Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


В даний час прийнято вважати, що виразкова хвороба є поліетіологічним захворюванням. Всі відомі етіологічні фактори можна розділити на дві основні групи: що призводять, що сприяють розвитку захворювання і реалізують виникнення, або рецидиви виразкової хвороби.

Спадково-конституціональні чинники. Серед етіологічних чинників, що призводять до розвитку виразкової хвороби, найважливіше місце займає спадкова схильність. Частота спадкової обтяженості, за даними літератури, у хворих на виразкову хворобу становить 5,5-50% [Циммерман Я. С, 1983; Шептулін А. А., 1987; Сапроненко П. М. та ін, 1989; Grossman MI, 1980 ; Sonnenberg A. et al., 1981]. Розбіжності в оцінці ролі спадковості у виникненні виразкової хвороби пов'язані з різним підходом до проведення дослідження. Тільки при цілеспрямованому зборі сімейного анамнезу з максимальним охопленням родичів, при широкому використанні при їх обстеженні поряд з рентгенологічним ендоскопічного методу можна отримати справжнє уявлення про вплив спадкових факторів на розвиток хвороби. Так, при спеціальному генетичному обстеженні було відзначено, що поширеність виразкової хвороби у родичів пробандів виявилося в 5-10 разів вище, ніж у родичів здорових людей.

Іншим доказом значення спадкової обтяженості може служити конкордантность виникнення та ідентичність локалізації виразкової хвороби у монозиготних близнюків.

В даний час виділено ряд конкретних генетичних факторів, що обумовлюють спадкове нахил до виразкової хвороби.

До доказовим генетичним факторам IJ Rotter і М. I. Grossman (1980) відносять показники максимальної секреції соляної кислоти, зміст пепсиногену-I в сироватці крові, підвищення вивільнення гастрину у відповідь на їжу. У число факторів, імовірно мають спадкову основу, автори включають зміст пепсиногену-П в сироватці крові; деякі відхилення в процесах секреції соляної кислоти (збіль-

1еніе викиду її після їжі, підвищення чутливості обкл-дочних клітин до гастрин, порушення механізму зворотного зв'язку між виробленням соляної кислоти та звільненням гастрину); розлади моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки (швидке випорожнення шлунка, дуоденогастрального реф-люкс); зниження активності ферменту а ,-антитрипсину; вміст адреналіну в плазмі та ацетилхолінестерази в сироватці крові та еритроцитах; порушення вироблення імуноглобуліну А; характер слюновиділення у відповідь на лимонну кислоту; морфологічні зміни слизової оболонки (гастрит, дуоденіт).

У ряду генетично обумовлених чинників виразкової хвороби істотне місце відводиться груповий специфічності крові, її резус-належності, здатності секретувати антигени системи АВН, виявлення HLA-антигени гістосумісності В5, В15, В35.

Крім того, виділяють і інші генетичні маркери схильності до виразкової хвороби: відсутність кишкового компонента і зниження індексу В лужної фосфатази, відсутній 3-й фракції холінестерази, здатність відчуття смаку феніл-тіокарбаміда.

Слід також враховувати, що успадковуються певний тип вищої нервової діяльності, особливості особистості, антропологічні особливості, що призводять до розвитку захворювання. Так, серед хворих на виразкову хворобу відзначається переважання осіб з інертністю гальмового і возбудительного процесів, а також слабким типом вищої нервової діяльності. При вивченні психоемоційного статусу за допомогою особистісного тесту у них виявляється значне підвищення показників за шкалами тривожності, егоцентризму, претензій, демонстративності. Було відмічено серед страждаючих цим захворюванням переважання людей астенічного статури, проте в даний час типу статури не надається великого значення в етіології виразкової хвороби.

Протягом тривалого часу при поясненні генетики пептичної виразки використовували полігенну гіпотезу, згідно якої спадковий компонент цього захворювання зумовлений низкою генів, що діють спільно (полигенно). Клінічно захворювання розвивається, якщо число певних генів перевищує пороговий рівень. Полигенная гіпотеза припускає, що всі виразки є різновидом однієї хвороби. Альтернативою полігенною концепції є гіпотеза про гетерогенність захворювання, відповідно до якої існує безліч форм пептичної виразки.

Істотним підтвердженням гетерогенності захворювання є генетичні відмінності дитячих та дорослих виразок, медіогастральних і пілородуоденальних виразок [Гинтер Є. К., Ме-ликів М. Ю., 1984; Смагін В. Г. та ін, 1988; Rotter JI, 1981].

Спадкова обтяженість є найважливішим етіологічним фактором виразкової хвороби. Однак вона створює тільки схильність до захворювання, яка реалізується лише в поєднанні з іншими несприятливими впливами (нервово-психічні перевантаження, аліментарні похибки, шкідливі звички, прийом ульцерогенних лікарських препаратів і т. д.).

Нервово-психічні фактори. Вплив нервово-психічних факторів на виникнення виразкової хвороби оцінюється неоднозначно. Однак більшість вчених відводять їм істотну роль в етіології захворювання. Основоположник неврогенной концепції розвитку виразкової хвороби G. Bergman (1913) вважав, що в ульцерогенеза головну роль грає функціональне порушення вегетативної нервової системи з переважанням тонусу блукаючого нерва. Гіперваготонія викликає спазм мускулатури і кровоносних судин, внаслідок чого виникає ішемія, зниження опірності тканин і подальше переварювання ділянки слизової оболонки шлунковим соком.

Визнання вирішальної ролі нервово-психічних чинників в етіології виразкової хвороби знайшло відображення в кортико-Висці-ральної теорії К. М. Бикова та І. Т. Курцина (1949). Згідно кортико-вісцеральної теорії, пусковим механізмом ульцерогеноє через є зрушення у вищій нервовій діяльності, що виникають внаслідок негативних емоцій, розумового перенапруження і т. д. При цьому спостерігають ослаблення гальмового процесу в корі головного мозку і збудження (розгальмовування) підкірки, в якій виникає вогнище застійного збудження, що супроводжується підвищенням тонусу блукаючого і симпатичного нервів. Дисфункція вегетативної нервової системи призводить до збільшення шлункової секреції, посилення моторики, спастичним скороченням судин і трофічних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони і в кінцевому результаті - до виразкоутворення. Необхідно відзначити, що кортико-вісцераль-ва теорія розвитку виразкової хвороби не враховувала складних біохімічних механізмів, гормонального ланки регуляції, відрізнялася схематизмом і не завжди спиралася на факти. Тому вона у своєму первісному вигляді має мало прихильників. У той же час деякі положення цієї теорії знайшли подальший розвиток в сучасних експериментальних та клінічних дослідженнях [Комаров Ф. І. та ін, 1984; Логінов А. С, 1986; Климов П. К., 1987].

У зарубіжних країнах положення про провідну роль нервово-психічних факторів у генезі виразкової хвороби знайшло теоретичне обгрунтування у вченні Н. Selye про загальний адаптаційний синдром і вплив стресу на організм людини. Багато вчених надають стресових ситуацій важливе значення, розглядаючи виразкову хворобу як окремий випадок дезадаптації, як зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів при надмірній силі впливу несприятливих факторів [Комаров Ф. І. та ін, 1992; Hafter Е., 1978; Berndt Н., 1980; Hansky J, 1980; Mason J. et al., 1981].

Однак значення нервово-психічних перевантажень як етіології-

тичного фактора в розвитку виразкової хвороби визнається не всіма. Так, згідно з дослідженнями J. Thomas і співавт. (1980), М. Salvaginini і співавт. (1980), різні стресові ситуації (виробничі та сімейні) не роблять істотного впливу на виникнення виразкової хвороби.

В даний час розвиток деяких захворювань, в част-ності виразкової хвороби, розглядається з позицій порушення біологічного ритму різних фізіологічних процесів організму людини [Комаров Ф. І., Рапопорт С. І., 1992]. Наочним прикладом порушення біологічного ритму у хворих на виразкову хворобу служить нічна шлункова гіперсекреція, яка часто передує розвитку гастродуоденальних виразок [Комаров Ф. І., 1953].

Таким чином, нервово-психічні перевантаження, порушення психофізіологічних функцій можуть бути реалізують чинниками виникнення виразкової хвороби.

Аліментарний фактор. В даний час є тенденція до перегляду впливу порушень режиму і характеру харчування на розвиток виразкової хвороби. На думку зарубіжних дослідників, немає прямих доказів впливу їжі на виникнення гастродуоденальних виразок [Briggs RD, 1960; Salvaginini M. et al., 1980; Rydning A. et al., 1982; Feldman M., Schiller LR, 1985, и др.].

Однак повсякденний досвід вчить, що у багатьох хворих початок і рецидиви виразкової хвороби виникають після погрішностей в їжі або порушення ритму прийому їжі. Такі симптоми, як печія, кисла відрижка і блювота, нерідко виникають після прийому дратівної і сокогонное їжі. Переконливі клінічні та експериментальні дані, що доводять роль аліментарного фактора, були отримані при вивченні особливостей харчування населення Індії в регіонах з високою і низькою захворюваністю на виразкову хворобу [Yagrai A. et al., 1980; Khosea S., 1981].

Шкідливий вплив продуктів харчування на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту може бути різним. Деякі компоненти їжі, як було показано ще в класичних роботах І. П. Павлова, стимулюють шлункову секрецію, володіючи низькими буферними властивостями. Тривале вживання грубої їжі сприяє розвитку хронічного гастриту і гастродуо-деніта, розглядати як передвиразковий стану. У свою чергу буферні та антацидні властивості деяких продуктів (м'ясо, молоко та ін) надають явну антікоррозівное дію, блокуючи активний шлунковий сік.

Шкідливі звички. До шкідливих звичок, що сприяють розвитку виразкової хвороби, перш за все відносяться куріння і зловживання алкоголем.

Серед курців виразкова хвороба зустрічається в 2 рази частіше, ніж серед некурящих. Нікотин викликає звуження судин шлунка, трохи підсилює його секрецію, сприяє підвищенню концентрації пепсиногену-I, призводить до прискорення евакуації

їжі з шлунка, знижує тиск у пілоричному сфінктера і сприяє дуоденогастрального рефлюксу. Крім того, нікотин пригнічує секрецію бікарбонатів підшлункової залози, порушує слизоутворення і знижує синтез простагландинів у слизовій оболонці.

Алкоголь в етіології виразкової хвороби відіграє багатопланову роль. По-перше, він стимулює кислотоутворюючу діяльність шлунка, внаслідок чого посилюються агресивні властивості шлункового соку. По-друге, порушує бар'єрну функцію слизової оболонки. По-третє, при тривалому вживанні міцних спиртних напоїв розвиваються хронічний гастрит і дуоденіт, знижується резистентність слизової оболонки. Клінічний досвід свідчить, що виразкова хвороба і її рецидиви нерідко провокуються алкогольними ексцесами в поєднанні з грубими похибками в їжі.

До шкідливих звичок можна віднести і надмірне вживання кави. Механізм несприятливої ??дії кави зв'язується із стимулюючим впливом кофеїну на кислотоутворюючу функцію шлунка.

Лікарські впливу. У клініці та в експерименті доведено, що ряд лікарських препаратів (нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди, резерпін та ін) можуть викликати виразки слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки [Минушкин О. Н., 1975; Цодіков Г. В., 1978; Debray С, 1968; Duggan JM, 1976; Lanza FL, 1984].

Ульцерогенна дія зазначених лікарських препаратів реалізується різними шляхами. Нестероїдні протизапальні препарати, в першу чергу ацетилсаліцилова кислота, знижують вироблення слизу, змінюють її якісний склад, пригнічують синтез ендогенних простагландинів і порушують захисні властивості слизової оболонки, не виключається пряме їх вплив на слизову оболонку шлунка з утворенням гострих виразок та ерозій. Інші лікарські засоби (резерпін, кортикостероїдні препарати) переважно підсилюють агресивні властивості шлункового соку, безпосередньо стимулюючи вироблення соляної кислоти обкладочнимі клітинами або впливаючи через нейроендокринний апарат.

Helicobacter pylori. У 1984 р. австралійські дослідники В. Marshall і J. Warren відкрили нову бактерію, названу ними Campylobacter pylori, яка була виділена з слизової оболонки шлунка хворих, що страждають хронічним гастритом. Надалі Campylobacter pylori була перейменована в Helicobacter pylori (HP). HP переважно виявляється в антральному відділі шлунка під шаром слизу на поверхні епітеліоцитів. У дванадцятипалій кишці HP знаходять тільки в ділянках шлункової метаплазії. Було показано, що HP пошкоджує слизову оболонку шлунка і є етіологічним фактором розвитку активного антрального гастриту (типу В). При цій формі гастриту HP виявляється майже в 100% випадків, тоді як на незміненій слизовій оболонці ан трального відділу шлунка - тільки в 8-10%.

Роль HP в етіології виразкової хвороби залишається спірною. На користь того, що HP має безпосереднє відношення до виразкової хвороби, висуваються наступні аргументи: 1) часте виявлення HP при виразковій хворобі (до 75% при виразках шлунка і 95% при дуоденальних виразках), 2) загоєння виразок після лікування антибіотиками і субцитрат вісмуту , які знищують HP, 3) зв'язок рецидиву гастродуоденальних виразок із збереженням HP.

Проти такого припущення свідчить те, що в умовах експерименту можна відтворити гелікобактерний гастрит, але не виразку. Виразкова хвороба не має епідеміологічних характеристик інфекції. Спонтанного загоєння виразки не відбувається зі зникненням HP. З віком частота хелікобактерної гастриту наростає, а дуоденальних виразок знижується. Неясно також, чому виразка локалізується частіше в дванадцятипалій кишці, а не в шлунку, де обсіменіння HP завжди більш виражено [Ару-ін Л. І. та ін, 1993; Konturek SJ et al., 1987; Goodwin С. G. et al., 1990]. Таким чином, всю проблему етіології виразкової хвороби не можна звести лише до інфекції HP. Мабуть, викликаний HP активний антральний гастрит сприяє розвитку виразкової хвороби у осіб, генетично схильних до даного захворювання.

Захворювання, які сприятимуть розвитку виразкової хвороби. Поряд з наведеними етіологічними факторами є дані, що виразкова хвороба виникає значно частіше при ряді захворювань внутрішніх органів. До цих захворювань насамперед належать хронічні хвороби легенів, серцево-судинної системи, печінки, підшлункової залози, що супроводжуються функціональною недостатністю цих органів і систем [Геллер Л. І., Мамонтова М. І., 1978; Калінін А. В., 1983; Бо-гер М. М., 1986; Шептулін А. А., 1988; Monson RR, 1970; Ide A., 1980].

Таким чином, виразкова хвороба є поліетіологічним захворюванням. Для її виникнення необхідно вплив не ізольованої причинного фактора, а суми факторів у їх взаємодії. При цьому спадкову обтяженість слід розглядати як предрасполагающий фон, на якому реалізується дію інших, звичайно кількох етіологічних факторів.

Роль етіологічних факторів різна в залежності від віку, статі хворого і локалізації виразки. Так, у молодому віці найбільше значення має спадковість. У середньому віці серед причин захворювання починають переважати нервово-психічні перенапруження, шкідливі звички, грубі погрішності в харчуванні. У літньому віці в генезі виразкової хвороби значну питому вагу набувають ульцерогенна препарати, різні супутні захворювання.