Головна/Лікування хвороб/Відновлення щитовидної залози


Замісна допомога та вузлиБесіда фахівців на не знайому вам професійну тему може сприйматися з боку як поглиблене обговорення найважливіших наукових завдань. Можливо, що десь саме так і є. Напевно, як і багато хто, я теж схильний примножувати знання і здібності людей інших професій. Це відома в психології властивість людської натури - явне приписування великих професійних якостей фахівця з незнайомої або маловідомої нам галузі знань.

Але галузь знань про щитовидну залозу є сферою мого професійного інтересу. Тому інколи мені доводиться спостерігати рішення клінічних завдань у спотвореному вигляді. Пропоную разом розглянути подібний приклад.

Одне з питань такого лікарського обговорення зводиться до з'ясування впливу замісної допомоги на розміри вузлів. Частина фахівців у своїх публікаціях стверджують, що введення гормональних препаратів сприяє зменшенню розмірів вузлів. Деякі з них спостерігали зменшення на 25%. Інша частина фахівців не виявила в своїх дослідженнях такого ефекту. Треті фахівці зайняли проміжну позицію, вважаючи допустимим пробне застосування гормональних препаратів протягом 6 місяців.

Ось що, наприклад, пише в зв'язку з цим доктор П. А. Сінгер в книзі Хвороби щитовидної залози: Суперечки з приводу здатності тиреоїдних гормонів зменшувати розміри вузлів щитовидної залози свідчать про недостатню вивченість цього питання; необхідні ретельно контрольовані дослідження з використанням подвійного сліпого методу. Хоча авторам небагатьох рандомізованих спостережень не вдалося довести ефективність супресивної терапії левотироксином, інші стверджують, що левотироксин зменшує розміри вузлів, особливо якщо вони не досягають 3 см. Таким чином, незважаючи на відсутність єдиної думки при доброякісних вузлах і наявності симптомів здавлення або косметичних дефектів можна спробувати застосувати левотироксин.

І далі: Існує неясність і щодо тривалості лікування левотироксином. На думку деяких ендокринологів, 6-12-місячний термін лікування достатній, щоб оцінити вплив гормону на розміри вузла. Такий підхід представляється обгрунтованим, і, якщо вузол (за даними пальпації або УЗД) зменшився, лікування можна перервати, а через 3-6 міс повторно визначити розміри вузла. Якщо вузол знову починає рости, можна відновити лікування левотироксином (хоч за відсутності симптомів здавлення або косметичних дефектів це обов'язково, особливо, якщо раніше була доведена доброякісна природа вузла). Щоб переконатися в доброякісності цих вузлів, а також тих, які не зменшилися під впливом левотироксину, можна повторити ТГАБ. Якщо вузол не зменшується, продовжувати лікування левотироксином немає сенсу.

Розміри кістозних вузлів і автономно функціонуючих аденом під впливом левотироксину не зменшуються, і застосовувати його в таких випадках не слід. Це особливо справедливо для автономних вузлів, при яких застосування левотироксину загрожує розвитком тиреотоксикозу.

Довідка:

левотироксин - препарат, що містить гормони щитовидної залози;

ТГАБ - тонкоголкова аспіраційна біопсія;

кістозний - містить рідину;

аденома - зазвичай активно функціонуюча, і тому збільшена в обсязі, доброякісна тканина залози;

тиреотоксикоз - гіпертиреоз.

Спробуємо разом розібратися в цьому тексті і самої клінічної задачі. На мою думку, початкова постановка питання про лікування вузла невірна. Чому?

У 95% випадків, вузол - це не щось виросло. Не пухлина. Це частина тканини щитовидної залози, що перетворилися в результаті посилення її діяльності. Про це зможете прочитати в розділі Ультразвукове дослідження щитовидної залози.

Збільшення такого вузла пов'язано зі збільшенням обсягу активно працюючих фолікулів і клітин залози. Відомо, що це відбувається при функціональному перенапруженні щитовидної залози. І якщо на допомогу залозі ввести в організм додаткову кількість гормонів (левотироксину), то дуже ймовірно, що обсяг вузла зменшиться.

Зменшення розміру вузла залежить від двох обставин. По-перше, від попереднього збільшення обсягу вузла. Оскільки якщо вузол не збільшувався, то і зменшуватися він не буде. По-друге, від достатності компенсаторних можливостей клітин / фолікулів вузла і величини необоротних процесів у вузлі.

Звідси випливають висновки:

немає необхідності обговорювати застосування замісного введення гормонів для зменшення вузлів. Оскільки присутність вузлів - це вже ознака надмірного перевантаження щитовидної залози. Необхідно лікувати не вузли, а щитовидну залозу;

немає клінічної необхідності лікувати або зменшувати вузлові утворення. Відстежувати це протягом кількох місяців. Оскільки не це є головною метою лікування. Зменшення величини вузлів і навіть їх зникнення (це теж спостерігається) взагалі не мета, а факт. Це супутня лікуванню обставина;

неправильно розглядати кісти (порожнина з рідиною і тканиною, що розпалася) і аденоми спільно. Це якісно відрізняючі за будовою структури! Кіста - цю пам'ятку (порожнину), де існував вузол, у якому загинули від перевантаження і виснаження всі клітини і фолікули. Це місце, куди білки розпалих клітин притягують рідину. Чому ж ця нежива ділянка залози, існуюча за законами осмосу (тобто пасивного надходження рідини), повинен реагувати на левотироксин?!;

деякі фахівці взагалі не знають, що є вузли щитовидної залози. Вони не знайомі з динамікою перетворення цих ділянок залози. Тому обговорюють і з'ясовують те, що початково може бути зрозуміле. І лише додатково підтверджено. Тому в постановці завдання з лікування пацієнтів з вузлами в щитовидній залозі спостерігається роз'єднаність даних, які намагаються зібрати воєдино. Роблять це емпірично, не грунтуючись на початковому теоретичному розумінні природи патологічного процесу. Для чого активно використовують статистику, називаючи її доказовою медициною: ... необхідні ретельно контрольовані дослідження з використанням подвійного слипого методу ...

Проте, висновок автора, на мій погляд, правильний: Таким чином, хворим з вузловим зобом при низькому рівні ТТГ в сироватці вводити тиреоїдні гормони не слід. Більше того, доцільність такої терапії сумнівна при будь-якому багатовузловому зобі, оскільки вона призводить лише до дуже помірного зменшення його розмірів, які зазвичай знову збільшуються після відміни лікування.

Дійсно, замісне введення гормонами поліпшує стан щитовидної залози. Тому можуть зменшитися вузли. Але якщо при цьому не чинити цього відновного лікування, то скасування замісного гормононасичення тут же призводить до того, з чого починали.