Синдром сухого ока

1.          Дайте визначення синдрому сухого ока.

Синдром сухого ока, або сухий кератокон'юнктивіт, - стан, при якому слізна плівка на рогівці недостатня для нормального зволоження передньої поверхні рогівки. Виникаючі при цьому зміни поверхні ока супроводжуються дискомфортними відчуттями і, у важких випадках, втратою зору.

2.          Що таке прекорнеальной слізна плівка?

Прекорнеальной слізна плівка - тонкий шар рідини, товщиною приблизно 7 мкм. Він знаходиться на передній поверхні рогівки і прилягає до рогівкового епітелію.

3.          Обговоріть варіанти станів, що супроводжуються сухістю очей.

Існують два варіанти станів, що призводять до синдрому сухого ока: I) недостатність сльози, коли її рідка складова секретується в знижених або недостатніх кількостях, і 2) тип сухості очей, пов'язаний з випаровуванням, коли на слізну плівку впливають інші фактори, такі як патологія вік, проблеми, пов'язані з носінням контактних лінз, або зміни поверхні рогівки (див. схему нас. 131).

4.          Які компоненти слізної плівки?

Прекорнеальной слізна плівка складається з трьох компонентів. Зовнішній шар, дотичний з повітрям, - тонка ліпідна плівка, секретується мейбоміевих залозами. гирла яких розташовані уздовж країв верхнього і нижнього століття. Середній шар, основна частина, складається з водних сліз, що надходять з головних і додаткових слізних залоз. Внутрішній шар - слизова плівка, прилеглих до зовнішньої епітеліальної поверхні (ворсинчастий поверхню). Цей слизовий гель охороняє водну плівку від зіткнення з поверхнею Роговін. Муцин секретується. головним чином, келихоподібними клітинами кон'юнктиви, але може продукуватися і епітеліальними клітинами рогівки або кон'юнктиви.

5.          За рахунок чого слізна плівка утримується на поверхні епітелію рогівки?

Гідродинамічні фактори, такі як механічне розподіл сльози при миганні. зміщення сльози при миганні і сила поверхневого натягу, допомагають утримувати прекорнеальной слізну плівку на поверхні рогівки.

6)          Які симптоми синдрому сухого ока?

Клінічні прояви синдрому сухого ока викликані зниженням часу збереження або зменшенням обсягу прекорнеальной слізної плівки. Симптоми включають в себе роздратування, відчуття стороннього тіла, відчуття піску в оці і підвищену чутливість до світла. Ці симптоми зазвичай більш виражені вдень або ввечері, ніж вранці при пробудженні. Пацієнти, часто перебувають в сухий або курній атмосфері або при наявності в ній промислових забруднень, мають більш виражені прояви. ніж ті, які не піддаються дії подразнюючих речовин.

7.            Які стани супроводжують сухий кератокон'юнктивіт?

У пацієнтів з синдромом сухого ока часто спостерігаються запалення повік і блефарит, які можуть бути пов'язані зі стафілококовою інфекцією в мейбоміевих залозах. Іншим

частим поєднанням є себорейний блефарит, який нерідко зустрічається при сухому кератокон'юнктивіт. Пацієнти із судинними колдагепозамі схильні до більшого ризику розвитку синдрому сухого ока, ніж люди, не страждають цими захворюваннями.

8.     Що таке синдром Шегрена? Яке відношення він має до синдрому сухого ока? Синдром Шегрена включає тріаду ознак: сухість очей, сухість у роті (ксеростомія) і колагеноз. зазвичай ревматоїдний артрит. З інших колагенозів можуть зустрічатися системний червоний вовчак, гранулематоз Вегеіера. склеродермія, розсіяний склероз. первинний біліаріий ??іірроз та інші аутоімунні захворювання.

9.       Які лікарські препарати можуть погіршити перебіг або спровокувати виникнення ня синдрому сухого ока?

Багато місцевих та системні препарати здатні спровокувати синдром сухого ока. Очні краплі можуть підсилити сухість очей через дії самого ліки або консервантів. входять до його складу, які надають токсичну дію на епітелій рогівки. Аміноглікозіли (наприклад, неоспорін або гентамінін). деякі бета-блока-тори і ШШ5 Препарати штучної слеш з консервантами в ряді випадків підсилюють сухість очей. Будь-які очні краплі, що містять консервант, можуть пошкоджувати поверхню очі.

Багато препаратів, що застосовуються системно, здатні зменшувати ви робітку сльози і провокувати симптоми сухості ока. Атропін та екоподаміі можуть пригнічувати секрецію сльози. також як і естрогени, гіпотензивні препарати, антидепресанти, марихуана, морфін і багато інших.

10.          У кого чаші виникає синдром сухого ока - у чоловіків або у жінок?

У літньому віці синдром сухого ока зустрічається чаші у жінок, що. ймовірно, пов'язано з коливаннями рівнів естрогенів у постменопаузі.

{0}1{/0}{1}.1.{/1}{2} {/2}         У якому віці у людей розвивається сухий кератокон'юнктивіт?

Сухий кератокон'юнктивіт може виникнути в будь-якому віці, однак чаті за все це ВІДБУВАЄТЬСЯ після 60 років, особливо у жінок. Сухий кератокон'юнктивіт може зустрічатися навіть у дітей, хоча у новонароджених та дітей молодшої вікової групи він зустрічається рідко. Поширеність його вище серед пацієнтів 20-30-лстнего віку, але за відсутності настороженості його легко пропустити, так як більшість пацієнтів з цією патологією - люди похилого віку. У молодих пацієнтів із сухістю очей причиною захворювання може бути колагеноз, не виявлявся до цих пір. Синдром сухого ока може бути самим раннім проявом коллагсіоза.

12.          Які найбільш часті прояви синдрому сухого ока?

Найчастіше на ранніх стадіях переважають загальні очні симптоми, а не безпосередні ознаки сухості очей. Коли вони з'являються, можна відзначити зменшення меніска слізної плівки і відкладення в складі нрекорнеальной слізної плівки. Можливі непостійна ін'єкція кон'юнктиви і поверхневий точковий кератит, а також поверхневий точковий кон'юнктивіт. У цих пацієнтів при помірній або вираженій сухості часто відзначається зменшення часу розриву слізної плівки. Пізніше у хворого може з'явитися нитчастий кератит в поєднанні З іншими проявами синдрому сухого ока. Сухому кератокоіиоіктівіту нерідко супроводжує блефарит.

13.         Які захворювання кон'юнктиви можуть привести до синдрому сухого ока?

При посиленому випаровуванні з поверхні ока може спостерігатися рубцювання кон'юнктиви. при якому знижується кількість або відбувається повне зникнення келихоподібних клітин, відповідальних за синтез внутрішнього шару слізної плівки (слизовий шар).

Захворювання, що супроводжуються рубцюванням кон'юнктиви, - рубцевий очної іемфі-гоід, важке рубцювання при термінальних стадіях мультиформної еритеми (синдром Стівенса-Джонсона (Slevens-Johnson |), хімічні опіки, особливо лужні опіки кон'юнктиви, і більш рідкісні випадки утворення рубців на кон'юнктиві в результаті реакції трансплантат проти реципієнта при трансплантації кісткового мозку. При інших ураженнях кон'юнктиви, супроводжуючих таку патологію, як апірідія. також може виникати сухість очей.

14.         Як діагностують сухий кератокон'юнктивіт?

Для точної діагностики і початку адекватного лікування у пацієнтів з симптомами синдрому сухого ока повинні бути виявлені об'єктивні ознаки сухого кератокоп'юнк-тнвіта. Перші прояви синдрому сухого ivia за можна увіло i ь під час огляду па ше-лівої лампі - зменшення меніска слізної плівки з надмірною кількістю частіп і слизу в її складі. Ці ознаки вказують на зменшення обсягу слізної плівки. Можна виявити поверхнево розташовані сірі плями па рогівці і ін'єкцію судин кон'юнктиви. Синдром сухого ока часто супроводжується запаленням століття через Себо-Рейні або стафілококового блефарити.

15.         Які об'єктивні тести допомагають діагностувати сухий кератит?

У офтальмолога на амбулаторному прийомі є декілька засобів діагностики стану синдрому сухого ока. Можна спостерігати патологічне фарбування флюорес-ііом епітелію рогівки і кон'юнктиви зазвичай в області відкритої очної щілини або в нижній третині рогівки. Найперша прокрашивание спостерігається вздовж лімба між 3 та 5 годинами і між 7 і 9 годинами. Також можуть бути точкові прокрашивания епітелію кон'юнктиви в зоні відкритої очної щілини. Зазвичай епітелій рогівки і кон'юнктиви у верхній половині Роговін не змінені па ранніх стадіях захворювання. Зменшення часу розриву плівки після закапуванні флюореснеіна часто відзначається при помірному або тяжкому ураженні очей. Час розриву слізної плівки звичайно становить менше 10 с. При зниженні цього показника нижче 5 з вірогідний сухий кератокон'юнктивіт. Бенгальська рожевий фарбує дистрофічно змінені, але все ще розташовані на своєму місці клітини епітелію і може виявляти їх раніше, ніж флюоресцеином. Бенгальська рожевий не так широкодоступний, як флюоресцеином, і може викликати роздратування, якщо використовується у відносно високої концентрації.

16.         Як можна діагностувати сухість очей по стабільності слізної плівки?

Після того як флюоресцеином нанесений на поверхню рогівки, слізна плівка приймає однорідний темно-зелений колір. Коли слізна плівка стає неповноцінною, однорідне темно-зелене забарвлення може швидко розриватися і зникати, що вказує на наявність відносної сухості ока. Нормальне час розриву слізної плівки - 10 с або більше, але з віком цей показник знижується. Незважаючи па деяку варіабельність результатів проби з флюореспеіном. час розриву слізної плівки менше 5 с може вказувати на те, що обсяг сльози зменшений і є синдром сухого ока.

17.        Що таке проба Ширмера? Як її використовують для діагностики синдрому сухого ока? Для проведення проби Ширмера смужки фільтрувального паперу з загнутим кінцем

заводить за край нижньої повіки. Вони поглинають прекорнеальной слізну плівку і рідина з слізного озера втечение певного періоду часу, зазвичай 5 хв. Якщо у пацієнта синдром сухого ока від помірно вираженого до важкого, обсяг сльози, абсорбованої фільтрувальним папером, може бути нульовим (відсутність абсорбції сльози). У пацієнтів з тяжким ураженням, коли є значне зменшення слізної плівки. проба Ширмера зазвичай дає 0 або дуже низький результат. При нормальних результатах проби Ширмера фільтрувальний папір промокає на 10 мм за 5 хв.

Пробу Ширмера можна виконувати з використанням місцевої анестезії і без неї. Коли в обстежуваного пацієнта є підозри щодо синдрому сухого ока, то контакт смужки паперу з кон'юнктивою може викликати рефлекторне сльозотеча і маскувати синдром сухого ока. Тому за кілька хвилин до початку проби Ширмера в око можна закапати краплю анестетика. Це усуває рефлекторне сльозотеча, що викликається дратівливим впливом смужки паперу, і теоретично повинно сприяти визначенню базального рівня слезопродукции.

Тест Ширмера без анестезії має ту перевагу, що в цьому випадку оцінюється тільки сама сльоза, без урахування обсягу закапані препарату. Якщо при проведенні проби Ширмера у пацієнта молодше 60 років отриманий результат менше 10 мм, то пробу можна вважати позитивною. У пацієнтів старше 60 років навіть нижчі результати (5-10 мм) можуть вважатися нормою. Молоді пацієнти, у яких смужка паперу без анестезії промокла недостатньо, мот розцінюватися як хворі будь-якою формою синдрому сухого ока. У більшості випадків для подальшого обстеження, діагностики та спостереження за пацієнтом може виявитися достатньо огляду на щілинний лампі, фарбування флюорес-псиною або бенгальським рожевим, визначення часу розриву слізної плівки і тесту Ширмера в поєднанні з суб'єктивною симптоматикою.

18.          Як лікується синдром сухого ока?

Препаратами першого вибору є препарати штучної сльози. Штучні сльози можна закопувати часто або рідко, залежно від проявів захворювання. Lacrisert - тверда форма штучної сльози, її закладають за нижню повіку, де вона розплавляється протягом 12 ч. заміщаючи сльозу. Незважаючи на досить рідкісне застосування. Lacrisert ефективний у невеликого числа пацієнтів. Препаратів, що стимулюють утворення сльози у людини, не існує, хоча дослідження показали ефективність застосування пілокарпіну у собак. В даний час вивчається можливість місцевого використання крапель циклоспорину для лікування сухого кератиту.

19.         Як слід застосовувати препарати штучної сльози?

Частота закапувань залежить від тяжкості проявів захворювання і симптомів. При мінімальному ступені вираженості поверхневого точкового кератиту і слабо виражених проявах сухості очей для полегшення симптомів, як правило, досить закапування 4-8 разів на добу. Так як симптоми носять непостійний характер, пацієнти можуть змінювати частоту закапувань залежно від стану. При помірному або тяжкому ураженні штучна сльоза повинна закопуватися кожні 2 год, 1 раз на годину, або, в деяких випадках, якщо в певні періоди дня прояви захворювання виражені найбільшою мірою, через кожні 15 хвилин. Пацієнти могуг повідомити вам про те, що симптоми наростають в сухий лінь, при наявності в повітрі подразнюючих речовин, таких як сигаретний дим або хімічні речовини на робочому місці.

20.        Чи слід використовувати препарати штучної сльози з консервантами чи без них?

Препарати штучної сльози з консервантами мають ту перевагу, що їх можна придбати у великому флаконі і використовувати протягом днів, тижнів або навіть місяці, якщо пацієнт обережний при закапуванні крапель і не доторкається кінчиком крапельниці ло країв повік. Більшість препаратів без консервантів швидко інфікуються, так як наконечник дозатора при контакті зі століттям засмоктує слізну рідину, яка може містити бактерії. Часто пацієнти виявляють підвищену чутливість як до консервантів, так і до самих штучним сльозам. При алергії на консерванти або при необхідності частого закапування можна рекомендувати препарати без консервуючих речовин. Недоліком останніх є те. що їх випускають у дрібних одноразових упаковках і викидають в кінці кожного року. Вони трохи дорожче, ніж великі флакони штучної сльози, але зручність застосування і безпека можуть це компенсувати.

21.         Як можна утримати сльозу в оці?

Якщо пацієнт не може блимати ефективно або блимає рідко або якщо екскурсія століття занадто мала, то йому слід рекомендувати посилене блимання. На час сну можна призначити мазі-лубріканти, які будуть зменшувати випаровування, якщо пацієнт спить з відкритими очима.

Основним варіантом утримання сльози є оклюзія слізної точки. Латеральна кантопластіка або звуження очної шели у деяких пацієнтів також допомагає зберегти сльозу.

22.         Коли показана оклюзія слізної точки у пацієнтів з симптомами синдрому сухого ока?

Пацієнтам, яким необхідно застосування штучних сліз через кожні 2 години або чаші, може допомогти оклюзія слізної точки, спочатку на нижньому столітті, потім на верхньому. Це допомагає припинити відведення сльози через систему слезоотведения.

Спершу слід тимчасово закупорювати потрібну слізну точку за допомогою спеціального окклюдером. Вони бувають різних розмірів-діаметром 0.5-0.8 мм. Більшості пацієнтів підходять окклюдером 0,5-0,6 мм. Ок ^ іодер може бути з легкістю встановлений за допомогою спеціального аплікатора і викликає мінімум дискомфорту. Окклюдером на нижньому столітті, як правило, залишають на місці на термін від I до4-5міс. Якщо пацієнт добре себе почуває протягом цього часу, то за допомогою елсктрокоагуляніі точку можна закрити назавжди.

23.        Коли закривають верхню слізну крапку?

Якщо за наявності окклюдером на нижньому столітті симптоми продовжують турбувати хворого. особливо якщо це супроводжується поверхневим точковим кератитом і позитивним результатом при забарвленні бенгальським рожевим, то можна закрити верхню слізну крапку. Зазвичай верхню точку закривають або за допомогою тимчасового окклюдером, або радикально за допомогою електрокоагуляції. Приблизно 10-20% слізної рідини ухолят через верхню точку, решта - через нижню. Тому важливо спочатку закрити нижню точку.

24.        Чи можна обтуріровать слізні точки без застосування електрокоагуляції?

Для радикального закриття слізної точки застосовуються аргоновий лазер, ексимерний лазер, хірургічне зашивання і ціаноакрілатний клей. Але термокоагуляцпя є найдешевшим і найефективнішим засобом.

25.        Які інші хірургічні методи лікування можуть застосовуватися для лікування синдрому сухого ока

Латеральну тарзорафію пріменяюту пацієнтів з широкою очної щілиною, неповним змиканням століття (як при хворобі Грейвса) або рідкісним, неефективним миготінням. В результаті цієї операції звужується очна щілина, зменшується випаровування і поверхня очі залишається збереженою.

Для використання слини як зволожуючого очей кошти раніше робили пересадку протока привушної залози, проте ця операція складна і не дуже ефективна.