4.2. Замісна терапія

Замісна терапія препаратами, що містять ферменти підшлункової залози, призначається хворим ХП, який протікає з клінічними ознаками зовнішньосекреторної недостатності, особливо при явищах мальдигестии, мальабсорбції і стеатореї. У цій ситуації, як правило, стимулює зовнішньосекреторної функцію підшлункової залози терапія неефективна.

Панкреатин - препарат підшлункової залози великої рогатої худоби, що містить ферменти.

Таблетки з Фінляндії по 0.5 г містять по 12,500 ОД амілази і протеази і 100 ОД ліпази. Вітчизняний панкреатин випускається в порошках по 0.5-1 р. Добова доза панкреатину становить 5-10 м. Панкреатин приймають по 1 г 3-6 разів на день перед їжею.

Ораза - кислотостійких комплекс протеолітичних і амілолі-тичні ферментів (з культури гриба Aspergillus oryzae) - амілаза, мальтаза, протеаза, ліпаза.

Препарат не руйнується в шлунку, розчиняється до кишечнику (при лужної реакції), нормалізує кишкове травлення, надає спазмолітичну дію на мускулатуру кишечника. Випускається по 100 г в гранулах, призначається по / 2-1 чайній ложці гранул 3 рази на день під час або відразу після їжі. Одна чайна ложка містить 2 г гранул, що відповідає 0.2 г Оразов.

Панзинорм - препарат, що складається з екстракту слизової оболонки шлунка, екстракту жовчі, панкреатину, амінокислоти.

Екстракт слизової оболонки шлунка містить пепсин і катепсин з високою протеолітичної активністю, а також пептиди, які сприяють вивільненню гастрину, подальшої стимуляції залоз шлунка і виділенню соляної кислоти.

Екстракт жовчі містить жовчні кислоти, що прискорюють емульгування жирів, що стимулюють виділення панкреатичної ліпази, і протеази, що активують ліпазу підшлункової залози.

Панкреатин містить ферменти підшлункової залози.

Панзинорм є двошаровим препаратом. Зовнішній шар містить пепсин, катепсинів, амінокислоти. Цей шар розчиняється в шлунку. Внутрішній шар є кислотостійким, розчиняється в кишечнику, містить панкреатин і екстракт жовчі. Панзинорм має замінних і стимулюючим травлення дією. Одна таблетка пан-зінорма має наступну ферментну активність: ліпаза - 6000 ME, трипсин - 450 ME, хімотрипсин - 1500 ME, амілаза - 7500 ME.

Препарат приймається по 1-2 таблетки під час їжі 3-4 рази на день.

Фестал - комбінований ферментний препарат, який містить основні компоненти підшлункової залози, жовчі і гемицеллюлазу. Одна таблетка (драже) фестала містить 6000 ME ліпази, 4500 ME амілази, 300 ME протеази, компонентів жовчі - 0.25 г, гемицеллюлази - 0.05 м.

Фестал надає високоактивне ферментативне дію - забезпечує розщеплення жирів, білків, вуглеводів. Гемицеллюлаза сприяє розщепленню геміцелюлози - основний складової частини рослинних оболонок, що також поліпшує травлення, зменшує бродіння й утворення газів у кишечнику. Жовч має жовчогінну дію.

Фестал застосовується по 1-3 драже під час їжі 3 рази на день. Препарат протипоказаний при важких ураженнях печінки з високим вмістом білірубіну, обтурації жовчних шляхів, печінковій комі, прекомі, кишкової непрохідності.

Ензістал - комбінований препарат травний, яке у 1 драже 192 мг панкреатину, 50 мг гемицеллюлази, 25 мг екстракту жовчі.

По складу і механізму дії препарат близький до фесталу, приймається по 1-2 таблетки 3 рази на день під час або після їди.

Панкурмен комбінований препарат, до 1 драже якого міститься панкреатин з активністю амілази 1050 ОД, ліпази 875 ОД, протеази 63 ОД і екстракт куркуми - 8.5 мг.

Препарат має таку ж дію, як панкреатин, тобто сприяє розщепленню і перетравленню основних компонентів їжі - білків, жирів, вуглеводів. Приймають по 1-2 драже до їди 3 рази в день.

Дигестал - в 1 драже міститься панкреатину - 200 мг, екстракту жовчі великої рогатої худоби - 25 мг, гемицеллюлази - 50 мг. Препарат має дію, подібну фесталу, призначається по 1-2 драже 3 рази на день під час або після їди. Протипоказання до дігесталу ті ж, що у фестала.

Котазім-форте комбінований препарат, що містить панкреатин, трипсин, екстракт жовчі, жовчні кислоти (30 мг), целюлазу. Препарат має дію, подібну фесталу, приймається по 1 таблетці 3 рази на день під час або після їди.

Нігедаза - препарат у таблетках по 0.02 г, що містить фермент ли-політичної дії. Отримано з насіння чорнушки дамаської. Нігедаза викликає гідролітичні розщеплення жирів рослинного і тваринного походження. Препарат активний в умовах підвищеної і нормальної кислотності шлункового соку і наполовину активний в умовах зниженої кислотності шлункового соку.

Нігедаза призначається для відшкодування недостатньою ліполітичних активності дуоденального соку, зумовленої патологією органів травлення, в тому числі хронічним панкреатитом. Препарат призначається всередину по 1-2 таблетки 3 рази на день за 10-30 хв до їди. При нормальній і підвищеній кислотності шлункового соку таблетки запивають водою, при зниженій кислотності - шлунковим соком.

У зв'язку з відсутністю в препараті прагеолітаческіх і амілолітіче-

ських ферментів прийом нігедази доцільно поєднувати з прийомом панкреатину.

Солізим - липолитический фермент, отриманий з Penicillium solitum, гідролізує рослинні та тваринні жири, що призводить до компенсації перетравлення жиру, купіруванню стеатореї, нормалізації вмісту загальних ліпідів і ліпазной активності сироватки крові.

Препарат приймається по 2 таблетки (40,000 ЛЕ) 3 рази на день під час або відразу після їжі. Побічних дій і протипоказань немає.

Сомшаза - комбінований препарат, до складу якого входять липолитический фермент солізим і L-амілаза. Одна таблетка містить 0.0286 г солізіма (20,000 ЛЕ) і 0.1363 г L-амілази. Препарат гідролізує рослинні та тваринні жири і розщеплює полісахариди, в результаті чого відбувається компенсація ферментативної недостатності травлення. Приймається сомілаза по 1 таблетці 3 рази на день під час їди.

Тріфермент-містить трипсин, ліпазу, амілазу. Механізм дії той же, що і у панкреатину. Застосовується по 1-3 драже 3 рази на день перед їжею.

Мезим-форте в 1 драже препарату міститься 140 мг панкреатину, 4200 ОД протеази. Механізм дії той же, що і у панкреатину. Застосовується по 1-3 драже 3 рази на день перед їжею.

Меркензім - комбінований препарат, який містить 400 мг панкреатину, 75 ОД бромелаін і 30 мг бичачої жовчі. Бромелаін представляють собою концентровану суміш протеолітичних ферментів, екстрагованих зі свіжих плодів ананаса і його гілок. Бичача жовч містить натрієві солі жовчних кислот.

Препарат двошаровий. Зовнішню оболонку складають бромелаін, які вивільняються в шлунку і виявляють протеолітичну дію. Внутрішній шар стійкий до соляної кислоти шлунку, надходить у тонку кишку, де вивільняються панкреатин і жовч.

Бромелаін залишаються ефективними в широкому діапазоні рН (3-8), і тому препарат може призначатися незалежно від кількості соляної кислоти в шлунку.

Меркензім сприяє повному переварюванню основних харчових продуктів в шлунку і тонкій кишці і тому ефективний при панкреатичної недостатності. Призначається по 1-2 таблетки 3 рази на день після їди.

Креон препарат, в 1 желатинової капсулі якого міститься 300 мг панкреатину в стійких до соляної кислоти гранулах. 1 капсула Крео-на містить ліпази - 10,000 ME, амілази - 10,000 ME, протеази - 650 ME.

Препарат має такі особливості:

швидке розчинення желатинових капсул в шлунку протягом 4-5 хв, вивільнення і рівномірний розподіл стійких до шлункового соку гранул по всьому химусом;

повний захист чутливих до соляної кислоти ферментів панкреатину протягом усього пасажу через кисле середовище шлунка і швидке вивільнення ферментів при вступі препарату в дванадцятипалу кишку.

Протипоказань та побічних дій немає. Приймається препарат по 1-2 капсули 3-4 рази на день під час їжі, при необхідності добову дозу можна підвищити до 12 капсул.

Паюітрат - препарат, близький до Креон. В желатинових капсулах укладені мікрогранули панкреатину, зміст ліпази в ньому 20,000 ОД. Призначається по 1 капсулі 3 рази на день

4.3. Зауваження з лікування ферментними препаратами для купірування зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності

Ферментні препарати, які використовуються для корекції панкреатичної недостатності, не повинні знижувати рН шлунка, стимулювати панкреатичну секрецію і посилювати діарею. Отже, препаратами вибору є ті, які не містять жовч і екстракти слизової оболонки шлунка (панкреатин, сомілаза, солізим, тріфермент і

ін.) Перевагу слід віддавати мікрогранульованих препаратів, що розчиняються в тонкій кишці при рН 5.0 і вище, і тим, які добре змішуються з харчовим химусом (креон, панзітрат).

Доза ферментних препаратів залежить від ступеня панкреатичної недостатності (при більшому ступені потрібна велика доза препарату) і від вмісту в препараті ліпази. При вступі ферментів в тонку кишку активність їх різко падає і вже за зв'язкою Трейтца залишаються активними тільки 22% трипсину і 8% ліпази. Отже, навіть при помірному панкреатичної недостатності виникає дефіцит ліпази. Для того щоб забезпечити нормальний процес травлення при ХП з вираженою зовнішньосекреторної недостатністю при використанні повноцінного харчування, треба приймати 20,000-30,000 ОД ліпази з кожним прийомом їжі.

Для нормалізації процесів травлення потрібні великі дози тих препаратів, в яких вміст ліпази низький або необхідно додатково поєднувати їх, наприклад, з солізімом. Доцільно поєднувати мезим-форте, панкреатин, тріфермент, меркензім з солізімом. У той же час мікрогранульованих препарати (креон, панзітрат) містять великі кількості ліпази і добові дози цих препаратів можуть бути невеликими - від 2 до 6 капсул на добу.

Для корекції креаторів потрібні менші дози препаратів, оскільки секреція панкреатичних протеаз тривалий час залишається збереженою навіть при виражених структурних змінах підшлункової залози. Крім того, у прийнятих всередину ферментних препаратах в першу чергу знижується активність ліпази, а потім протеаз.

Ферментні препарати при ХП з зовнішньосекреторної недостатністю призначаються на дуже тривалий час, часто довічно. Дози їх можуть бути знижені при дотриманні суворої дієти з обмеженням жиру і білка і повинні збільшуватися при розширенні дієти.

При вираженому синдромі мальдигестии у хворих ХП не вдається стабілізувати травлення при прийомі навіть максимальних доз препаратів (30,000 ОД ліпази з кожним прийомом їжі). Це може бути пов'язано з дисбактеріозом кишечника, глистовими інвазіями, преципітацією жовчних кислот і інактивацією препаратів у дванадцятипалій кишці. Але найчастішою причиною є інактивація прийнятих ферментів у дванадцятипалій кишці в результаті закислення її вмісту.

Крім того, зниження рН дуоденального вмісту збільшує секрецію жовчі і панкреатичного соку, бідного ферментами і бікарбонатами, що приводить до збільшення об'єму рідини в її просвіті та зменшення концентрації ферментів внаслідок їх розведення.

Для попередження інактивації ферментів рекомендується призначати їх з антацидами (краще за все з алюмінію гидрооксидом) або з блоком катори Н2-гісгамінових рецепторів, а також використовувати препарати в захисних оболонках, що розчиняються при рН 4 і вище.

Антациди зберігають ферменти від руйнування тільки в тому випадку, якщо інтрадуоденального рН виявиться вище 4 протягом 90 хвилин після прийому їжі.

Антациди призначають за 15 хв до їди і через 1 год після їди до припинення чи зменшення стеатореї.

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (циметидин, ранітидин, фа-мотідін) застосовуються при ХП в поєднанні з стеаторея на тлі високої шлункової секреції, коли стеаторея стійка до призначення ферментів і антацвдов.

В даний час ферментні препарати призначаються не тільки для корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, а й для купірування больового синдрому при ХП (біль купірується, ймовірно, тому, що ферментні препарати за принципом зворотного зв'язку створюють секреторний спокій для підшлункової залози). Для купірування болю доводиться застосовувати препаратів в добовій дозі в 2-3 рази перевищує звичайну.

Слід також врахувати, що при больовому синдромі кращими препаратами є ті, які містять високі дози трипсину і хімотріп-сина (протеаз), при мальабсорбції - високі дози ліпази, при болях і мальабсорбції - трипсину і ліпази, але не мають у своєму складі хімот- ріпсіна.

При тяжких порушеннях травлення і всмоктування в кишечнику призначається парентеральне харчування, внутрішньовенно крапельно вводять суміші незамінних амінокислот (амінасол, альвезін), електроліти, інтралі-ПВД, полівітаміни (див. гл. "Лікування синдромів порушеного всмоктування і травлення").

При розвитку внутрисекреторной недостатності підшлункової залози (інсулінозалежний цукровий діабет) проводиться корекція порушень вуглеводного обміну так само, як при цукровому діабеті, тобто призначається лікування дієтою № 9 та інсуліном.