Венозні тромби

У венах при низькому тиску і повільному струмі крові основну роль у формуванні тромбів грає активація плазмових

факторів згортання. Тому для попередження тромбооб-разования важливо застосування антикоагулянтів.

Венозні (червоні) тромби неміцно прикріплені до судинної стінки своїм початком - "головою", а їх видовжене тіло - "хвіст", що становить більшу частину тромбу, вільно розташовується в просвіті судини і з усіх сторін омивається кров'ю. Внаслідок цього венозні тромби легко руйнуються і часто служать причиною тромбоемболії.

Клінічні прояви венозних тромбів обумовлені утрудненням відтоку крові по венах ураженим (поеттром-бофлебіческій синдром) і тромбоемболічними ускладнення ми, серед яких найчастіше і найнебезпечніше - ТЕЛА.

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) - це утворення тромбів в глибоких венах гомілки, стегна або тазу.

У виникненні венозного тромбозу беруть участь чинники, на які вказував Вірхов: уповільнення кровотоку, ушкодження судинної стінки, зміна складу крові. Основний фак тор - повільний кровотік. Початково повільний ток крові у венах під впливом перерахованих нижче факторів ризику ТГВ нерідко переходить в стаз.

У більшості випадків тромбоутворення починається дис-тально (з вен гомілки) і поступово поширюється в проксимальному напрямку (на глибокі вени стегна і таза).

Фактори ризику ТГВ:

- Літній вік;

- Тривалий (більше 6 днів) постільний режим;

- Іммобілізація або параліч-кінцівки;

- Тромбоемболії в анамнезі;

- Новоутворення;

- Варикозне розширення вен нижніх кінцівок;

- Цукровий діабет;

- Інфаркт міокарда;

- Інсульт;

- Серцева недостатність;

- Еритремія;

- Куріння;

- Прийом оральних контрацептивів;

- Хірургічні втручання:

- Ортопедичні

- Онкологічні

- Загальні хірургічні

- Гінекологічні

- Урологічні.

При поєднанні кількох факторів ймовірність ТГВ різко зростає.

При хірургічних втручаннях особливо високий ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень при ортопедичних операціях, оскільки у хворих цієї категорії частота тромбозу глибоких вен досягає 50-70% [Clagett G. Р., 1995]. У загальній хірургічній практиці ТГВ розвивається у кожного 4-го пацієнта.

При інфаркті міокарда тромбоз глибоких вен відзначається не менш ніж у 37% пацієнтів [Alpert J., Francis G., 1993].

Діагностика.

Класична тріада діагностичних ознак ТГВ включає:

- Біль;

- Набряк;

- Підвищення температури шкіри кінцівки.

Виразність симптомів в першу чергу залежить від рівня ураження.

Дистальний тромбоз (вени гомілки) переважно протікають кає без яскравої клінічної симптоматики, бо навіть у разі повної непрохідності одного або двох судин відтік крові здійснюється по іншим (неураженої) венах. Нерідко тромбоз глибоких вед * гомілки дає про себе знати ускладненнями - посттром-бофлебіческім синдромом, який проявляється болем, набряком і виразками шкіри ураженої кінцівки, або ТЕЛА.

Для діагностики ТГВ перш за все враховують вишеупомя нутие фактори ризику. При огляді ураженої кінцівки часто виявляються розширені поверхневі вени, плямистий ціаноз шкіри. Особливо важливо ретельно вимірювати і порівнювати обсяг гомілок, так як наявність асиметричного набряку - один з небагатьох достовірних ознак ТГВ.

До інших симптомів тромбозу глибоких вен відносяться локальна болючість при пальпації по ходу вен, біль у литкових м'язах при тильному згинанні стопи (ознака Хоман-са) або компресії манжетою тонометра при тиску нижче 180 мм рт. ст.

Проксимальний тромбоз (клубово-стегновий, або ілеофеморальном) проявляється болем в паховій області, за переднемедіальной поверхні стегна і в литкових м'язах, набряком стегна і гомілки, зміною кольору шкіри від блідо-молочного ("молочна нога") до фіолетово-ціанотичний ("синя флегмазія ").

Профілактика і лікування.

Спектр профілактичних заходів визначається наявністю факторів ризику ТГВ.

Активна профілактика ТГВ необхідна перед хірургічними втручаннями, особливо в ортопедії, загальної хірургії, гінекології, урології і у хворих, що мають кілька факторів ризику.

Першочергова задача профілактики ТГВ - корекція наявних порушень гемодинаміки і гемокоагуляції, а також рання фізична активізація пацієнтів.

На рис. 4.2 продемонстрована ефективність профілактичних заходів у загальнохірургічної практиці. Максі-

мального результату добиваються за допомогою еластичної компресії нижніх кінцівок та застосування гепарину.

Гепарин для профілактики ТГВ вводять підшкірно в дозі 5000 ОД за 2 години до операції і по 5000 ОД 2-3 рази на добу наступні 5-7 днів.

Призначення антиагрегантів (аспірину, куранти та ін) з метою запобігання венозних тромбів не показано.

Далтепарин (фрагмін) для профілактики тромбоемболії-чеських ускладнень при хірургічних втручаннях вводять підшкірно 2500 ME за 1-2 год до операції, а потім по 2500 ME 1 раз на добу протягом 5 днів.

Для лікування гострого тромбозу глибоких вен або ТЕЛА фрагмін (початкова доза - 100 МО / кг) вводять внутрішньовенно в ізотонічному розчині натрію хлориду (протягом 12 годин) або підшкірно.

Виявлено, що щоденне одноразове введення ФРАГМІНУ в дозі 200 МО / кг підшкірно так само ефективно, як постійне внутрішньовенне введення гепарину з моніторингом АЧТВ [Lindmarker P. і співавт., 1994].

Надропарин (фраксипарин) в загальнохірургічної практиці для профілактики тромбоемболії вводять підшкірно 0,3 мл за 2 ~ 4 год до операції, а потім по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7і днів.

При ортопедичних втручаннях дозу препарату підбирають залежно від маси тіла. Пацієнтам з масою тіла менше 50 кг в передопераційний період і 3 дні після операції вводять щодня по 0,2 мл, а з 4-го дня - по 0,3 мл на добу. Пацієнтам з масою тіла 51-70 кг - по 0,3 мл, а з 4-го дня після операції - по 0,4 мл на добу; пацієнтам з масою тіла 71-95 кг-по 0,4 мл, з 4 - го дня після операції - по 0,6 мл на добу.

Для лікування ТГВ фраксипарин призначають 2 рази на добу протягом 10 днів. Дозу визначають залежно від маси тіла. Пацієнтам з масою тіла до 45 кг вводять по 0,4 мл; до 55 кг - 0,5 мл; до 70 кг - 0,6 мл; до 80 кг - 0,7 мл; до 90 кг - 0,8 мл; 100 кг -0,9 мл.

За даними багатоцентрового дослідження STEP, профілактичне застосування фраксипарин в загальній хірургії протягом? днів достовірно знижує загальну і обумовлену тромбозом летальність.

Еноксапарин (клексан) для профілактики тромбоемболії-чеських ускладнень вводять 40 мг підшкірно за 12 год щ хірургічного втручання при високому ризику тромбозів або 20 мг за 2 год до операції при помірному ризику.

Для лікування тромбозу глибоких вен - по 1 мг / кг кожні 12 год протягом 10 днів з одночасним призначенням непрямих антикоагулянтів.

За результатами контрольованих досліджень, клексан більш ефективно попереджає розвиток тромбозу глибоких вен і більш безпечний, ніж нефракціонований гепарин в ортопедичній [Planes А. і співавт., 1988] і загальної хірургії [Gazzani-ga G. М. і співавт., 1993].

Аценокумарол (синкумар) - антикоагулянт непрямої дії.

Дозу синкумар підбирають виходячи із змін протромбі-нового часу. Переважно користуватися МНІ, кото рий визначають перед початком лікування, на другий і третій день терапії, а потім (у відсутності його значних коливань) 1 раз на тиждень. При істотному варіюванні МНІ або про-тромбінового часу ці показники контролюють частіше.

У перший день лікування доза синкумар становить 4-6 мг, з другого дня її поступово знижують до підтримуючої (близько 2 мг / добу). Препарат приймають 1 раз на день вранці. На тлі лікування гепарином синкумар призначають за 2-3 дні до його скасування.

Феііндіон (фенилин) - непрямий антикоагулянт, близький за дією до похідних кумарину. Початкова доза фенілі-на - 120-180 мг / добу, підтримуюча - 30-90 мг / сут. Дозу підбирають залежно від змін МНІ або протромбіну-вого часу.