Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Розрізняють розриви ранні і пізні, зовнішні і внутрішні, медленіотекущіе і одномоментні, повні та незавершені.

Ранні розриви виникають в перші дні захворювання на кордоні між неураженої (скорочується) і некротизуючий-ванним міокардом.

Пізні розриви зустрічаються рідко і розвиваються на тлі наростаючого розтягування пошкодженої ділянки серцевого м'яза (розвивається аневризми).

Більшість розривів з тампонадою серця відбуваються в перший тиждень захворювання, а, близько половини всіх випадків - у перші 3 доби розвитку інфаркту міокарда.

Зовнішні розриви з тампонадою серця зустрічаються в 10 разів частіше внутрішніх. Ймовірність зовнішніх розривів підвищується у пацієнтів в літньому і старечому віці, при вираженій артеріальній гіпертензії, первинному трансмуральном обшир ном інфаркті міокарда з тромбозом лівої низхідній артерії.

Клінічна картина зовнішнього розриву складається з ознак перед розривного періоду і симптоматики тампонади серця.

Для предразривного періоду характерні первинне транс-муральное ураження серцевого м'яза (наявність комплексу QS у двох або більшому числі відведень ЕКГ), виражений (більше 5 мм) підйом сегмента ST над ізоелектричної лінією, відсутність позитивної динаміки ЕКГ, важкий больовий синдром з шоком. І біль, і шок рефрактерні до традиційної терапії. Часом біль може кілька слабшати, не припиняючись повністю, а потім поновлюватися з колишньою силою.

В момент розриву внаслідок тампонади серця кровообіг припиняється, хворі втрачають свідомість, відзначаються різкий ціаноз обличчя, набухання шийних вен, через 1-2 хв наступа-

ет зупинка дихання. Розвивається електромеханічна дисоціація, тобто зупинка кровообігу при збереженні електричної активності серця. Поступово синусовий ритм сповільнюється, наростають порушення провідності, водій ритму зміщується в АВ-соедінепіе, а потім у шлуночки. Шлуночкові комплекси все більше деформуються, розширюються, а їх амплітуда знижується. У поодиноких випадках при розривах серця розвивається вторинна фібриляція шлуночків.

При підозрі на тампонаду серця необхідно негайно провести пункцію порожнини перикарда і термінове хірургічне втручання.

Пункцію здійснюють в точці між підставою мечоподібного відростка і лівої реберної дугою довгою тонкою голкою, приєднаною до шприца з 0,5% розчином новокаїну. Новокаїн вводять в міру поступового просування голки, яку направляють вліво вгору по задній поверхні грудини під кутом не більше 30 ° до передньої поверхні черевної стінки. Постійно потягують за поршень шприца до появи в ньому крові. Переконатися, що голка знаходиться в порожнині перикарда, а не в шлуночку, можна тільки за явною поліпшенню стану хворого у відповідь на швидку евакуацію крові.

Незавершені розриви часто призводять до крововиливу в суб-епікардіальние верстви міокарда та утворення помилкових аневризм.

Внутрішні розриви (перегородки, папілярних м'язів) зустрічаються рідко.

Розриви перегородки відбуваються при її трансмуралиюм поразку в м'язової частини. Зазвичай вони розвиваються на тлі важкого больового синдрому, супроводжуються різким зниженням артеріального тиску, швидко з'являється і прогрес рующей правожелудочковой недостатністю з болями в області правого підребер'я внаслідок гострого збільшення печінки, іноді жовтяницею, набуханням шийних вен. З'являється грубий пансистолічний шум, що супроводжується систолічним тремтінням і проводиться вліво і вправо. На ЕКГ наростають ознаки блокади правої, рідше лівої ніжки пучка Гіса і перевантаження правого шлуночка.

При розриві або дисфункції папілярних м'язів бурхливо наростають симптоми набряку легенів і гіпотензія. Ха рактер систолічний шум мітральної недостатності, що проводиться вліво, що посилюється при положенні на лівому

боці, іноді супроводжується систолічним тремтінням, можлива поява специфічного хордальний писку.

При внутрішніх розривах або дисфункції папілярних м'язів своєчасна інтенсивна терапія (глава 9) нерідко дозволяє домогтися відносної стабілізації стану хворих. При зовнішньому - практично неможливо отримати навіть короткочасний позитивний ефект. Тому основне значення має попередження цього катастрофічного ускладнення. Ймовірність ранніх зовнішніх розривів серцевого м'яза, мабуть, знижує внутрішньовенне введення блокато-рів Р-адренорецепторів (ISIS-I), в попередженні пізніх може виявитися ефективним застосування інгібіторів АПФ.