Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


При невідкладної діагностиці аритмій слід дотримуватися чотирьох основних принципів.

- Строго дотримувати послідовність аналізу ЕКГ,

- Спиратися тільки на чітко обумовлені ознаки (ЧСЖ, регулярність ритму, тривалість комплексу QRS

Та інше;

- В першу чергу мати на увазі часто зустрічаються аритмії;

- Проводити диференційну діагностику аритмій в тій мірі, в якій це має значення для надання екстреної допомоги.

Перш за все необхідно відмежовувати надшлуночкові аритмії від шлуночкових, вогнищеві від реципрокних, виявляти лю бие порушення провідності. Для цього оцінюють частоту, ритмічність і взаємозв'язок збудження передсердь і шлуночків, тобто наявність зубців, що характеризують порушення передсердь (Р, F, P ', f), та їх зв'язок з комплексами QRS. Якщо передсердні комплекси видно непевний, то чутливість електрокардіографа збільшують в 2 рази або використовують спеціальне відведення ЕКГ по Ліану (електрод для правої руки встановлюють на рукоятку грудини, електрод для лівої руки - у п'ятому межребе-Рье у правого краю грудини, запис здійснюють при положенні перемикача комутатора відведень на "I"). Найбільш інформативна реєстрація стравохідного відведення ЕКГ.

Для запису стравохідного відведення ЕКГ використовують спеціальний електрод стравохідний, який вводять через нижній носовий хід (іноді через рот) при положенні хворого сидячи або лежачи на спині. На початку введення підборіддя пацієнта частками бути притиснутий до грудини. При вираженій реакції на введе ня електрода в носоглотку закапують 1 мл 2% розчину лидо-Каїна. Після введення електрода на 8-10 см просять хворого, якщо це можливо, зробити кілька ковтальних рухів, що сприяє просуванню електрода по стравоходу. Опти мальное положення електрода визначають за допомогою ЕКГ. Для цього один з кінців електрода з'єднують з грудним відведенням електрокардіографа і, просуваючи електрод у стравохід, домагаються максимально можливої ??амплітуди зубців, що відображають електричну активність передсердь. На час реєстрації

черезстравохідної електрокардіограми просять хворого затримати дихання.

Для екстреної діагностики аритмій їх зручно розділити на дві групи: з нормальною тривалістю шлуночкового комплексу та широкими комплексами QRS.

Аритмії з нормальною тривалістю комплексу QRS практично завжди надшлуночкові (суправентрикулярні). Серед них найбільш часто зустрічаються:

- Реципрокні надшлуночкові тахікардії;

- Мерехтіння і тріпотіння передсердь;

- Ортодромние тахікардії при синдромі WPW;

- Осередкові надшлуночкові тахікардії.

Серед аритмій з широкими комплексами QRS перш за все слід розрізняти:

- Вищезазначені надшлуночкові аритмії, але при постійній або минущою блокаді ніжок пучка Тиса;

- Шлуночкові тахікардії;

- Мерехтіння, тріпотіння передсердь при синдромі WPW;

- Антідромной тахікардії при синдромі WPW.

Для диференціальної діагностики аритмій з широким комплексом QRS необхідна оцінка раніше знятих ЕКГ, дозволяю щая виключити наявну блокаду ніжки пучка Гіса та наявність синдрому WPW. При відсутності на колишніх ЕКГ ознак предвозбужденія або постійної блокади ніжки пучка Гіса залишається необхідність відмежувати наджелудочковую тахикар дию з минущої блокадою ніжки пучка Гіса від шлуночкової тахікардії.

При тахікардіях з широким комплексом QRS потрібно особливо ретельно оцінити форму і тривалість комплексів QRS у грудних відведеннях.

При тахізавісімих внутрішньошлуночкових блокадах ширина комплексу QRS рідко перевищує 0,12 с, при шлуночкової тахікардії вона зазвичай більше 0,14 с.

При тахізавісімой блокаді у відведенні V, шлуночкові комплекси частіше трифазні і нагадують такі при блокаді правої ніжки. При шлуночкової тахікардії комплекси QRS, як правило, одно-або двофазні, часто у відведеннях Vj-Vg направлені в одну і ту ж сторону.

Про желудочковом походження тахікардії може свиде тельствовать наявність комплексів типу QR в одному з відведень Уг-б! напрям комплексів QRS у відведеннях V4 "6 вниз; відсутність комплексів типу RS в грудних відведеннях.

Певною мірою можна орієнтуватися на пульсу цію яремних вен і гучність I тону на верхівці серця. При над-шлуночкової тахікардії в момент вислуховування I тону вени спадаються, а гучність I тону постійна. При шлуночкової тахікардії звучність I тону змінюється, періодично може вислуховуватися "гарматний" I тон. Необхідно враховувати (але не переоцінювати!) стан гемодинаміки, яке зазвичай швидше і значніше погіршується при шлуночкової тахікардії.

У сумнівних випадках тахікардії з широким комплексом QRS слід розцінювати як шлуночкові. Показано пробне введення лідокаїну, ефективність якого, як правило, свідчить на користь шлуночкового походження тахікардії.

При важкому розладі гемодинаміки потрібно, не гаючи часу на диференціальну діагностику, проводити ЕІТ.

Відомості з діагностики основних порушень серцевого ритму і провідності за допомогою ЕКГ викладені в розділі 3. Головні діагностичні ознаки і методи придушення часто зустрічаються аритмій узагальнені в табл. 2.2. Методика медикаментозного придушення аритмій і особливості застосування антиаритмічних препаратів у невідкладних випадках наведені нижче.