Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Хірургічної корекції підлягають такі вади розвитку стравоходу: аплазії, атрезії з трахеобронхіального свища і без свищів, стенози стравоходу.

При аплазії стравоходу в перші дні життя дитини в якості першого етапу оперативного втручання виконують гастростому-мию для забезпечення ентерального харчування та шийну езофаго-стома для попередження скупчування слизу і слини у порожнині рота і запобігання аспіраційної пневмонії. Другим

етапом (як правило, на другому році життя дитини) виконують езофагопластика за допомогою сегмента товстої кишки.

Атрезія стравоходу також є абсолютним показанням до оперативного втручання. Для успішного лікування цього захворювання необхідна своєчасна діагностика, так як досить швидко смерть хворих настає від аспіраційної пневмонії та виснаження. З моменту встановлення діагнозу атрезії стравоходу необхідна комплексна передопераційна підготовка, що включає в себе постійну інгаляцію зволоженого кисню для ліквідації дихальної недостатності, відсмоктування з порожнини рота і носоглотки слини і слизу, санаційну бронхоскопію, призначення антибіотиків широкого спектру дії для профілактики і лікування аспіраційної пневмонії - найбільш частого ускладнення. Чим раніше поставлений діагноз атрезії стравоходу, тим менший час проведення передопераційної підготовки. Слід підкреслити особливу роль проведеного на цьому етапі парентерального харчування. При повідомленні верхнього відділу стравоходу з трахеєю ефективність передопераційної підготовки невелика, так як при цьому слиз і слина неминуче потрапляють в дихальні шляхи, швидко прогресує аспіраційна пневмонія, тому необхідно оперувати хворих якомога раніше.

Доступ - правобічна торакотомія в четвертому - п'ятому міжребер'ї. Після розсічення медіастинальної плеври і перетину непарної вени мобілізують проксимальний і дистальний ділянки стравоходу. При наявності стравохідно-трахеального свища останній перетинають і вшивають, що утворилися отвори в зазначених органах зашивають нерассасивающіеся шовним матеріалом на атравматична голці. В останні роки частіше використовують внеплевральную торакотомія.

Оптимальний спосіб корекції атрезії стравоходу - накладення прямого анастомозу між проксимальним і дистальним відділами стравоходу. Однак такий тип операції можливий лише у 20 - 25% оперованих хворих. При діастаза між верхнім і нижнім ділянками стравоходу більше 1,5 - 2 см подібний спосіб оперативної корекції неможливий внаслідок небезпеки прорізування швів межпіщеводного анастомозу за рахунок надмірного натягу тканин в даній зоні. У цих випадках доцільніше використовувати двоетапне оперативне втручання. На першому етапі ліквідовують їжі водно-бронхіальний свищ (при його наявності) і формують гастростому або езофагіт з нижнім відділом стравоходу на животі для ентерального харчування дитини. Другим етапом (зазвичай через 1 - 2 роки після першої операції) виконують пластику стравоходу ділянкою товстої кишки або шлунку.

Слід зазначити, що приблизно у 40% хворих, крім вроджених аномалій стравоходу (з яких найбільш частою є атрезія), є вроджені вади розвитку та інших життєво важливих органів (серце, кишечник, нирки і т. п.),

що істотно погіршує прогноз хірургічного лікування даного захворювання.

При вроджених звуженнях стравоходу консервативне лікування (бужування), як правило, проводиться обмежено, так як рідко призводить до повного виліковування дитини. У зв'язку з цим більшості хворих показано оперативне лікування. При циркулярних звуженнях стравоходу довжиною до 1,5 - 2 см основним методом оперативної корекції є поздовжнє розсічення стравоходу в місці звуження з наступним зшиванням його стінок у поперечному напрямку.

В останні роки в нашій країні розроблено оригінальний спосіб лікування коротких стриктур стравоходу за допомогою постійних магнітів. При цій методиці в просвіт стравоходу через рот і гастростому вводять магнітні циліндри. Їх взаємне притягання призводить до здавлення і некрозу рубцевих тканин в зоні стриктури. В результаті вдається ліквідувати звуження за рахунок формування безшовного анастомозу [Ісаков Ю. Ф., 1983].

При більш протяжних стриктурах частіше виконують резекцію стриктури з наступним накладенням езофаго-езофагоанастомо-за. При неможливості виконати подібну операцію в ряді випадків доводиться робити езофагопластика ділянкою товстої кишки після попередньої резекції місця звуження.

При наявності перетинчастої форми звуження стравоходу можна посікти мембрану з подальшим ушиванням езофаготоміческого отвори. У разі здавлення стравоходу так званим судинним кільцем його перетинають в найбільш вузькому місці.

Операцією вибору при ізольованому природженому стравохідно-трахеальном свище, коли просвіт стравоходу по всій довжині збережений, є роз'єднання свища з наступним ушиванням дефектів в стінках стравоходу і трахеї за допомогою вузлових швів на атравматична голці.

При природженому короткому стравоході показанням до операції є наявність рефлюкс-езофагіту, резистентного до лікарського лікування. Оперативне втручання при цьому пороці істотно ускладнюється у зв'язку зі значними труднощами по низведению шлунка в черевну порожнину. Найбільш часто в подібній ситуації застосовується трансторакальна фундоплікація по Ніссеном-Розетті (див. розділ Грижі стравохідного отвору діафрагми) з залишенням частини шлунка в лівій плевральній порожнині. У нашій країні для лікування короткого стравоходу використовується також операція клапанної гастроплікаціі по Каншін. При цьому на початку операції з проксимальної частини шлунка за допомогою накладення поперечних швів формують трубку, що є ніби продовженням стравоходу. Після цього за допомогою мобілізований частини шлунка створюють манжету, огортає сформовану шлункову трубку аналогічно методиці Ніссе-ну. Для поліпшення евакуації шлункового вмісту в ряді випадків застосовують пилоропластика, а при значно підвищеній кислотності шлункового соку додатково здійснюють

ваготомії. Результати операцій Ніссена - Розетті і клапанної гастрогошкаціі цілком задовільні. У переважної більшості хворих вдається надійно ліквідувати шлунково-стравохідний рефлюкс.