Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


До цієї групи входять препарати, що містять високі титри антитіл IgG проти певних антигенів. Технологія приготування цих препаратів полягає в тому, що для їх отримання відбираються донори з природними високими титрами антитіл проти певних збудників (цитомегаловірус, вірус гепатиту В) або донори, заздалегідь імунізовані проти певного мікроорганізму (стафілокок), а не проводиться штучне збагачення препаратів необхідними імуноглобулінами.

Як вже зазначалося вище, у Росії зареєстровані і дозволені до застосування наступні гіперімунні (специфічні) імуноглобуліни для внутрішньовенного введення: протівоцітомегаловірусний - цитотект (BIOTEST PHARMA, GMBH, Г е р м а-ня), проти гепатиту В - гепатект (BIOTEST PHARMA, GMBH , Німеччина), антистафілококовий і м м у н о г л о б у л і н (Біомед НУО, Росія).

/. Специфічний протівоцітомегаліческій імуноглобулін для внутрішньовенного введення (цитотект)

Довгі роки терапія тяжких форм внутрішньоутробної цитомегаловірусної інфекції будувалася тільки за синдромально принципом, так як ефективні анти-ЦМВ виро-статики (ганцикловір, фоскарнет, цидофовир) володіють вираженою токсичністю і офіційно заборонені для використання в неонатології. Цитотект істотно відрізняється від віростатіков відсутністю токсичності і хорошою переносимістю, що дозволяє використовувати його як етіотропне ліки в комплексній терапії гострої ЦМВІ у новонароджених та дітей раннього віку.

Показання до призначення у дітей:

гостра цитомегаловірусна інфекція у недоношених, новонароджених і грудних дітей;

профілактика і лікування ЦМВІ у дітей з первинними та вторинними іммуноде-фіцітамі;

профілактика і лікування ЦМВІ у серонегатівньгх дітей-реципієнтів після трансплантації кісткового мозку або внутрішніх органів.

Режим дозування та форми випуску:

Цитотект випускають у вигляді 1 0% розчину, готового до застосування. При маніфестних формах ЦМВІ препарат призначають з наступного розрахунку:

по 2 мл / кг / сут. через день, на курс - 3-5 введень або

по 4 мл / кг / сут. через кожні 3 дні - в 1 - й день терапії, на 5-й і на 9-й день. Надалі добову дозу знижують до 2 мл / кг / сут. і залежно від клінічної симптоматики та активності інфекційного процесу вводять ще 1 - 3 рази з тим же інтервалом.

Слід також зазначити, що хоча цитотект вважається антицитомегаловірусний гіперімунних препаратом, у його складі містяться у високому титрі нейтралізуючі антитіла до інших вірусів групи герпесу. Цитотект містить приблизно в 10 разів більше противірусних антитіл в порівнянні зі стандартними імуноглобулінами.

Цитотект випускають у вигляді 10% розчину в ампулах по 1 0 - 2 0 мл, флаконах по 50 мл.

Зберігати його слід в захищеному від світла місці при температурі від +2 до +8 ° С. Не заморожувати! Термін зберігання - 2 роки.

Специфічний імуноглобулін для внутрішньовенного введення проти гепатиту В (гепатект)

Враховуючи високі темпи зростання поширеності гепатиту В, Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) в 1 9 9 2 р. поставила завдання включити імунопрофілактику даного захворювання в національні програми імунізації. Рішенням Всесвітньої асамблеї з охорони здоров'я (1994) національні органи охорони здоров'я повинні вжити всі необхідні профілактичні заходи для зниження числа вірусоно-носіїв гепатиту В серед дітей на 80%.

При цьому особлива увага повинна приділятися новонародженим, народженим від матерів-носії вірусу гепатиту В. Згідно з рекомендаціями У Про З (1994), найбільш ефективною стратегією імунопрофілактики гепатиту В є активно-пасивна імунізація новонароджених (одночасно застосування вакцини проти гепатиту В і введення специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В). При цьому, якщо імуноглобулін і вакцину вводять дітям не пізніше 12 годин після народження, ефективність імунопрофілактики при різних схемах вакцинації становить 97,6-100%.

У тих випадках, коли дитина, народжена від матері-носії вірусу гепатиту В, через важкість стану не може бути вакцинована проти гепатиту В відразу після народження, показано як можна більш раннє введення специфічного імуноглобуліну проти р е п а т и т а У (NB! Не пізніше 12 годин після народження) з обов'язковим проведенням активної імунізації після стабілізації стану.

Показання для застосування гепатекта у новонароджених:

профілактика гепатиту В у новонароджених, народжених від матерів-носії HbsAg, з використанням поряд з імуноглобуліном протівогепатітной вакцини (активно-пасивна імунізація);

екстрена профілактика гепатиту В при інфікуванні медичними інструментами або безпосередньому контакті слизових оболонок з інфікованими біологічними рідинами (слина, сеча, кров і т.д.).

Режим дозування:

У новонароджених для профілактики гепатиту В безпосередньо після народження гепатект вводять одноразово внутрішньовенно повільно (через інфузійний насос) з розрахунку 0,4 мл / кг маси тіла дитини, але не менше 2 мл до або одночасно з вакцинацією проти гепатиту В.

Форма випуску і спосіб збереження:

Гепатект випускають у вигляді 10% розчину в ампулах по 2 мл (100 ME) і 10 мл (500 ME).

Зберігати в захищеному від світла місці при температурі від +2 до +8 ° С. Не заморожувати! Термін зберігання - 2 роки.

Безпека і переносимість імуноглобулінів

для внутрішньовенного введення, побічні реакції при їх використанні

ІГВВ є лікарськими засобами з високим рівнем безпеки і характеризуються хорошою переносимістю, особливо в неонатальному періоді. Побічні і небажані ефекти ІГВВ, сумарно представлені в таблиці 4, зустрічаються вкрай рідко.

Пірогенні реакції при використанні ІГВВ зустрічаються, як правило, в ізольованому вигляді. Лихоманка, блювота, головний біль і вазомоторні порушення у переважній більшості випадків пов'язані або з індивідуальною непереносимістю компонентів препарату, або зі збільшенням швидкості введення або порушенням правил зберігання препарату. Анафілактичні реакції можуть мати справжній атопічний генез (IgE-обумовлена ??анафілаксія) або бути пов'язаними з анти-IgA антитільний реакцією, що розвивається у дітей з селективним дефіцитом IgA.

У випадках підвищення рекомендованих доз через збільшення осмолярності розчину, приготованого з ліофілізованого концентрату, можливий розвиток оборотної ниркової недостатності.

Механізм розвитку асептичного менінгіту (не плутати з інфекційним!) до теперішнього часу не уточнено, хоча висловлюються припущення про можливий транзит-торно вплив на мозкові оболонки містяться в препаратах даної групи розчинених молекул HLA-системи, цитокінів або специфічних антитіл.

При використанні надвисоких доз ІГВВ описані гемолітична анемія та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, у генезі яких припускають ізоімунні реакції - вплив aHTH-RhD-антитіл або групових (АВ0) гемолізинів на еритроцити реципієнта.

Таблиця 4 Побічні реакції при використанні імуноглобулінів для внутрішньовенного введення

Пов'язані з індивідуальними реакціями реципієнта на компоненти препарату:

ізольовані пірогенні реакції;

пірогенні реакції + системні прояви;

анафілактичні реакції.

Пов'язані з порушенням рекомендованої швидкості введення препарату або підвищенням концентрації препарату:

вазомоторні реакції;

транзиторна ниркова недостатність.

Пов'язані з перевищенням рекомендованої дози:

гемолітична анемія;

ДВС-синдром;

блокада системи мононуклеарних фагоцитів.

Асептичний менінгіт.

Пов'язані з ризиком інфікування пацієнта при порушенні технологій приготування препаратів та інактивації вірусів.

Як випливає з представлених даних, подааляющее більшість серйозних реакцій виникає через порушення техніки введення препаратів (перевищення рекомендованої дози, швидкості введення або підвищення концентрації). Тому препарати, що випускаються у формі готових до застосування розчинів, мають істотну перевагу перед препаратами-ліофілізату.

Невідкладна допомога при розвитку побічних і небажаних реакцій при використанні препаратів ІГВВ

У всіх випадках необхідно проаналізувати дотримання правил введення препарату, припинити його введення.

Невідкладна допомога при розвитку пірогенних реакцій

При розвитку у новонародженої дитини пірогенних реакцій, пов'язаних із застосуванням ІГВВ, необхідно використовувати:

Фізичні методи охолодження (розповити дитини, обтерти його спиртовим розчином - співвідношення водахпірт - 1:1, знизити температуру в інкубаторі).

Фармакологічні методи охолодження:

- Анальгін (метамізол) 25% - 0,02-0,04 мл / кг (на думку автора, анальгін не слід застосовувати, краще парацетамол в свічках або бруфен парентераль але!);

- Димедрол 1% - 0,05 мл / кг / сут.

Невідкладна допомога при розвитку алергічної висипки При появі на шкірі новонародженого, який отримує препарати ІГВВ, елементів

алергічної висипки необхідно використовувати один з перерахованих антигістамін-них препаратів:

димедрол (дифенгидрамин) 1% - 0,05 мл / кг / сут. (В 3 прийоми);

супрастин (хлоропирамин) 2% - 0,03 мл / кг - 3 рази на день;

піпольфен (прометазин) 2,5% - 0,05 мл / кг - 3 рази на день.

Невідкладна допомога при розвитку вазомоторних порушень

Розвиток гемодинамічних порушень (тахікардія, підвищення артеріального тиску тощо) пов'язане, як правило, з порушенням швидкості введення та режиму дозування ІГВВ. Для надання невідкладної допомоги необхідно:

знизити швидкість інфузії до рекомендованих значень;

зменшити обсяг інфузії.

Невідкладна допомога при розвитку анафілактичного шоку

Розвиток анафілактичного шоку при використанні ІГВВ пов'язано з гострою алергічною або псевдоаллергической реакцією на компоненти препарату. Проявами шоку у новонародженого є:

зниження середнього АТ - менше 30 мм рт.ст.;

задишка та / або тахіпное;

  неспокій, збудження дитини з наступним зниженням церебральної ак тивності.

Для купірування анафілактичного шоку показано: 1. Припинення введення препаратів ІГВВ.

Зміна інфузійної системи.

Одномоментне введення

антигістамінних препаратів (будь-якого з перерахованих):

димедрол (дифенгидрамин) 1% - 0, 0 5 мл / кг / сут. (В 3 прийоми);

супрастин (хлоропирамин) 2% - 0, 0 3 мл / кг - 3 рази на день;

піпольфен (прометазин) 2, 5% - 0, 0 5 мл / кг - 3 рази на день; кортикостероїдів (будь-якого з перерахованих):

гідрокортизон 5-25 мг / кг;

дексаметазон 0, 5 - 1, 0 мг / кг;

преднізолон 1 - 5 мг / кг; адреналіну 0, 1% - 0, 1 - 0, 2 м до пана.

При порушеннях дихання - санація верхніх дихальних шляхів, оксігенотера-Пія через маску. При неадекватному самостійному диханні - інтубація і проведення штучної вентиляції легень (PIP - 2 0 - 2 5 мБ, PEEP - 2 мБ, концентрація кисню - 40%, частота дихання 3 0 - 4 0 в 1 хв) - під контролем сатурації та / або газів крові.

Інфузійна терапія для підтримки обсягу циркулюючої крові, нормалізації мікроциркуляції та профілактики сладжування еритроцитів:

інфукол ГЕК 6% розчин - 15 мл / кг / сут.;

глюкоза 1 0% або фізіологічний розчин - 60-80 мл на добу, якщо немає іншого. Струменево вводять 1/4-1/2 стартового розчину.

Після стабілізації артеріального тиску - перехід на крапельне введення з розрахунком швидкості та обсягу введення на добу - під контролем показників гемодинаміки, збільшення маси тіла, діурезу.

При збереженні артеріальної гіпотензії і розвитку гострої ниркової недостатності показано введення допаміну - 4 мкг / кг / хв.

При стабілізації артеріального тиску, але зберігаються мікроциркуляторних порушеннях для нейровегетативной блокади показано введення дроперіодола - 0, 5 - 1, 0 мг / кг протягом 6-8 ч.

При розвитку гіперкоагуляції - гепарин 1 0 0 - 3 0 0 ОД / кг / сут.

При явищах гіпокоагуляція доза гепарину повинна бути знижена до 30-50 ОД / кг / сут.

Для інгібування ефекту ендогенних протеаз - трасилол 5 0 0 - 1 0 0 0 - 2 0 0 0 Е Д / с у т.

Корекція метаболічного ацидозу - 4% розчином гідрокарбонату натрію з розрахунку:

Кількість 4% розчину бікарбонату натрію (мл) = BE ? маси тіла (кг): 4.