Глава 15. Ортотопіческій трансплантація печінки

Серед численних методів лікування дифузних і ряду вогнищевих захворювань печінки особливе місце займає ортотопіческій трансплантація печінки * (ОТП). Поява можливості ОТП сприяло радикальної зміни поглядів як терапевтів, так і хірургів на прогноз у хворих, що страждають багатьма невиліковними захворюваннями печінки.

Перша ОТП в клініці була виконана видатним американським хірургом Т. Starzl в 1963 р. З тих пір на тлі прогресу в галузі хірургії, анестезіології, фармакології ОТП з експериментальної операції перетворилася на звичайний метод лікування при несприятливому прогнозі ураження печінки.

Велику роль в успіху ОТП зіграло застосування циклоспорину А в якості імунодепресанти. Широке клінічне використання його у вигляді препарату сандіммун з початку 80-х років дозволило добитися вельми тривалих термінів виживання реципієнтів (до 20 років). За минулу 30 років у світі накопичено досвід багатьох десятків тисяч ОТП зі сприятливими результатами. Найбільший розвиток ОТП отримала в США, де налічується понад 80 центрів трансплантації печінки, в Європі (Великобританія, Німеччина, Франція, Іспанія, Бельгія, Австрія та ін), в Австралії, чому багато в чому сприяли законодавчі акти, що регламентують отримання донорських органів в умовах смерті мозку. Відсутність подібного законодавства в інших країнах до цього часу пояснює мізерний досвід ОТП не тільки в Росії, але навіть в такій високорозвиненій країні, як Японія.

Залежно від досвіду ОТП, накопиченого конкретним трансплантаційним центром, виживання реципієнтів протягом 1 року після операції складає в середньому 70-80%.

Важливим чинником, що сприяє успіху ОТП, безсумнівно, є відносна простота підбору донорської печінки, основними і достатніми критеріями якого є збіг груп крові та антропометричних даних. Використання іногруппной печінки також можливо і обгрунтовано в разі імперативних свідчень. Незважаючи на відносну легкість підбору донорського органу, у 10-12% реципієнтів виникають показання до ретрансплантаціі. Відомі випадки дворазових, триразових і навіть дев'ятиразовий ретрансплантаціі печінки, обумовлених в основному неможливістю придушення реакції відторгнення.

Показання до трансплантації печінки. Існує великий перелік захворювань і ситуацій, коли трансплантація печінки стає єдиним можливим способом порятунку життя па-

ціент. Серед них найбільш численна група хронічних дифузних захворювань печінки з виходом в цироз.

Термінальна стадія цирозу печінки (ЦП) незалежно від етіології повинна розглядатися з точки зору показань до ОТП. При цьому імперативність показань різко зростає у випадку розвитку хоча б одного з основних ускладнень (кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу і кардії, поява асциту, трансформація у рак, наростання печінкової недостатності). Встановлено, що, якщо середня тривалість життя хворих компенсованим ЦП складає 5-10 років, при розвитку одного з перерахованих ускладнень вона зазвичай не перевищує 1 року. Досвід зарубіжних трансплантаційних центрів показує, що виконання ОТП на стадії розвитку ускладнень значно підвищує післяопераційну летальність. Користуючись найбільш відомою класифікацією Child-Turcotte, слід підкреслити, що результат ОТП на стадії З розвитку захворювання значно гірше такого на стадії В.

Особливістю ОТП у хворих ЦП вірусної етіології є небезпека інфікування трансплантата вірусом гепатиту, що на тлі медикаментозної імуносупресії, як правило, призводить до рецидиву захворювання. У зв'язку з цим при постановці показань до ОТП велику увагу приділяють вірусологічному обстеження потенційного реципієнта. Однорічне виживання реципієнтів з реплікацією вірусів гепатитів В або С не перевищує 55%. Найгірші результати ОТП спостерігаються при наявності реплікації вірусу дельта-гепатиту (HDV). Вважається, однак, що ризик інфікування трансплантата за відсутності активної реплікації вірусів гепатитів мінімальний.

Діскутабельной є доцільність ОТП при ЦП алкогольної етіології, так як лише 20% хворих живуть більше 1 року після операції, що в основному пов'язано з неможливістю контролю прийому ліків та виконання інших медичних вимог на тлі алкогольної деформації особистості, а також з вихідними алкогольними ушкодженнями інших органів . У той же час при повній відмові від прийому алкоголю не менш ніж за 6 місяців до ОТП, психологічної готовності реципієнта до такого відмови після трансплантації та відсутність алкогольного пошкодження інших органів одно-і п'ятирічне виживання після ОТП становить відповідно 83 і 71%.

Найбільш популярним показанням до ОТП, безумовно, вважається первинний біліарний цироз (ПБЦ). П'ятирічне виживання після ОТП при ПБЦ складу л ялет 70% і більше, а тривалість життя досягає 10 років і більше. Багато реципієнти мають можливість продовжувати роботу і вести нормальний спосіб життя, включаючи дітонародження. Нижче наводимо коротко два приклади.

У пацієнтки К., 38 років, оперованої нами з приводу ПБЦ, до операції н зв'язку з явищами остеопорозу спостерігалися патологічні переломи ребер; пересуватися вона могла лише насилу. Підвищення рівня білірубіну досягала 800 ммоль / л, активність ЛФ і ГГТФ перевищувала норму в 10-20 разів. В даний

час, спусти 11 / 2 роки після OT1I, відчуває себе добре, вільно пересувається, працює по будинку, їздить на громадському транспорті, тобто повністю адаптована соціально.

Хворий П., оперований нами у віці 18 років з приводу ПСХ. Через 21 / 2 роки після. ОТП відчуває себе добре. За цей час закінчив середню школу, веде нормальний спосіб життя відповідно до віку. Лабораторні показники функції печінки трансплантованою і дані морфологічного дослідження біоптатів в межах норми. Супутня хвороба Крона - в стадії стійкої ремісії.

ОТП є єдиним ефективним методом лікування первинного склерозирующего холангіту (ПСХ). При цьому часто супутні ПСХ неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона на тлі медикаментозної імуносупресії в посттрансплантаційному періоді піддаються стабільної ремісії, що багато в чому покращує якість життя реципієнта. Традиційні спроби корекції відтоку жовчі при ПСХ малоефективні і створюють великі труднощі при подальшій ОТП.

Порушення венозного відтоку з печінки, що призводять до розвитку синдрому Бадда-Кіарі, також є приводом до постановки показань до ОТП. За даними G. Halff і співавт., 89% хворих з синдромом Бадда-Кіарі помирають протягом 3 1г років, у той час як тільки однорічне виживання після ОТП досягає 68,8 - 83%. У разі здавлення печінкових вен вузла ми-регенерату при ЦП показання до ОТП в основному визначаються стадією розвитку цирозу. При цьому наявність синдрому Бадда-Кіарі зазвичай впливає на імперативність свідчень. При тромбозі печінкових вен, що виникає, як правило, на тлі вродженого дефекту в системі гемостазу або на тлі миелопролиферативного захворювання, синдром Бадда-Кіарі, зрештою, сам призводить до розвитку ЦП, роблячи показання до ОТП очевидними.

Пацієнти з хворобою Каролі - вродженим кістозним поразкою жовчних проток з несприятливим прогнозом також повинні розглядатися як кандидати на ОТП. У зв'язку з надзвичайною рідкістю цього захворювання випадки ОТП поодинокі, проте результати цілком обнадійливі.

Існує ще ряд вроджених метаболічних розладів з первинною локалізацією дефекту в гепатоците. Найбільш часто зустрічається хвороба Вільсона-Коновалова, клінічно проявляється тяжким ураженням печінки. При хронічному розвитку захворювання і формуванні ЦП питання про ОТП постає для пацієнтів з печінково-клітинною недостатністю та синдромом портальної гіпертензії при неефективності або непереносимості D-пеніциламін. Нормалізація обміну міді після ОТП призводить до зникнення як симптомів захворювання печінки, так і неврологічної симптоматики, а також кільця Кайзера-Флейшера.

ОТП показана також при піддається консервативному лікуванню гемохроматозі, дефіциті альфа-1-антитрипсину, галактоземії, глікогенозах I і IV типів, хвороби Гоше I типу, ерітропоетіческой протопорфіріі. Показання до ОТП в цих випадках необхідно визначати як можна раніше, до розвитку необоротних змін інших органів або гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Незважаючи на те

що при первинній гіпероксалатурія I типу, дефіциті С-протеїну, сімейної гіперхолестеринемії, гемофілії А і В сама печінка не страждає, дефект метаболізму пов'язаний з дисфункцією гепатоцита. Саме тому ОТП в таких випадках забезпечує повне одужання, а п'ятирічне виживання сягає 75%.

Перераховані ферментопатії і билиарная атрезія становлять більшість випадків показання до ОТП у дітей. Враховуючи імперативність показань при біліарної атрезії, ОТП виконується у віці декількох тижнів або місяців. У таких випадках за відсутності відповідного донорського органу іноді виконують трансплантацію частини печінки (лівої частки) від живого родинного донора. Відомі випадки трансплантації від матері, батька, бабусі.

Показаннями до ОТП в ряді випадків можуть бути первинні вогнищеві ураження печінки, при яких, незважаючи на відсутність даних про наявність метастазів, виконання радикальної * резекції печінки не представляється можливим. Прогноз при ОТП багато в чому залежить від характеру пухлини і ступеня її злоякісності. Сприятливі результати з тривалим виживанням отримані при ОТП з приводу нерезектабельних аденом, карціноід. Однак найбільший досвід ОТП накопичений у хворих з ГЦК. На відміну від холангжжарціноми, що володіє швидким, зазвичай мультіфокаль-ним зростанням і раннім метастазуванням, ГЦК менш агресивна і може служити відносно сприятливим показанням до ОТП. Навіть при нерезектабельних пухлини загальний стан хворих довго залишається адекватним для того, щоб пережити ОТП і посттрансплантаційному період. Саме тому на початку діяльності багатьох трансплантаційних центрів ГЦК була вельми популярним показанням до ОТП *.

За даними різних статистик, найбільш сприятливі результати при виконанні ОТП з приводу цирозу-раку, коли ГЦК представлена ??ще невеликий (діаметром до 5 см) пухлиною - часто випадковою знахідкою при морфологічному дослідженні видаленої цірротіческой печінки. У таких випадках строки виживання реципієнтів наближаються до таких при цирозі, досягаючи 10 років і більше. Поряд з цим лише 20% реципієнтів виживають протягом 2-2 / 2 років після ОТП з приводу великих нерезектабельних пухлин при відсутності видимих ??метастазів. Смерть цих реципієнтів в більшості випадків настає від рецидиву захворювання в трансплантаті або метастазів.

З 4 реципієнтів печінки, оперованих нами в НЦХ РАМН з приводу ГЦК, 2 чоловіків 33 і 29 років прожили відповідно 2 / г і 1 / 2 року. У першому випадку причиною смерті стала генералізація пухлини. У другому випадку спостерігалося хронічне відторгнення трансплантата без ознак рецидиву ГЦК.

Гостра печінкова недостатність (ГНН) у ряді випадків є показанням до ОТП, часто - екстреним. Необхідність ОТП при бурхливому розвитку ОПН незалежно від її етіології стає очевидною при наростанні енцефалопатії і геморагічного синдрому на тлі повної неефективності консервативної терапії, включаючи методи екстракорпоральної детоксикації. Найбільш частими причинами ОПН є вірусні та токсичні гепатити, хвороба Вільсона-Коновалова, гостра жирова дистрофія печінки вагітних. Летальність при ОПН спостерігається в 60-90% випадків. Прогресування енцефалопатії до III стадії протягом 3 діб зазвичай передбачає летальний результат. Результати ОТП з приводу ОПН в основному залежать від оборотності ураження ЦНС, тобто стадії коми. 33-74% реципієнтів виживають протягом 1 року, що залежить в основному від своєчасності постановки показань. При виконанні ОТП на II-III стадії коми прогноз більш сприятливий, тоді як на III-IV стадії коми ОТП, як правило, є неефективною.

Протипоказання до трансплантації печінки. Абсолютні протипоказання до ОТП до теперішнього часу загальноприйняті і дуже обмежені. Як абсолютних протипоказань наводяться такі: активний інфекційний процес поза печінки, супутні онкологічні захворювання або метастази пухлини печінки, важкі ураження серцево-судинної системи і легень, синдром набутого імунодефіциту (СНІД). У цих випадках виконання ОТП безперспективно.

Відносні протипоказання до ОТП вельми діскутабельним, а коло їх постійно звужується у міру вдосконалення хірургічної техніки, засобів анестезіології і реанімації, методів проведення імуносупресії і т. д. Список відносних протипоказань індивідуальний для кожного трансплантаційного центру і залежить від конкретного досвіду ОТП. Наприклад, наявність в анамнезі хірургічної операції в гепатобіліарної зоні або тромбоз в системі ворітної вени, раніше розглядаються як непереборні перешкоди, в даний час є чисто хірургічними проблемами і можуть бути з успіхом вирішені при володінні відповідною технікою оперування.

Вікові межі досить великі. Відомі випадки ОТП як у віці декількох тижнів, так і 70 років.

Супутня ниркова недостатність може бути серйозною перешкодою до ОТП як у зв'язку з неминучими інтраопераційних гемотрансфузиями, так і з нефротоксичність циклоспорину А, призначуваного в посттрансплантаційному періоді. У той же час функціональне порушення діяльності нирок за типом гепаторенального синдрому вважається оборотним після ОТП і посилює показання до неї. Існує думка, що ниркова недостатність будь-якого походження передбачає одночасну з ОТП пересадку нирки.

Диск у табельною при обговоренні показань і протипоказань до ОТП є доцільність операції у хворих, інфікованих ВІЛ без клінічних проявів.

ОТП з приводу хронічних дифузних захворювань печінки на тлі алкогольного ушкодження її дискутується багатьма авторами. Більшість з них розцінюють активний алкоголізм як відносне протипоказання до ОТП.

Показання до ОТП за активної реплікації вірусів гепатитів багато авторів оцінюють в залежності від можливостей противірусної терапії. Наявність активної реплікації вірусу гепатиту дельта-загрожує інфікуванням трансплантата в 100% випадків, що робить ОТП недоцільною.

Особливості проведення хірургічного втручання. ОТП є одним з найскладніших за обсягом і точності виконання хірургічних втручань на органах черевної дю-лости, що триває в середньому 8-12 год і більше. Хірургічну операцію * з пересадки печінки можна умовно розділити на три основних періоди або етапи: 1) гепатектомії - видалення власної (ураженої) печінки реципієнта, 2) беспеченочний період (БП), 3) імплантація донорської печінки.

Такий поділ є умовним, тому що так званий беспеченочний період починається ще під час гепатектомії після припинення кровотоку в печінці, а закінчується в кінці імплантації донорської печінки після реваскуляризації трансплантата.

Гепатектомії, як правило, - найбільш трудомісткий етап операції. Вона особливо важка при гігантських пухлинах печінки, вираженому перігепатіт, синдромі портальної гіпертензії, коли поділ численних зрощень супроводжується значною крововтратою. У процесі гепатектомії проводиться розсічення зв'язкового апарату печінки, тобто мобілізація органу і препарування судин, що здійснюють кровообіг печінки. Гепатектомії закінчується перетином правої і лівої печінкових артерій, загальної жовчної протоки, ворітної вени і нижньої порожнистої вени (НПВ) під діафрагмою (вище ниркових вен) та під печінкою, після чого печінка видаляється з черевної порожнини.

З метою збереження адекватного припливу крові до правих відділів серця на час беспеченочного періоду у дорослих ** реципієнтів здійснюється вено-венозний шунтування з правої клубової вени і з ворітної вени в праву пахвову. Кровотік по шунтувальним магістралях здійснюється за допомогою спеціального електромагнітного відцентрового насоса. Тривалість БП залежить від складності оперативного втручання, стану системи згортання крові реципієнта, умов і техніки накладення судинних анастомозів і становить в середньому від 1 до 3 год У цей час здійснюють моніторування і корекцію показників згортання крові, електролітного балансу, особливо кальцію. Після ретельної зупинки кровотечі на поверхні рани ложа видаленої печінки починається імплантація печінки

донора в позицію віддаленої печінки реципієнта. При цьому інтра-печінковий відрізок НПВ донорського органу заміщає дефект НПВ реципієнта, що залишається після гепатектомії. Відновлюється безперервність ворітної вени шляхом анастомозірованія кінець в кінець, після чого відновлюється портальний кровотік, що відповідає закінченню БП.

Трансплантація печінки закінчується одним з варіантів відновлення артеріального кровотоку і желчеотведенія. При відновленні артеріального кровотоку зазвичай формують анастомоз між загальною печінковою артерій реципієнта в області відходження шлунково-дванадцятипалої артерії і загальної печінкової артерією трансплантата. Вибір інших варіантів реконструкції артеріального кровопостачання трансплантата визначається можливістю накладення максимально широкого артеріального анастомозу. Враховуючи малі діаметри артеріальних судин при ОТП у дітей, доцільно виконувати артеріальну реваскуляризацію трансплантата шляхом анастомозірованія донорської артерії з аортою реципієнта.

При сприятливих умовах заготовки трансплантата і адекватної інтраопераційної корекції гомсостаза реципієнта виділення жовчі донорської печінкою починається вже на операційному столі після відновлення печінкового кровотоку. Реконструкція желчеотведенія є заключним етапом ОТП. У більшості випадків накладається холедоха-холедохоанастомоз кінець в кінець на Т-образному дренажі. При неможливості виконання холедоха-холедохоанастомоза використовують холедохоеюноанастомоз з петлею тонкої кишки, виключеної за Ру. Такий варіант желчеотведенія застосовується частіше у дітей у зв'язку з надзвичайно малим діаметром холедоха реципієнта і небезпекою звуження анастомозу в посттрансплантаційному періоді.

Почггтрансшшнтаціонний період. Незважаючи на відносну простоту підбору донорської печінки (див. вище), реакція відторгнення <РО) алотрансплантату представляє реальну небезпеку для його нормального функціонування і життя реципієнта. З метою придушення РВ реципієнти печінки змушені довічно приймати імунодепресанти. Для здійснення медикаментозної імуно-супресії застосовують поєднання кортикостероїдів (преднізолон, метилпреднізолон, медрол) з циклоспорином А (сандіммун) і аза-тіопріном (имуран).

Найбільш відповідальним періодом у житті реципієнта є перший рік після ОТП, особливо перші місяці, коли дози им-мунодепрессантов великі, а функція трансплантата в ряді випадків ще не нормалізувалася. У цей період спостерігається найбільше число ускладнень, в основному пов'язаних із застосуванням великих доз імунодепресантів (інфекції, гіпертензійного синдром, порушення азотовидільної функції нирок, ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення функції самого трансплантата, цитопения та ін.) Летальність в цей період пов'язана в основному з інфекцією та ускладненнями з боку трансплантата, в тому числі гострим кризом відторгнення, не піддається звичайній імунодепресивної терапії. Некупирующейся криз відторгнення трансплантованої печінки (як і тромбоз печінкової артерії трансплантата) є показанням до екстреної ретрансплантаціі печінки. У середньому 70-80% реципієнтів переживають перший рік після операції. Надалі рівень летальності значно нижче.

Існують різні схеми імунодепресивної терапії. Всі вони припускають поступове зниження доз імунодепресантів. При гладкому перебігу післяопераційного періоду до 3-5-го місяця після операції реципієнт отримує 5-10 мг преднізолону і 4-6 мг / (кг # добу) Сандімуну. Призначення азатіоприну не завжди обов'язково і визначається конкретними показаннями.

Адекватність імуносупресії оцінюється за даними лабораторних досліджень та морфологічної картини біоптатів печінки. Будь-які порушення функції печінки трансплантованою повинні оцінюватися насамперед з позицій можливої ??активації реакції відторгнення і є показанням до біопсії печінки. Спостереження за реципієнтом та корекція імуносупресії, як правило, здійснюються трансплантаційним центром, де була виконана ОТП.

Гладке протягом посттрансплантаційного періоду і низькі дози імунодепресантів припускають нормальне функціонування організму реципієнта і хороша якість життя протягом 10-15 років і більше.

Незалежно від схеми подальшої імуносупресії у всіх випадках інтраопераційно під час реперфузії трансплантованою печінки реципієнту вводять внутрішньовенно 1000 мг преднізолону (метилпреднізолону, солюмедрол). Дітям масою до 40 кг вводять 500 мг препарату. У наступні дні дозу кортикостероїдів зменшують за схемою: 200-180-160-120 мг внутрішньовенно. При відновленні функції шлунково-кишкового тракту, що зазвичай буває на 3-4-а доба післяопераційного періоду, переходять на перо-ральний прийом кортикостероїдів по 20 мг / сут.

У 75% випадків у реципієнтів печінки спостерігається ранній криз гострого клітинного відторгнення трансплантата, що слід вважати варіантом нормального перебігу посттрансплантаційного періоду. Терміни від 3 до Юсут є традиційними для його розвитку. При наявності клінічної та морфологічної картини криза відторгнення (слабкість, зменшення об'єму по дренажу жовчі, підвищення вмісту білірубіну, активності амінотранс-феразим, лімфоцитарна інфільтрація по ходу тріад в пунктаті печінки) проводять пульс-терапію кортикостероїдами в дозі 1000 мг протягом 3 днів з подальшим її зниженням за вказаною вище схемою.

Циклоспорин А є обов'язковим компонентом будь-якої схеми імуносупресії. Він призначається з безперервного введення Сандімуну з розрахунку 2 мг / (кг * сут). Враховуючи його нефротоксичну дію, введення препарату звичайно починають в кінці 2-х діб,

а іноді й пізніше, переконавшись у схоронності ниркової функції після операції. Адекватність дози Сандімуну контролюється дослідженням концентрації циклоспорину А в крові. Оптимальною в ранні терміни вважається концентрацрія 350-400 нг / мл, обумовлена ??радіоімунним аналізом.

На відміну від стероїдів при нормалізації функції шлунково-кишкового тракту сандіммун ще довго не призначають всередину. Це пов'язано з тим, що всмоктування його в кишечнику неефективно без достатньої кількості жовчі, що звичайно в перші 2-3 тиж відводиться назовні по Т-образному дренажу з холсдоха з метою декомпресії. Після закінчення цього терміну дренаж перекривають і переходять на пероральний прийом Сандімуну у вигляді масляного розчину або капсул. Щоб уникнути різкого падіння концентрації циклоспорину А в крові, перші прийоми Сандімуну всередину поєднують з внутрішньовенним введенням його в менших дозах.

У разі розвитку криза відторгнення доза Сандімуну зазвичай не змінюється (при достатній концентрації циклоспорину А в крові).

Необхідність призначення азатіоприну як третього компоненту схеми імуносупресії діскутабельна і залежить від конкретної ситуації. Основним негативним ефектом цього препарату є істотне зниження протиінфекційного імунітету і цитопения, у тому числі тромбоцитопенія, що в ранньому післяопераційному періоді небезпечно у зв'язку з можливістю розвитку інфекційних і геморагічних ускладнень. Тому більшість трансплантаційних центрів США воліє двухкомпо-нентний протокол імуносупресії (стероїди + сандіммун).

У той же час лікування гострого кризу клітинного відторгнення трансплантата припускає використання азатіоприну, починаючи з моменту зниження доз кортикостероїдів. Досвід застосування двох-компонентних схем показує, що з плином часу (6 місяців і більше) побічні ефекти циклоспорину А (нефротоксичність, артеріальна гіпертонія) стають стійкими. Це диктує необхідність зниження дози Сандімуну, що може привести до активації реакції відторгнення. Цей дефіцит іммуноподавляющего дії заповнюють призначенням азатіоприну в дозі 50-100 мг / доб, переходячи в подальшому на трикомпонентну схему імуносупресії.

Всі схеми імуносупресивної терапії припускають поступове зниження доз іммунодспрессантов. При гладкому перебігу пост-грансплантаціонного періоду через 3-5 міс після операції реципієнт отримує 5-10 мг преднізолону і 4-6мг / (кг * сут) Санді-Иуна, що при необхідності може бути доповнене призначенням 50-100 мг азатіоприну.

Проведення іммуноподавляющего лікування пов'язано з підвищеною Небезпекою різних інфекцій, ерозивно-виразкових змін шлунково-кишкового тракту і артеріальної гіпертонії. У зв'язку з цим більшість реципієнтів печінки повинні, по можливості, бігати контактів з інфекційними хворими. Будь-які інвазивні

маніпуляції типу санації порожнини рота, абразив і т. д. повинні виконуватися на фоні антибіотикотерапії.

Адекватність імму.носупрессіі оцінюється за даними лабораторних досліджень функції печінки і морфологічної картини біоптатів печінки. Будь-які порушення функції трансплантата повинні оцінюватися насамперед з позицій можливої ??активації реакції відторгнення і є показанням до біопсії печінки, Спостереження за реципієнтом та корекція імуносупресії, як правило, здійснюються трансплантаційним центром, де була виконана ОТП.

Найбільш відповідальним періодом у житті реципієнта є перший рік після ОТП, особливо перші місяці, коли дози імуносупресії значні, а функція трансплантата в ряді випадків ще не нормалізувалася. У цей період спостерігається найбільше число ускладнень, в основному пов'язаних із застосуванням великих доз імунодепресантів. Летальність в цей період, як правило, обумовлена ??інфекцією та ускладненнями з боку трансплантата, в тому числі гострим кризом відторгнення, не піддається звичайній імуносупресивної терапії. Некупирующейся криз відторгнення є показанням до екстреної ретрансплантаціі печінки. У середньому 70-80% реципієнтів переживають перший рік після операції, Надалі рівень летальності значно нижче. Гладке протягом посттрансплантаційного періоду і низькі дози імунодепресантів припускають нормальне функціонування організму реципієнта і хороша якість життя протягом 10-15 років і більше.

Подальша розробка методів імуносупресії при трансплантації печінки здійснюється в різних напрямках: робляться спроби синтезу менш токсичних аналогів циклоспорину А; підбираються препарати, що потенціюють дію циклоспорину А на імунну відповідь, але не підсилюють його побічні ефекти, розробляються нові імунологічні методи контролю ефективності терапії. У клінічну практику входять більш ефективні та малотоксичні імунодепресанти - FK506 і рапаміцин, що відкривають можливість попередження важких кризів відторгнення трансплантата і лікування їх без ретрансплантаціі печінки.