Неврологічний огляд

Неврологічний огляд є невід'ємною частиною клінічного обстеження новонародженої дитини. Загальний стан новонародженої дитини неможливо оцінити без дослідження діяльності ЦНС. З іншого боку, для пояснення виявлених неврологічних порушень необхідний аналіз даних як про стан здоров'я матері, перебіг вагітності, пологів, так і про динаміку стану дитини від народження до моменту огляду, про зміни з боку внутрішніх органів, обмінних порушеннях, про використані медикаментозних засобах. Оцінка вираженості та динаміки неврологічних порушень диктує в ряді випадків необхідність додаткових діагностичних заходів і в кінцевому рахунку сприяє проведенню адекватної терапії, робить більш надійним ранній прогноз подальшого психомоторного розвитку дитини.

Головною особливістю неврологічного огляду дітей періоду новонародженості є комплексна оцінка поведінкових і неврологічних ознак. Перинатальні ураження ЦНС частіше мають дифузний характер. Реакції ЦНС новонароджених на різні патогенні впливу проявляються неспецифічними неврологічними синдромами. У зв'язку з цим топічна діагностика уражень ЦНС у них в більшості випадків мало результативна, вогнищева неврологічна симптоматика виявляється рідко; при одній і тій же локалізації пошкодження головного мозку можуть бути абсолютно різні неврологічні порушення. Тільки комплексна оцінка поведінкових і неврологічних ознак дозволяє діагностувати загальні реакції ЦНС новонародженого на різні патогенні впливу, а при пошкодженні головного мозку виявити своєрідність цих реакцій.

Іншою важливою особливістю неврологічного огляду новонародженого є обов'язковий облік гестаційного віку, так як вираженість оцінюваних поведінкових і неврологічних ознак залежить від ступеня дозрівання ЦНС.

І, нарешті, слід підкреслити, що лише повторні неврологічні огляди новонародженого дозволяють диференціювати функціональні та органічні порушення діяльності ЦНС.

Неврологічний огляд новонародженого включає в себе оцінку:

поведінкового стану;

комунікабельності;

м'язового тонусу;

безумовних рефлексів;

спонтанної рухової активності;

дослідження функцій черепних нервів, сухожильних рефлексів;

виявлення можливого джерела больових відчуттів.

Якщо дитина перебуває в кувезі, на апаратному диханні або у нього виражений больовий синдром, детальний неврологічний огляд виявляється скрутним. Навіть мінімальна кількість досліджених ознак у подібних випадках має оцінюватися комплексно.

Неврологічний огляд у періоді новонароджене ™ повинен бути орієнтований не тільки на виявлення патології, але і на раннє виявлення неврологічних ознак, що свідчать про оборотності порушення діяльності ЦНС. У зв'язку з цим важлива оцінка комунікабельності дитини, тобто комплексу поведінкових реакцій на голос, обличчя, дотик лікаря у вигляді так званого ротового уваги, контакту очі в очі, зміни виразу обличчя, зміни характеру крику. Комунікабельність новонародженого є важливим показником сприятливого прогнозу його подальшого психомоторного розвитку.

Неврологічний огляд повинен здійснюватися в умовах, максимально наближених до стандартних: температура приміщення +24-26 ° С (для недоношених в кувезі +32-35 ° С), освітлення має бути нерізким, симетричним по відношенню до дитини, бажано відсутність шуму, дратівної дитини , пеленальний столик повинен бути напівжорстким; оптимальний час огляду - за 1 годину до годування. При низькій температурі навколишнього більш імовірно отримати реакцію підвищення м'язового тонусу і тремор, при високій - м'язову гіпотонію. Важливо звернути увагу на те, щоб голова дитини знаходилась в сагітальній площині, бо через асиметричного шийного тонічного рефлексу на стороні повороту голови можливе зниження м'язового тонусу кінцівок, а на протилежній - підвищення. При огляді безпосередньо після годування у новонародженого внаслідок насичення може бути знижений м'язовий тонус і ряд рефлексів, реакцій, а при огляді перед годуванням - деяке занепокоєння, тремор і підвищення м'язового тонусу через відносну гіпоглікемії.

Результатом комплексної оцінки неврологічних ознак повинна бути загальна характеристика діяльності ЦНС новонародженого і виділення ведучого неврологічного синдрому. Це, в свою чергу, дозволить правильно визначити значення окремих неврологічних симптомів.

Реакція новонароджених на різні подразники (голос лікаря, дотики, яскраве світло, звук дзвіночка), а також вираженість м'язового тонусу, рухової активності, безумовних рефлексів залежать від того, в якому поведінковому стані перебуває дитина при дослідженні цих ознак.

Поведінкові стану за Т. Б. Бразелтону:

Глибокий сон: закриті очі, регулярне дихання, відсутність спонтанних рухів у кінцівках та рухів очей.

Поверхневий сон: закриті очі, нерегулярне дихання, незначні рухи в кінцівках, швидкі рухи очей.

Дрімотний стан: очі відкриті чи напівприкриті, рухи в кінцівках повільні.

Спокійне неспання: очі відкриті, живий погляд, мінімальна рухова активність.

Активне неспання: очі відкриті, живий погляд, виражена рухова активність.

Крик, очі відкриті або закриті.

У здорових доношених новонароджених повторюються цикли сон-неспання з тривалістю сну від 50 хв до 2 год і неспання - від 10 до 30 хв. Перед годуванням доношена дитина, як правило, пробуджується самостійно. Недоношена новонароджений з терміном гестації 28 тижнів і менше постійно перебуває в стані сну, але у відповідь на дотики, зміну положення реагує пробудженням, руховою активністю, відкриванням очей, гримасою плачу. Ця активність зберігається протягом декількох хвилин. При терміні гестації 32 тижнів. і більше в новонароджених у ж е відзначаються спонтанні пробудження, з'являється чітка зміна сну і неспання. При більш високих термінах гестації періоди неспання подовжуються, і до 37-ї її тижня під час неспання може бути гучний крик, а у доношених новонароджених - періоди зорового і слухового зосередження. Плавні переходи з одного поведінкового стану в інший, що спостерігаються під час огляду, є одним з відмінних властивостей здорових новонароджених, тому оцінка кожного неврологічного ознаки повинна здійснюватися з обов'язковим урахуванням поведінкового стану дитини в момент дослідження.

Реакція на зоровий подразник. Як у недоношених, так і у доношених новонароджених у відповідь на освітлення очей кишеньковим ліхтариком виникає змикання століття, скорочення кругової м'язи очей (зажмуріваніе), рух голови назад (рефлекс Пейпер).

У доношених дітей можна спостерігати подальше короткочасне відкривання очей. Зорову орієнтовну рухову реакцію, реакцію зосередження можна спостерігати у доношеного новонародженого у ж е в перший день життя. Проте протягом перших 5 - 6 днів життя повільно рухається подразник (білий чи червоний куля, розташована на відстані 20 см від очей дитини) ще не є об'єктом сталого зорового сприйняття. Очі прослизають повз подразника, не встановлюючи контакту з ним. Починаючи з 5-6 дня життя, вдається викликати стійке проходження очей за подразником.

У недоношених новонароджених з терміном гестації 30 тижнів. можна спостерігати фіксацію погляду, а з терміном 32 тижнів. - Поворот очей і голови в бік світлового подразника. У той же час нерідко глибоконедоношені діти демонструють чіткі зорові реакції лише до кінця першого місяця життя.

Реакції на звуковий подразник. Починаючи з 2 7 - 2 8 - го тижня гестації, у новонародженого може бути отримана реакція на раптовий сильний звук у вигляді мигання (кохлеопальпебральний рефлекс), здригування, рухів в кінцівках, урежения дихання і серцебиття. Орієнтовно-рухова реакція на звуковий подразник (дзвін дзвоника) може бути виявлена ??за 35-го тижня гестації.

Феномен звикання спостерігається у здорових новонароджених у вигляді помітного ослаблення і (або) зникнення реакцій на повторні одноманітні світлові, звукові, тактильні і больові подразники. У доношених новонароджених феномен звикання розвивається при більш ніж 10-12-кратному роздратований. У недоношених може знадобитися більша кількість стимуляцій. Миготіння, здригування дитини при багаторазовому освітленні очей, повторних звукових подразненнях, миоклонические здригування в кінцівках при кожному дотику, легкому ударі пальцями по грудині можуть бути ознаками грубого пошкодження ЦНС.

Орієнтовно-рухові реакції на світлові і звукові подразники і з з л е д у ю т ь с я у новонароджених в стані неспання (4-е та 5 - е поведінкові стану), а феномен звикання - в 1 - 3 - м поведінкових станах.

М и ш е ч н и й тонус. Під м'язовим тонусом розуміється опір м'язів їх розтягування при пасивному згинанні і розгинанні кінцівки. У новонародженого оцінюється тонус м'язів у спокої (краще всього в 3-м поведінковому стані), а також при пасивних зміни положення тіла дитини (за 4 - 5 - м поведінкових станах).

Об'єктивізувати тонус м'язів у спокої (пасивний м'язовий тонус), що визначає позу новонародженого, можна за допомогою прийомів, запропонованих французької дослідницею Клаудін Ам'єль-Тісен (1977). На малюнку 5.3 відображена кореляція між м'язовим тонусом і терміном гестації У здорових новонароджених, а також каудоцефальная спрямованість у розвитку м'язового тонусу, тобто флексорний м'язовий тонус спочатку з'являється в нижніх кінцівках (30-й тиждень гестації), а потім у верхніх (36-й тиждень гестації). У нормі у доношеної новонародженого в спокої відзначається напів-флексорной положення кінцівок з помірним їх приведенням.

Екстензорная положення нижніх кінцівок нерідко є звичайним У новонароджених, які народилися в ножному передлежанні, а закидання голови назад - при народженні в лобному, особовий або тазовому передлежанні.

Тонус м'язів, що підтримує позу дитини при пасивних зміни його положення (активний м'язовий тонус), також корелює у здорових новонароджених з гестаційним віком (рис. 5.4.

Проба з вентральної підтримкою: дитину, покладеного животом на долоню дослідника, піднімають над пеленальним столиком. Ця проба дозволяє одночасно оцінити тонус м'язів шиї, тулуба і кінцівок. Нормальний доношений новонароджений здатний утримувати голову і тулуб на одному рівні протягом не менше 3 - 5 с. Результати цієї проби у здорових новонароджених корелюють з терміном гестації (рис. 5.5. Слід отме-

тить, що можливі індивідуальні особливості м'язового тонусу у здорових новонароджених, зумовлені ступенем дозрівання ЦНС.

Безумовні (природжені) рефлекси новонароджених краще досліджувати при 4-5-м поведінкових станах дитини. З великого числа безумовних рефлексів досить оцінити пошуковий, смоктальний, верхній і нижній хапальні, рефлекс Моро, захисний рефлекс, рефлекс автоматичної ходьби і рефлекс опори. Всі ці рефлекси найбільш постійно виявляються як у доношених, так і у недоношених дітей (табл. 5.1, 5.2). Оцінений рефлекторного статусу проводиться при як мінімум трикратної перевірки конкретного рефлексу.

Пошуковий рефлекс (рефлекс Куссмауля): при доторканні шкіри дитини в області кута рота відбувається поворот голови в бік подразника.

Хоботковий рефлекс: у відповідь на легкий дотик пальцем до губ дитини відзначається витягування губ.

Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна: при натисканні на область тенара кисті дитина відкриває рот, нахиляє голову, згинає плечі і передпліччя.

Верхній хапальний рефлекс: новонароджений захоплює вкладений йому в кисть палець так, що іноді його можна підняти (рефлекс Робінсона).

Нижній хапальний рефлекс Веркома: при натисканні на подушечку стопи в області II-Ш пальців виникає підошовне згинання пальців.

Рефлекс Бабинского: штрихове роздратування підошви призводить до розгинанню і віялоподібно розбіжності пальців.

Рефлекс Галанта: при подразненні пальцями шкіри спини уздовж хребта знизу вгору у лежачого на боці дитини він згинає тулуб дугою, відкритої в бік подразника.

Рефлекс Переса: у відповідь на проведення пальцем з легким зусиллям по остистих відростках знизу вгору дитина, що лежить на животі, згинає спину дугою, згинає кінцівки, плаче і нерідко мочиться.

Рефлекси опори і автоматичної ходьби виникають у піднятих під пахви новонароджених при їх опусканні до зіткнення стоп з опорою; навіть у здорових новонароджених нерідко супроводжуються перекрестом нижніх кінцівок, особливо при крику дитини в момент дослідження. Рефлекс опори складається з двох фаз: згинання ніжок при дотику підошов до поверхні пеленального столика і подальшого випрямлення їх з опорою на стопу. У великих дітей і глибоконедоношені можуть бути відсутні.

Рефлекс повзання по Бауеру: прикладання долоні в р а ч а к с т о п а м л е ж а щ е-го на животі дитини викликає рефлекторне відштовхування і повзання.

Симетричний шийний тонічний рефлекс: п р і пасивному нахилі і з з л е-дователя голови дитини, що лежить на спині, виникає згинання рук та розгинання ніг, а при розгинанні голови - протилежна реакція.

* Що стосується термінів виникнення рефлексів смоктання і ковтання суперечливі думки.

Рефлекс Моро може виникнути у відповідь як на слухові (бавовна), так і тактильні та вестибулярні подразники (поплескування по пеленальному столика або сідницях дитини, переміщення положення його тулуба, різке, але легке потягування за ноги і т.д.). Рефлекс Моро має дві фази: I фаза - у відповідь на подразнення виникає відведення рук в сторони і разжимание кистей, II фаза - повернення у вихідне положення (зведення рук). Раніше його іноді називали кучерські рефлексом, бо він нагадував зігріваючі руху кучерів в холодну погоду. У доношених новонароджених рефлекс Моро може відрізнятися виразністю приведення верхніх кінцівок, в той час як екстензія, розведення їх майже відсутні.

У реалізації безумовних рефлексів новонародженого беруть участь одночасно і спинний мозок, і головний, у всякому разі його стовбур. На схемі представлені як приклад структури і провідні шляхи хапального рефлексу (рис. 5.6).

Оцінюють жвавість, стійкість перерахованих рефлексів. Слід мати на увазі, що в перші 2 дні життя навіть у здорових дітей безумовні рефлекси можуть бути зниженими.