протягом декількох тижнів.

• В даний час радіальна кератотомія дешевше, ніж ФРК.

14.         Що таке LASI К?

Лазерний кератомилез insftu (LASIK - від англ. Laser in-situ keratomileusis) іноді ще називають методом клапоть - і ГОТОВО. Операція включає формування клаптя poi ові ни з метою подальшої безпосередній абляції етромальной тканини променем Ексімер-го лазера, що призводить до сплощення рогівки, якщо у пацієнта є міопія, і до повели ню її крутизни, якщо у пацієнта гіперметропія. Більш ранні варіанти кератомилеза полягали у видаленні клаптя Роговін і етромальной тканини вручну, проте з розвитку ем високих технологій ця процедура стада повністю ароматизованої. Сучасні операції проводяться за допомогою кільця-присоски з направляючою насадкою для МІКРОКОМ Ратом. автоматичного мікрокератома і ексимерного лазера. Після установки векорас-шірітеля та місцевої анестезії на око встановлюють кільце-присоску, яка створює вакуум більше 65 мм рт. ст. (Що вимірюється будь аппланаціонним тонометром). Після цього на направляючу насадку кільця-нрісоскі встановлюють мікрокератом. проводять його вперед для створення клаптя на ніжці, приблизно на 25-30% товщини Роговін. Ле i-віє зупиняється, не доходячи приблизно 0.5 мм до повного відсікання клаптя. Вакуум па кільці-присоску відключають, піднімають клапоть і відвертають його в сторону підстави. оголюючи ложе строми. Потім вплив ексимерного лазера направляють безпосередньо на строму. Після цього клапоть рогівки возврашакл па його первісне місце, зазвичай без накладення швів, і залишають до загоєння.

15.        Яким чином впровадження LASIK дозволило поліпшити результати лікування? Застосування кольіа-присоски дозволяє підтримувати постійний тиск на-віч,

тому лезо мікрокератома виконує гладкий і рівний розріз в одній площині в тканини рогівки. Автоматизація мікрокератома з механічно керованим турбінним двигуном на напрямній насадці кільця-присоски також допомагає виконувати гладкі!. рівний розріз, зберігаючи можливість залишити ділянку прикріплення - ніжку (для того щоб клапоть можна було легко повернути на вихідне місце). Застосування жеімерного лазі ра забезпечує контрольоване і моніторіруемое видалення строми, збільшуючи тим самим точність, передбачуваність і відтворюваність результатів.

16.         При якій вираженості міопії показана корекція шляхом LAS1K?

Зазвичай LASIK показаний при ступені міопії від-I до -10 - 12дптр, хоча FDA дозволив його застосування ДЛЯ міопії до-Ідптр.

17.          Які переваги і недоліки LASIK в порівнянні з РК і ФРК?

LASIK має такі переваги - мінімальна біль у післяопераційному пе періоді, більш раннє відновлення зору після операції, так як епітелій залишається не ушкодженим. Відзначається менший ризик помутніння і рубцювання рогівки, ніж після РК II ФРК. Недоліками LASIK є короткий інтраопераційної період виражений ного зниження зору (викликаний високим внутрішньоочним тиском внаслідок дії кільця-присоски), ризик подворачіванія або зсуві клаптя і дорожнеча процедури. Іншими проблемами, які можуть виникати після застосування LASIK, є непра Вільно! астигматизм і ризик вростання епітелію йод клапоть рогівки або розвиток інфек ції під клаптем.

З точки зору хірурга, LASIK має кілька переваг. Так як методика подр зумевает отримання клаптя з передніх відділів строми Роговін, ризик перфорації рого віци практично відсутня. Отримання гладкого, рівного шматка зі збереженням цент рального відділу боуменовой оболонки також знижує ризик субепітеліалиюго рубцювання. яке може виникати при ФРК. Автоматизація всього процесу практично не залишає можливості для здійснення хірургом помилки. Однак та ж сама механізація процесу створює і деякі недоліки. Хірург практично не може вплинути на процеси створення клаптя і абляції строми. Для якісної роботи мікрокератома за ним потрібно дорогий догляд. Присмоктуються пристрій досить громіздке, його буває важко помістити на-віч у пацієнта з вузькою очної шелью або виступаючими краями очниці. Якщо присмоктує, порушиться під час роботи мікрокератома, то клапоть рогівки може бути пошкоджений.

18.         Які результати LASIK в порівнянні з результатами ФРК?

У кількох дослідженнях порівнювали результати LASIK і ФРК як у випадку міопії від слабкої до середнього ступеня, так і при міопії від середньої до високого ступеня. У загальному підсумку результати по рефракції та гостроту зору можна порівняти протягом перших 1-3 місяців. Визначено LASIK супроводжується більш швидким відновленням зору. Поп (Pop) і Пейет (Payette) порівнювали результати LASIK і ФРК при лікуванні пацієнтів з міопією від-1 до-9дптр. Був зроблений висновок про те, що результати щодо рефракції та гостроти зору протягом перших 12 місяців не відрізнялися, але при LASIK частіше виникали ореоли (райдужні кола, гало) навколо аналізованих об'єктів. Можна сказати, що при аналізі отриманих результатів по рефракції в підгрупах менш передбачувані результати були отримані в групі з міопією більш високого ступеня. Проте LASIK може вважатися найкращим методом лікування міопії високого ступеня. Довгострокова стабільність ефекту зажадає подальшого вивчення.

19.          Назвіть можливі ускладнення LASIK.

Ускладнення зустрічаються рідко і перераховані без обліку частоти:

1.   Передчасне зниження вакууму в кільці-присоску.

2.                      Повне зрізання клаптя під час операції.

3.                      Післяопераційний змішання / подворачіваніе клаптя (може зажадати накладення швів для фіксації клаптя до його ложу).

4.          Епітелізація зони зіткнення клапоть-ложі (призводить до регресу стану та розсіювання світла).

5.                      Неправильний астигматизм.

6)                      Інфекція.

7.                      Дифузний ламеллярной кератит.

8.                      Прогресуюча ектазія рогівки.

20.        Що таке дифузний ламеллярной кератит? Як його лікують?

ДЛ До спочатку називали синдромом пісків Сахари, так як клінічно він проявляється хвилеподібною запальною реакцією в зоні контакту між клаптем і ложем при LASIK. Як правило, це відбувається на I-3-й день після первинного або повторного втручання. Точна причина цього процесу неясна і, найімовірніше, є багатофакторної. Передбачувані причини - дія бактеріального ендотоксину, секрету мейбоміевих залоз або масла, наявного на мікрокератоми. Лікування проводять високими дозами місцевих стероїдів. У важких випадках можуть допомогти підйом клаптя і іригація зони контакту.

[21]       Що таке прогресуюча ектазія рогівки?

Прогресуюче витончення і збільшення кривизни рогівки з неправильним астигматизмом. приводить до погіршення зору. Вважається, що цей стан розвивається. коли після LASIK залишається надто тонке стромальнос ложе. Більшість хірургів вважають, що для профілактики ектазії рогівки товщина стромального ложа (розраховується як різниця товщини в центральному відділі рогівки і товщини клаптя за вирахуванням ефекту лазерної абляції) повинно бути не менше 250 мкм. Однак інші хірурги вважають. що ця величина повинна бути більше. Для відповіді на це питання необхідно тривале спостереження за пацієнтами.

22.             Перелічіть деякі з явних протипоказань до LASIK.

1.   Витончення рогівки.

2.     4.Дистрофія передньої базальної мембрани.

3.   Неправильний астигматизм.

4.   5. Кератит, викликаний herpes simplex

5.  Кератоконус. або herpes zoster.

23.        Що таке внутріроговічние кільцеві сегменти?

Імплантація внутріроговічних кільцевих сегментів (Intacs) - операція, схвалена FDA для корекції міопії слабкого ступеня. Операція полягає в установці двох полі-мстілметакрілатових дугових сегментів по 150 ° кожен на глибину дві третини рогівки в периферичних її відділах. Така додаткова тканина призводить до сплощення рогів ци в центральній зоні.

24.        Міопія якою мірою може бути усунена за допомогою Intacs?

Intacs схвалені FDA для усунення короткозорості від -1 до -3 дптр і астигматизму не більше 1 дптр. а також у пацієнтів не молодше 21 років.

25.        Які результати по рефракції при використанні Intacs?

У клінічному випробуванні, що проводився в США, 97% пацієнтів мали гостроту зору ня 0,5 і вище, 74% - 1,0 і вище і 53% - 20/18 (близько 1,1) і вище без корекції.

26.        Перерахуйте ймовірні ускладнення Intacs.

Ускладнення зустрічаються рідко і перераховані без урахування їх частоти.

1.   Індукований астигматизм.

2.  Коливання гостроти зору.

3.  Передня або задня перфорація рогівки.

4.  Інфекція.

5.  Білі відкладення по ходу кільцевого сегмента.

27.        Оборотна чи процедура імплантації Intacs?

Intacs можуть бути видалені, більшість очей повертається до первісної рефракції.

28.        Що таке факічних інтраокулярних лінз, що застосовуються без екстракції кришталика?

Ці лінзи імплантуються в око без видалення власного кришталика пацієнта. В даний час існує три основних типи: переднекамерной лінза, яка прикріплюється до радужці, переднекамерной лінза з опорою в кутку передньої камери і задньокамерної лінза. встановлювана в борозенку циліарного тіла (безпосередньо перед власним хрускоту ликом). У США в даний час ці лінзи знаходяться на стадії досліджень FDA.

29.         Чи існують інші методи хірургічного лікування короткозорості?

Оскільки кришталик додає до сили оптичної системи ока близько 18 дптр, то при аналогічному рівні міопії може бути зроблена екстракція прозорого кришталика. Однак доцільність втручань з розтином очного яблука з чисто рефракційної метою залишається спірною. Крім того, при міопії високого ступеня є визначений ним ризик відшарування сітківки, який зростає після екстракції кришталика.

30.        Які методи застосовуються для лікування астигматизму?

Корекція астигматизму - трохи більш вдячне завдання, ніж корекція міопії. Пацієнт з 3,0 дптр астигматизму, як правило, задоволений, якщо після операції йому тре бует лінза з циліндром 1,25 дптр. так як результати щодо зору поліпшуються. Кожна з операцій з корекції міопії має свої модифікації для корекції ізольованого або поєднується з короткозорістю астигматизму. Астигматичні кератото мія (АК) має на увазі виконання поперечного (прямого) або дугоподібного астігматі чеського надрізу на середній периферії опуклого меридіана Роговін. Ми вже знаємо, що перетинання поперечних і радіальних надрізів може створювати труднощі. Трапляється вростання епітелію в строму. уповільнення загоєння і значне рубцювання. Виконувана за допомогою ексимерного лазера фотоастігматіческая кератотомія включає циліндричний, а не сферичний тип абляції для видалення тканин за обраним меридіану (астигматичні корекція). Якщо є складні)! міопічний астигматизм, виконують еліптичну ФРК-абляцию (поєднання сферичного і циліндричного напрямів), яка призводить до корекції і міопії, і астигматизму. Аналогічні результати корекції астигматизму були отримані і за допомогою LASIK. Незалежно від типу виконуваної процедури, вісь астигматизму повинна бути відзначена в положенні пацієнта сидячи, так як вона може зміщуватися під час прийняття горизонтального положення.

31. Що можна зробити у разі астигматизму після пересадки рогівки (рис. 15-6)?

Є кілька варіантів. По-перше, зменшення ступеня астигматизму може сприяти зняття швів по найбільш крутому з меридіанів. Для усунення неправильного астигматизму може бути особливо ефективна жорстка газопроникні контактна лінза. Однак після пересадки рогівки багато пацієнтів погано переносять або просто не бажають використовувати контактні лінзи. Після того як всі шви будуть зняті і рефракція стабілізується, для зменшення ступеня астигматизму па пересадженою рогівці по найбільш сильному меридіану можна виконати попускають дугові надрізи. Альтернативою такому підходу (з виконанням надрізів в донорської тканини) може стати часткове розтин післяопераційної рани лезом і попускає надріз на кілька міліметрів у місці з'єднання трансплантат-реципієнт. Як вже було описано вище, жеі-мерпий лазер також застосовується для виконання циліндричної абляції для виправлення астигматизму після пересадки Роговін. Попускають розрізи в поєднанні з компресійними швами (поперек лінії з'єднання трансплантат-реципієнт) з успіхом застосовуються для виправлення астигматизму в 5-10 літр за рахунок випинання рогівки по прошиваного меридіану. Для астигматизму більше К) дптр в плоскому меридіані може бути виконана клиноподібна резекція тканини рогівки з подальшим ушиванням рани.

Р 15-6. Лікування астигматизму. виник після іерссалкі

рогівки. Компресійні шви були накладені за плоским меридіанах (1-3 год і 6.30-8.00 год). попускають розрізи виконані. відступивши на 90 ПО ХОДУ ЛІНІЇ приживлення трансплантата.

32. 40-річний тренер олімпійської команди але лижам просить виконати йому хірургічну корекцію рефракції, щоб він міг чітко бачити вдалину. Його рефракція sph -3,0 cyl -2,0 ах 180 на обох очах. Хірург виконав радіальні надрізи для корекції 3,0 дптр міопії і поперечні надрізи для уплощения опуклого меридіана на 2,0 дптр на 90 °. Чи задоволений пацієнт?

Пацієнт незадоволений через наявність залишкової міопія. Тепер він знає про ефект сполучення більше, ніж хірург. Коли поперечні розрізи призводять до сплощення рогівки ПО одному меридіану, по ненадсеченному меридіану, що відстоїть на 90. виникає коміснсатормое збільшення крутизни. В описаному випадку слід було врахувати ефект сполучення по надсеченному і ненадсеченному меридіанах (під кутом W * один до одного). Радіальні надрізи необхідно було використовувати для корекції 3,0 дптр сферичної міопії і приблизно 1,0 дптр збільшення крутизни, який виник при поперечних надрізах. Як правило, короткі надрізи супроводжуються меншим збільшенням крутизни не над різаного меридіана, ніж довші.

33.         Які операції існують при гіперметроніі?

З усіх доступних на даний момент операцій жодна не є настільки ж ефективною і відмінковій, як операції для корекції міопії.

1.      Для корекції гіперметропні незначною мірою з певним успіхом застосовується термокератопластіка гольміевим лазером. Ця операція схвалена FDA для тимчасового зниження ступеня гіперметропні у пацієнтів старше 40 літо манифестной сферичної іпкрмсфопней <п 1-0.75 ю 1-2.5 пттр і С астигматизмом більше 0,75 птгр. На поверхню Роговін наносять 8 (йди 16) лазерних коагулятов по окружності кола (йди за двома), кожен коагулят призводить до зморщування колагену строми і збільшення кривизни цент рального відділу рогівки. Складнощі можуть виникнути у зв'язку з поступовим зменшенням ем ефекту і індукованим астигматизмом.

2.   ФРК за допомогою екснмерного лазера при гіперметропні також була схвалена FDA для лікування гіперметропні від + 1,0 до +6.0 дптр. Також було схвалено лікування гіперметрія-ііческого астигматизму зі сферою від +0.5 до +5.0 дптр і циліндром від +0,5 до +4.0 дптр і максимальної манифестной рефракцією з сферичним еквівалентом +6,0 дптр. Лазером створюють велику зону абляції У формі бублика, для чого потрібно великий дефект епі Телія (часто 9 мм і більше).

3.   LASI К при гіперметропні в даний час знаходиться на стадії вивчення. Виконан ня лазерної абляції під рогівкового клаптем має теоретичне перевагу зменшення помутніння (абляція проводиться глибше боуменовой оболонки) і більше б строго загоєння (нема великого дефекту епітелію).

4.                      Рефракційних інтраокулярні лінзи, що імплантуються без екстракції катарак ти. можуть застосовуватися як для лікування гіперметропні, так і для лікування міопії.

5.   Екстракція прозорого кришталика - операція, в даний час знайома біль шінство хірургів. Виконується факоемульсифікація з імплантацією однієї або двох інтраокулярних лінз, залежно від ступеня гіперметроніі. Однак в результаті цієї процедури повністю усувається здатність до акомодації. Крім того, складно знайти виправдання ризику ускладнень операції з розтином очного яблука при відсутності органічного ураження ока.

34.         Який вплив рефракційних операцій на клітини ендотелію Роговін?

Незважаючи на те що на самому початку розробки операцій РК втрата ендотеліальних клітин становила головну складність, в даний час за допомогою ендотеліальної мікроскопії була виявлена ??тільки невелика і непрогрессіруюшая втрата ендотеліальних клітин. Дослідження, проведені на пацієнтах і на експериментальних тварин після зкеімерпой корекції, вказують лише на невелике поразка ендотеліальних клітин, що з часом зменшується. Проте продовжуються дослідження маю! велике значення. Оскільки прооперовані хворі стають старше, їм. зрештою, потрібно оперативне лікування катаракти. Уже є повідомлення про нові зрушення в бік гіперметроніі після операцій з приводу катаракти у пацієнтів, які раніше перенесли РК. Прискорюється чи декомпенсація Роговін ІРН ендотеліальної дистрофії Фуке у випадку раніше виконаної рефракційної операції? Багато питання поки осту ються без відповіді. Вплив самого лазера, запальна реакція і токсичну дію препаратів, що застосовуються місце, - все може сприяти втраті ендотеліальних клітин і вимагає подальшого вивчення.

35.  Яка роль лікарських препаратів в рефракційної хірургії?

Основною проблемою хірургічних втручань є біль, який має значення при всіх методах лікування, але виражена найсильніше при ФРК. Після ФРК виявляються збільшені рівні простагландину Е> який підвищує чутливість нервів до больових подразників. Місцеве застосування нестероїдних протизапальних препаратів. таких як кеторолак і диклофенак натрію, зменшують біль за рахунок зниження концентрацій простагландину Е:. Однак ті ж препарати підсилюють і лейкоцитарну реакцію в Роговін і повинні застосовуватися місцево в поєднанні з глюкокортікоідамн. Одне in досліджень показало збільшення частоти стерильних Роговичі інфільтратів при іонотерапії нестероїдними протизапальними препаратами.

Іншою проблемою є помутніння рогівки після ФРК. Роговина знаходиться в стані загоєння після абляпіі ексимерних лазерів. Активовані кератопіти відкладають додаткові кількості колагену і іротеінглікаіов матриксу (відбувається помутніння). Перші прояви виникають до I міс. після операції, максимальна їх кількість - КЗ міс, потім, у міру проходження процесів ремоделювання, помутніння зменшується. У декількох експериментальних і ретроспективних роботах говориться про те. що місцеве застосування стероїдів після ФРК зменшує ризик виникнення помутніння. Однак проспективное подвійне сліпе дослідження не виявило переваги місцевого застосування стероїдів у порівнянні з плацебо. Проте в деяких підгрупах пацієнтів застосування стероїдів може мати певні переваги, і в післяопераційному періоді їх, як правило, призначають.

Також досліджувався вплив місцевих стероїдів на зміни кривизни рогівки. Незважаючи на які у літературі протиріччя, можна сказати, що місцеві стероїди допомагають запобігти регрес ефекту ФРК. Були отримані дані про зв'язок скасування стероїдів і регресу ефекту, який у деяких пацієнтів може бути звернемо при поновленні лікування.