2.2. Антікоиулянтная терапія

Лікування гепарином починається відразу після встановлення діагнозу ТЕЛА (при відсутності протипоказань), якщо не проводиться тромболі-тичні терапія, або через 3-4 години після її закінчення. Адекватна доза гепарину підбирається індивідуально. Оптимальною вважається доза, при якій час згортання крові і АЧТВ подовжуються в 2 рази в порівнянні з вихідними. Найбільш поширеною методикою гепаринотерапии є наступна: відразу вводять внутрішньовенно струйно 10 тис. ОД гепарину, а потім починається постійна внутрішньовенна інфузія 1-2 тис. ОД гепарину на годину протягом 7-10 днів. Rich (1994) рекомендує вводити відразу 5000-10,000 ОД гепарину внутрішньовенно струйно, потім - постійна інфузія 100-15 ОД / кг / хв. Якщо АЧТВ більш ніж в 2-3 рази вище початкового, швидкість інфузії гепарину зменшується на 25%.

Рідше проводиться лікування гепарином у вигляді ін'єкцій під шкіру живота 5-10 тис. ОД 4 рази на добу.

• За 4-5 днів до передбачуваного скасування гепарину призначають непрямі антикоагулянти (антивітаміни К) - фенилин до 0.2 г / сут або пелентан до 0.9 г / сут. Адекватність дози непрямих антикоагулянтів контролюється шляхом визначення протромбінового часу. С. Річ (1996) рекомендує застосовувати варфарин у дозі 10 мг на день 2 діб, надалі доза регулюється в залежності від протромбінового часу (оптимальним є його зниження до 50%). Протягом щонайменше 5 днів прийом вар-Фарина необхідно поєднувати з гепарином, так як варфарин спочатку знижує рівень протеїну С, що може викликати тромбози.

Таким чином, протягом 4-5 днів хворий ТЕЛА одночасно отримує ін'єкції гепарину і приймає непрямі антикоагулянти. Одночасне застосування гепарину та непрямих антикоагулянтів обумовлено тим, що останні спочатку знижують рівень протеїнів С і S (природних інгібіторів згортання), що може сприяти тромбозу.

Примітка: визначення протромбінового часу кожні 10-14 днів в період терапії непрямими антикоагулянтами.

Мінімальна тривалість терапії непрямими антикоагулянтами - 3 місяці, після рецидиву флеботромбоз або легеневої тромбоемболії 12 місяців. Після повторних рецидивів тромбозу магістральних вен нижніх кінцівок і при невиконанні хірургічної профілактики легеневої емболії ажікоагулянтіая терапія призначається довічно.

У зв'язку з необхідністю тривалого прийому непрямих антикоагулянтів важливо враховувати їх взаємодію з іншими лікарськими засобами (табл. 27).

Наводимо схему антикоагулянтної терапії (табл. 28) і лабораторних досліджень при ТЕЛА (О. С. Єлагін, 1995).

При тромбоемболії сегментарних і дрібних гілок легеневої артерії можна обмежитися тільки антикоагулянтної терапією гепарином і анти-агреганти.

Призначаються тиклид - по 0.2 г 2-3 рази на день, трентал - спочатку по 0.2 г 3 рази на день (по 2 драже 3 рази на день) після їжі, при досягненні ефекту (через 1-2 тижні) дозу зменшують до 0.1 г 3 рази на день. При прийомі Трентал можливі запаморочення, нудота, почервоніння шкіри обличчя.

Як антиагреганта використовується також ацетилсаліцилова кислота (аспірин) у малих дозах - 150 мг на добу (такі дози пригнічують продукцію простагландину тромбоксану і знижують агрегацію тромбоцитів). Лікування антиагрегантами триває 3 місяці.

Запобігаючи вторинний продовжений тромбоз в системі легеневої артерії, таке лікування сприяє відновленню легеневого кровотоку під впливом ендогенного фібринолізу.

У табл. 29 представлена ??диференційована терапія ТЕЛА по Rich (1994).