Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Езофагоскопія відноситься до основних інструментальних методів дослідження стравоходу і являє собою огляд слизової оболонки стравоходу за допомогою спеціального оптичного приладу - езофагоскопа.

Показання та протипоказання. Залежно від цілей, кото риє переслідуються при виконанні даного дослідження, розрізняють діагностичну та лікувальну езофагоскопію, а за часом її проведення - планову або екстрену.

Показання до діагностичної езофагоскопа в даний час значно розширилися. Проведення планової езофагоскопа доцільно у всіх випадках, коли є підстави припускати те чи інше захворювання стравоходу. Така підозра може виникнути, наприклад, при наявності скарг хворого на дисфагію, печію, зригування, біль в області мечоподібного відростка або рукоятки грудини (ретростернальние болю) і ін Іноді езофа госкопія проводиться з метою диференціальної діагностики

між ураженням стравоходу і захворюваннями сусідніх органів (наприклад, при наполегливому кашлі нез'ясованого походження). Часто езофагоскопія, виконувана повторно, служить для оцінки ефективності лікування.

Екстрена езофагоскопія проводиться за невідкладними показаннями, наприклад, при підозрі на наявність чужорідного тіла в стравоході і при пищеводном кровотечі.

В даний час езофагоскопія все частіше застосовується з лікувальною метою. З її допомогою зупиняють стравоходу кровотеча, виконують різні хірургічні втручання (видалення сторонніх тіл, поліпектомія, склерозування варикозно розширених вен стравоходу, розтин абсцесів, бужування стравоходу, паліативне лікування злоякісних пухлин за допомогою лазера та ін.)

Останні роки характеризувалися значним вдосконаленням ендоскопічної техніки. Так, добре зарекомендувала себе ендоскопічна ультрасонографія. Застосування езофагоскопа зі спеціальним ультразвуковим датчиком допомагає в розпізнаванні характеру ураження стінки стравоходу і дозволяє уточнити стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Протипоказання до проведення езофагоскопа прийнято розділяти на абсолютні та відносні. До абсолютних відносяться різке звуження стравоходу, що робить неможливим проведення езофагоскопа, флегмонозний езофагіт і хімічні опіки стравоходу, аневризма аорти великих розмірів, стану, що вимагають повного спокою (гострий період інфаркту міокарда, інсульту та ін.) Відносними протипоказаннями служать виражені деформації хребта, великий зоб, захворювання, що протікають з тяжкою серцево-судинної та дихальної недостатністю, варикозне розширення вен стравоходу, гемофілія, психічні захворювання.

В даний час перелік відносних і абсолютних протипоказань переглядається. Так, деякі автори підкреслюють обгрунтованість проведення езофагоскопа у хворих з варикозно розширеними венами стравоходу при виникненні у них гострих стравохідно-шлункових кровотеч [Савельєв В. С, Буянов В. М., Лукомський Г. І., 1985].

Підготовка хворих та техніка проведення. Езофагоскопію зазвичай проводять після попереднього рентгенологічного дослідження, що дозволяє уточнити показання та протипоказання до ендоскопічного дослідження. Однак багато гастроентерологи і ендоскопісти допускають застосування езофагоскопа без попереднього рентгенологічного дослідження [Луце-вич Е. В., Астапенко В. Г., Бєлов І. Н., 1990; Stadelman О., 1986].

Езофагоскопія може виконуватися з використанням гнучких або жорстких езофагоскопа. Жорсткі езофагоскопа застосовуються рідко і тільки за спеціальними показаннями (наприклад, для видалення сторонніх тіл стравоходу).

Для успішного проведення езофагоскопа треба правильно під-

готувати хворих. Езофагоскопія проводиться вранці натще. Пацієнтам, у яких накопичується велика кількість вмісту в стравоході (зокрема, при ахалазії кардії), ввечері напередодні дослідження доцільно промити стравохід за допомогою товстого зонда. Деяким хворим, що зазнають традиційний страх перед дослідженням, доцільно введення седативних препаратів за 1 - l '/ г годин до дослідження (а іноді й додатково напередодні ввечері). У поєднанні з психотерапевтичної бесідою така підготовка дозволяє зняти зайву напругу, завдяки чому потім майже завжди вдається провести дослідження навіть у тих випадках, коли попередні спроби (у тому числі і неодноразові) були невдалими.

За 30 - 40 хв до дослідження підшкірно вводять 0,5 - 1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. Від додаткового призначення промедолу або морфіну, перш широко рекомендованого при езофагогастроскопіі, в даний час більшість гастроентерологів та ендоскопістів відмовилися. Безпосередньо перед дослідженням проводиться місцева анестезія зіву 1-2% розчином дикаина або тримекаина.

Дослідження проводиться при положенні хворого лежачи на спині або на лівому боці (частіше) на спеціальному столі або (рідше) сидячи на стільці.

При проведенні дослідження з жорстким езофагоскопа необхідно закинути голову хворого так, щоб рот, глотка і стравохід розташовувалися в одній площині. Езофагоскопа вводять обов'язково під контролем зору, прагнучи утримувати його строго по середній лінії. В іншому випадку можливі зісковзування кінцевій частині апарату в бічну стінку глотки і грушоподібні синуси. Просуваючи езофагоскопа і відтісняючи корінь язика і надгортанник кпереди, досягають рівня верхнього стравохідного сфінктера (рот стравоходу). Проходження езофагоскопа в стравохід значно полегшується, якщо хворий у цей момент зробить ковтальний рух, під час якого сфінктер реф-лекторно розслабляється. Просуваючи езофагоскопа далі, поступово проходять стравохід, послідовно оглядаючи шийний, грудний і абдомінальний відділи.

Езофагоскопія, проведена за допомогою гнучкого езофагоскопа, технічно виконується значно простіше. Дистальний кінець езофагоскопа згинають відповідно до напряму анатомічної осі ротоглотки і вводять його через заздалегідь вставлений між зубами мундштук (загубник). Момент потрапляння езофагоскопа в стравохід визначається за відчуттям подолання легкого опору в момент ковтального руху хворого. Подальше просування езофагоскопа триває при одночасній інсуффляціі (піддування) повітря, що сприяє розправленні поздовжніх складок шийного відділу стравоходу. Послідовно проходячи грудний і абдомінальний відділи стравоходу, досягають області стравохідно-шлункового переходу, представленого зазвичай характерною зубчастої каймою (linea serrata).

Під час огляду, який проводиться як при введенні езофагоскопа, так і при його отриманні, звертають увагу на характер перистальтики стравоходу і пасивні рухи його стінки, пов'язані з передавальної пульсацією серця і аорти. Ослаблення пульсації та наявність ригідності стравохідної стінки підтверджуються обережною інструментальної пальпацією цієї ділянки через езофагоскопа. Оцінюють стан слизової оболонки стравоходу; в нормі вона гладка, блискуча, блідо-рожевого забарвлення. Визначають наявність або відсутність запального ексудату, нальотів, кровоточивості, виразок, рубців і ін При виявленні виразки стравоходу уточнюють її локалізацію, розміри, наявність інфільтрації навколо неї, характер дна виразки (плоске, крате-рообразное) і її країв (подритие), наявність нальотів і грануляцій і т. д.

У необхідних випадках (частіше для підтвердження або виключення злоякісного характеру поразки) в ході езофагоскопа проводиться біопсія - висічення шматочків тканини для подальшого гістологічного дослідження.

Після завершення езофагоскопа хворому дозволяють прийом їжі не раніше ніж через 1J / 2-2 год (закінчення дії місцево-анестезуючий препарату). У випадках проведення біопсії не рекомендується прийом гарячої їжі протягом всього дня. Якщо біопсія супроводжувалася підвищеною кровоточивістю, додатково призначається вікасол.

Ускладнення. Проведення езофагоскопа може іноді ускладнюватися виникненням ушкоджень (розривів) слизової оболонки стравоходу, а у важких випадках - перфорацією його стінки. Ці ускладнення обумовлені, як правило, грубими маніпуляціями при проведенні дослідження і відсутністю візуального контролю при введенні апарату, а також вираженими змінами стінки стравоходу (наприклад, при бужування його рубцевих стриктур). Додатковими факторами, що сприяють трав-мотузці стравоходу, можуть служити остеофіти шийного або грудного відділу хребта. При виникненні перфорації стравоходу, чреватої подальшим розвитком медіастиніту, необхідно термінове проведення операції ушивання перфоративного отвори.

Серйозним ускладненням езофагоскопа є кровотеча, до виникнення якого привертає наявність варикоз-но розширених вен стравоходу, глибоких виразок і розпадаються пухлин.

При недостатньому обліку протипоказанні (а частіше при неповній корекції були порушень) у хворих з супутніми захворюваннями (в першу чергу органів дихання і кровообігу) під час езофагоскопа і безпосередньо після неї можуть спостерігатися різні порушення дихання і серцевого ритму, напади стенокардії (рідко розвиток гострого інфаркту міокарда), а в пізнішому періоді - аспіраційна пневмонія, вірусний гепатит. У деяких хворих можуть виникнути ускладнення, пов'язані з непереносимістю анестетиків або з їх токсичною дією при передозуванні Найбільш частою ознакою інтоксикації є розвивається в таких випадках набряк зіва і носоглотки. Вкрай рідко спостерігається розгорнута картина анафілактичного шоку з падінням артеріального тиску, появою тонічних і клонічних судом, що вимагає проведення термінових лікувальних заходів

Найбільш надійним способом профілактики ускладнень езофагоскопа є правильна підготовка хворих до дослідження, ретельний облік показань і протипоказань, суворе дотримання і точне виконання всіх методичних прийомів дослідження.