Епідеміологія

Розрізняють три варіанти госпітальних інфекцій:

аерогенні (кір, вітряна віспа і дисемінований герпес-зостер, туберкульоз);

краплинні (інвазивні форми гемофільної і менінгококової інфекції, респіраторні форми дифтерії, мікоплазма-пневмонії інфекція, коклюш, чума, стрептококові фарингіти і пневмонія, аденовіруси, грип, краснуха, парвовирусна В19-інфекція);

Ті що контактно передаються (інфекційні процеси, що викликаються поліри зістентними мікробами, наприклад, ванкоміцінрезістентними ентеро коками, метицилінрезистентні стафілококи, грамнегативними мікробами з резистентністю до багатьох антибіотиків, клостридіози, ешерихіози 0157: Н7, дизентерія, сальмонельоз, гепатит А, ротавірусна інфекція , респіраторно-синцитіальна інфекція, парагрип, ентеровірусна інфекція, шкірні форми дифтерії, імпетиго, шкірні форми герпетичної інфекції, короста, педикульоз, шкірна стафілококова інфекція, герпес-зостер у іммунокомпроміссних хворих, вірусні кон'юнктивіти, вірусні геморагічні лихоманки).

Особливу групу госпітальних інфекцій становлять інфекції, що передаються гематогенно, тобто при переливанні крові та її препаратів (гепатити В і С, цитомегаловірусна інфекція ВІЛ-інфекція та ін.)

Епідеміологічний процес при контактних інфекціях проходить в три періоди:

контамінація навколишнього середовища;

колонізація поверхневих середовищ організму;

проникнення у внутрішні середовища, яке частіше за все пов'язане з артифіціальним механізмом (інвазивний метод обстеження або лікуваня). Далі відбувається реалізація самого запального процесу в клінічно більш-менш очевидне захворювання.

Колонізація - це процес прилипання і розмноження мікробів на тканинах, сполучених із зовнішнім середовищем (на шкірі, слизових оболонках порожнині рота, дихальних шляхів, у кишечнику і т.д.). Сутність колонізації мікробів у внутрішніх середовищах не зовсім ясна. Відомо, що накопичення мікробів пов'язане з порушенням цілісності бар'єрних механізмів, прилипанням до пошкодженої тканини, відсутністю або різким пригніченням нормальної мікробної флори (дисбактеріоз), пригніченням місцевого і гуморального імунітету. В даний час з феноменом бактеріальної адгезії пов'язують шкідливу дію антибіотиків, що підсилюють контакт між бактеріальними клітинами і клітинами мікроорганізму. Різні умовно-патогенні мікроби мають улюблені місця колонізації в організмі.

Новонароджені, і особливо недоношені діти, є групою ризику захворювання госпітальною інфекцією з незавершеності формування захисних механізмів зовнішніх бар'єрів (недорозвинення рогового шару шкіри, підвищена проникність шкіри і слизових оболонок та ін), а також у зв'язку з часто використовуваними агресивними методами обстеження та лікування.

Встановлено, що безсимптомне носійство лікарняної флори до кінця першого дня перебування в неонатальному стаціонарі виявляється у 17 - 40% пацієнтів, а до 7-го дня збільшується в 1,5 - 2 рази. Рівень носійства коагулазопозитивного стафілокока серед персоналу сягає 93 - 98%.

Джерела ВЛІ: пацієнти та персонал - носії госпітального штаму мікроба, хворі, переведені з інших відділень або хворі вперше. При госпітальних інфекціях джерелом інфікування може ставати саме лікарняне середовище - контаміновані предмети догляду, поверхні раковин та ін, а також молочні суміші, питні розчини, рідкі ліки, особливо водні їх розчини, препарати для ентерального зондового та парентерального харчування і т.д. Цим госпітальні інфекції істотно відрізняються від класичних інфекцій, коли джерелом інфікування є хворі або інфіковані продукти харчування і вода.

Шляхи розповсюдження інфекції. Класичними шляхами, з точки зору епідеміології, є:

контактно-побутовий - через руки персоналу, через контаміновані предмети догляду (особливе значення в неонатальних стаціонарах інтенсивної терапії має ангіогенном потрапляння інфекції при катетеризації судин, ін'єкціях);

повітряно-крапельний, особливо при занесенні вірусної інфекції;

харчовий шлях, коли інфікуються молочні суміші або пиття.

Шляхи розповсюдження госпітальної стафілококової інфекції в пологових будинках та у відділеннях патології новонароджених вивчені майже детально. Встановлено, що госпітальні штами стафілокока легко приживаються на слизовій оболонці порожнини носа у медичного персоналу. При чханні, розмові і кашлі стафілокок виділяється в повітря приміщень, осідає на поверхні предметів, з потоком повітря переноситься з одного приміщення в інше. Надзвичайно небезпечним є допуск до роботи осіб з гнійничковим захворюванням шкіри, хронічною інфекцією носоглотки, хронічними отитами. Ризик інфікування посилюється при застосуванні агресивних методів обстеження новонароджених. При використанні полімерних катетерів створюються умови для проникнення стафілокока, особливо коагулазонегативних штамів Staph, epiderm у внутрішні середовища організму. Можливе інфікування через пупкову ранку, катетеризовані судини, кишечник, сечовивідні шляхи.

Встановлено, що в період епідемічного неблагополуччя стафілокок виділяється з поверхні шкіри у 80% новонароджених і зберігається після виписки з пологового будинку до 1,5 - 3 міс. Тривало виділяється госпітальний стафілокок з кишечника, з слухового проходу, з пахвових западин, пахової області, волосистої частини голови. Епідемічної небезпеки після виписки зі стаціонару ці діти не уявляють, якщо знаходяться в домашніх умовах і вигодовуються грудним молоком. Поступово організм очищається від носійства лікарняної флори. Якщо ж дитина переводиться в інше відділення, особливо в реанімаційне, де піддається інтенсивним методам лікування, ця флора стає небезпечною як для самого хворого, так і для оточуючих новонароджених з ослабленим імунітетом і персоналу. Захворювання, пов'язані з госпітальним стафілококом пологового будинку, - це шкірні ураження, омфаліта, іноді кон'юнктивіти, а з другого, третього тижня батьки звертаються зі скаргами на занепокоєння дитини, зригування, поганий стілець. У ці терміни звичайно реєструються стафілококовий ентероколіт, гнійний отит, кон'юнктивіт, мастит, пневмонії, остеомієліт.

Персонал представляє епідемічну небезпеку лише в тому випадку, якщо постійно виділяє збудника одного і того ж штаму в кількості 103 (за даними посівів мазків зі слизової носа, носоглотки), а також при ректальному і вагінальному носінні. Встановлено, що коккова флора не розмножується поза людським організмом. Стафілококова інфекція передається переважно повітряно-крапельним шляхом, колонізує верхні дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт, шкіру. Встановлено, що коккова флора стійка до висушування, вона може колонізувати сухі поживні суміші при їх неправильному зберіганні. Збудником госпітальних інфекцій може стати стафілокок будь-якого виду, але до істинно госпітальних штамів відносять насамперед метицилінрезистентні Staph, aureus (MRSA), нерідко відповідальний за розвиток неонатального сепсису.

Більш складним, іноді неясним, є механізм передачі грамнегативних умовно-патогенних бактерій. Ці бактерії погано переносять висушування, але добре зберігаються і навіть розмножуються у вологих умовах, в різних рідинах. Грамнегативна флора обсіменяється об'єкти навколишнього середовища і накопичується на вологій білизні, щітці, мильниці, а також під розкритими розчинами, рідких ліках, дезінфікуючих розчинах з заниженою концентрацією. На відміну від кокової флори грамнегативна флора здатна не тільки зберігатися, але і розмножуватися в зовнішньому середовищі, стійка до дії УФО. До істинно госпітальних ентеробактерій відносяться умовно-патогенні ентеробактерії, які містять або виробляють β-лактамазу (ESBL).

Механізм передачі здійснюється контактно-побутовим шляхом, через руки персоналу. При епідемічному неблагополуччяі встановлений високий рівень контамінації рук персоналу. Через руки обсіменяються предмети побуту, апаратура, інструменти. Такі резервуари, як зволожувачі кувезів, інгаляційні трубки, зволожувачі кисню, раковини, мильниці, а також розчини для пиття, повинні підлягати періодичному бактеріологічному контролю, як можливі джерела накопичення умовно-патогенної флори.

Відзначаються деякі особливості життєдіяльності госпітальних штамів паличок синьо-зеленого гною, сальмонел та ентеробактерій. Ці бактерії зберігаються в зовнішньому середовищі до 30 міс. Утилізуючи органічні сполуки з повітря і води, вони отримують можливість розмножуватися на предметах лікарняної обстановки і устаткуванні. Синьогнійна паличка може розмножуватися в розчинах деяких дезінфектантів та антисептиків, використовуючи для своєї життєдіяльності фенол. Найбільш вживані в практиці розчини - фурацилін, риванол можуть бути інфіковані синьогнійною паличкою та іншими грамнегативними бактеріями.

Особливе значення в поширенні грамнегативних бактерій мають раковини, які є резервуаром розмноження клебсієл, сінегнійних паличок та інших видів бактерій. При митті рук за рахунок бризок з поверхні раковин відбувається інфікування, яке розповсюджується далі через рушник багаторазового користування.

Епідеміологія виникнення анаеробних інфекцій вивчена недостатньо. Відомо близько 600 найменувань бактероїдів, виділених у людини. Дослідження останніх років показали, що різні анаероби виділяються у хворих з госпітальними інфекціями з частотою 70-100%, як правило, в асоціації з аеробними мікроорганізмами. Спороутворюючі грампозитивні анаероби представлені родом клостридій, які є збудниками газової гангрени (С /, perfringes), псевдомембранозного коліту новонародженних (С /, difficile) . Неспороутворюючі анаероби роду бактероїдів, фузобактерій, пептострептококів є частиною нормальної мікрофлори людини і культивуються у величезних кількостях в різних порожнинах людського організму - порожнині рота, верхніх дихальних шляхах, в кишечнику. Така обсімененність організму людини анаеробами сприяє частому виникненню анаеробних інфекцій на тлі ушкодження внутрішніх середовищ при важкій гіпоксії тканин, наприклад, при шоку, агресивної фармакотерапії, опіках, травмах, у тому числі іатрогенних при хірургічних втручаннях, зайво інвазивної терапії. Внутрішньолікарняне поширення анаеробів проявляється в основному спалахами некротичного коліту, особливо у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. С/, difficile від хворих-носіїв може передаватися через руки персоналу, інструментарій, білизну. Підкреслюється роль ванн для купання новонароджених як фактора передачі цієї інфекції.

Надзвичайно небезпечним є інфікування води для пиття новонароджених і донорського молока, сумішей для харчування. Сприятливе живильне середовище сприяє розмноженню бактерій, і при вживанні інфікованих сумішей можливе виникнення важких діарейних захворювань і токсинемія.

Найважчі форми госпітальних інфекцій з 100% летальністю виникають при інфікуванні розчинів для внутрішньовенного введення.

Відомо, що для госпітальних інфекцій характерна зміна лідера і повторення аналогічних ситуацій у стаціонарах, де використовуються ті ж набори антибіотиків і та ж тактика лікувальних і діагностичних маніпуляцій.

Санітарно-епідеміологічний контроль за шляхами передачі інфекції добре вивчений і при неухильному виконанні санітарних інструкцій здійснений. Однак епідеміологія госпітальних інфекцій не вкладається в рамки традиційних схем. Санітарний і мікробіологічний моніторинг, безумовно, важливий, особливо в період епідемічного неблагополуччя, але значно важливіше попередити формування збудника госпітальної інфекції. Одним з контрольованих чинників виникнення резистентного штаму є контроль раціональної антибіотикотерапії.

Епідеміологічний нагляд повинен бути спрямований у першу чергу на вивчення умов формування антибіотикорезистентності. Наприклад, у Франції, де з 1996 р. введено епідеміологічний нагляд за антибіотикорезистетністю в стаціонарі на 500 ліжок, встановлений феномен перехресної стійкості між видами клебсієл, резистентних до цефалоспоринів, і піогенною флорою, стійкою до іміпенамам. Обмеження використання цефалоспоринів, рекомендоване епіднагляду, зменшило частоту нозокоміальних інфекцій на 44%.

Селекція резистентності штамів до антибіотиків здійснюється в процесі лікування. Існує кореляція між термінами перебування новонародженого в стаціонарі і інтенсивністю переходу ендогенної умовно-патогенної флори в госпітальну. Частота виникнення госпітальних інфекцій безпосередньо залежить від інтенсифікації антибіотикотерапії: максимальні дози антибіотиків широкого спектра або поєднана антибіотікотера дія протягом тривалого часу збільшують ризик виникнення госпітальної інфекції.