2.1.1. Активатори плазміногену

Стрептокіназа (сгрептаза, целіаза, авелізін, кабікіназа) - непрямий активатор плазміногену, отриманий з культури р-гемолітичного стрептокока С.

Стрептокіназа утворює компле кс з пл азміногеном, молекула якого при цьому зазнає інформаційні зміни, які призводять до оголення активного центру. Компле кс стр ептокіназа-плазміноген грає роль ферменту в перетворенні ендогенного плазміногену в плазмін. Утворився плазмін викликає ферментативне руйнування фібрину як шляхом екзотромболізіса (розчинення тромбу зовні), так і ендот-ромболізіса, пов'язаного з проникненням стрептокінази всередину тромбу і активацією знаходиться на поверхні фібринових ниток плазміногену.

Руйнування фібринової мережі призводить до дезінтеграції складових елементів тромбу і розпаду його на дрібні фрагменти, або несучи з потоком крові, або розчиняються ллазміном.

Стрептокіназа та інші тромболітаческіе препарати через циркулюючі в крові продукти деградації фібрину блокують агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, знижують в'язкість крові, викликають бронхо-дилатацію. Тромболітичні препарати покращують скоротливу функцію міокарда (продукти розпаду фібрину володіють прямою інотропною дією).

Методика лікування егрептоюшязой. У 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду розчиняється 1,000,000-1,500,000 ОД стрептокінази і вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 1-2 ч. Для попередження алергічних реакцій рекомендується внутрішньовенно ввести 60-120 мг предней-золоном попередньо або разом зі стрептокіназою.

Існує друга методика лікування стрептокеназой, яка вважається більш раціональної (С. Річ, 1996). Спочатку вводять внутрішньовенно 250,000 ME (це забезпечує нейтралізацію циркулюючих в крові ан-тістрептококкових антитіл у більшості хворих, не перенесли в недавньому минулому стрептококової інфекції). Для профілактики алергічних ускладнень перед введенням стрептокінази вводиться преднізолон в дозі 60-90 мг. При відсутності виражених алергічних реакцій (різкого підвищення температури тіла, неминаючого ознобу, кропив'янки, бронхоспазму) введення стрептокінази триває в дозі 100,000 ВД / ч. Тривалість введення стрептокінази залежить від клінічного ефекту і становить 12-24 ч.

До початку лікування стрешокіназой доцільно визначити активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий

час, тромбіновий час (ТЧ), концентрацію фібриногену в плазмі крові, кількість еритроцитів, тромбоцитів, вміст гемоглобіну, гема-токрот, провести тест на толерантність до стрептокінази, за результатами якого можна оцінити реакції системи гемостазу на введення стрепто-кінази.

Лікарська тактика в залежності від отриманих результатів представлена ??в табл. 25 (О. С. Єлагін, 1995).

Повторне лабораторне дослідження виконується через 3-4 годин після введення сгрептокінази. Режим введення можна вважати оптимальним, якщо концентрація фібриногену в плазмі крові знижується до 1.5-1 г / л, а ТБ збільшується в 2 рази в порівнянні з нормою (30 с). При більш вираженому зниженні концентрації фібриногену і подовженні ТВ доза стрептокінази повинна бути зменшена, в протилежній ситуації - збільшена.

Корекція дози стрептокінази залежить також від результатів тесту на толерантність до стрептокінази. При нормальній толерантності до стрептокінази високий вміст фібриногену в плазмі (більше 1,5 г / л) і менше, ніж 2-кратне подовження ТБ, вказують на надлишок комплексів стрепто-киназа-плазміноген і дефіцит незв'язаного плазміногену. У цьому випадку необхідно знизити дозу стрептокінази на 25-50%. Більш ніж 5-кратне зміна ТВ свідчить про малу кількість комплексів стрептокі-назал-плазміноген і надлишку незв'язаного плазміногену, що перетворюється в плазмін з розвитком гіперплазмінеміі. У такій ситуації необхідно збільшити дозу стрептокінази в 2 рази (до 200 тис. ОД / год).

Примітка: При менш ніж 2-кратному подовженні ТВ, концентрації фібриногену більше 1.5 г / л і невиконану тесті толерантності до стрептокінази доза стрептокінази визначається за результатами визначення концентрації плазміногену, продуктів деградації фібриногену / фібрину. Д-димерів, агантаплазміна.

При високій вихідної толерантності до стрептокінази і недостатньому подовженні ТБ в ході тромболітичної терапії необхідно збільшити дозу стрептокінази.

При неможливості виконати тест на толерантність до стрептокінази коригувати дозу стрептокінази можна за результатами визначення лізису еуглобулінов (характеристика фібринолізу), концентрації плазміногену, а _{2-антиплазміну} (непрямий показник плазмінової активності, Д-димерів (продукти протеолізу фібрину гшазміном).

Менш ніж дворазове збільшення лізису еуглобулінов, підвищення концентрації продуктів деградації фібриногену / фібрину (менше 100 мкг / мл) є ознаками недостатнього тромболітичної ефекту. Виражене зниження концентрації фібриногену при високому вмісті продуктів його деградації і низькому - Д-димерів вказують на переважання фібріногеноліза над фибринолизом і високий ризик геморагічних ускладнень.

Схема лабораторного контролю при лікуванні стрептокіназою представлена ??в табл. 26 (О. С. Єлагін, 1995)

Стрептокиназу отримують з бактерій, внаслідок чого вона має антигенними властивостями. У крові людини завжди є антитіла проти стрептокінази через часті стрептококових інфекцій. Титр антитіл проти стрептокінази швидко наростає протягом декількох днів після її введення і досягає піку через кілька тижнів. Цей пік може в 1000 разів перевищувати базалишй рівень; тільки через 6 місяців титри антитіл до стрептокінази повертаються до вихідних (до введення) величинам. Тому повторне введення стрептокінази протягом 6 місяців після проведеного лікування може бути небезпечним.

Побічні дії стрептокінази: лихоманка , озноб, головний біль, нудота, болі в області попереку.

Стрептодеказа - іммобілізованих на водорозчинному дексгране стрептокіназа. Препарат володіє продовженою дією. Період напіврозпаду стрептодекази досягає 80 год, що дозволяє вводити препарат одноразово у вигляді болюсу. Поступове вивільнення ферменту з комплексу з декстоаном забезпечує значне підвищення фібріноліта-чесдай активності крові протягом 3-14 діб без помітного зниження плазмових концентрацій фібриногену та інших факторів згортання крові.

Методика лікування стретодеказой.Загальна доза стрептодекази становить 3,000,000 ВД. Попередньо 1,000,000-1,500,000 Щ препарату розводять в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно у вигляді болюс 300,000 ОД (3 мл розчину), при відсутності побічних реакцій через 1 год вводять інші 2,700,000 ОД препарату, розведені в 20-40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, протягом 5-10 хв. Повторне введення стрептодекази можливо не раніше ніж через 3 місяці.

В даний час випускається стрептодеказа-2, більш ефективна, ніж стрептодеказа.

Урокіназа фермент, безпосередньо перетворює плазміноген у плазмін. Вперше виявлений в сечі людини, міститься також у крові. Його отримують з культури клітин нирок людського ембріона.

Урокиназу вводять внутрішньовенно струйно в дозі 2,000,000 ОД протягом 10-15 хв (розчинивши в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Можна ввести 1,500,000 ОД у вигляді болюс, потім 1,000,000 ОД у вигляді ін-фузії протягом 1 ч.

Найбільш популярна наступна методика введення урокінази: протягом перших 15-30 хвилин вводять внутрішньовенно 4400 ОД / кг маси тіла хворого, потім протягом 12-24 год продовжують введення в дозі 4400 ВД / кг / год з корекцією дози за результатами контрольних визначень ТБ і концентрації фібриногену. При лікуванні урокіназою алергічні реакції бувають значно рідше, ніж при лікуванні стрептогашазой.

Актилізе (алтеплаза) - рекомбінантний тканинний активатор плазмі-ногена, ідентичний людському тканинного активатора плазміногену, не володіє антигенними властивостями і не викликає алергічних реакцій. Препарат випускається у флаконах, що містять 50 мг активатора плазміногену, крім того, додається флакон з розчинником. Вводиться внутрішньовенно крапельно 100 мг протягом 2 ч.

Проурокінази одноцепочечной урокіназного активатор плазміногену, отриманий рекомбінантним методом, вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 40-70 мг протягом 1-2 ч. При ускладненні тромболітичної терапії кровотечею необхідно припинити введення тромболітика і переливати внутрішньовенно свіжозамороженої плазми, а також ввести внутрішньовенно крапельно інгібітор фібринолізу трасилол в дозі 50 тис. ОД.

Розроблено методику введення тромболітиків в підключичну вену та легеневу артерію.