23.9. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки на попередньому етапі необхідно диференціювати від всіх захворювань, що супроводжуються больовим синдромом в епігаст-ральної області, і призначати рентгенологічне та ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Труднощі виникають у хворих з типовою клінічною картиною виразкової хвороби при відсутності інструментального підтвердження захворювання. Диференціальна діагностика в цих випадках проводиться перш за все з функціональним розладом шлунка гіперстенічна типу і гастритом типу В, кото-

рие виявляються схожими з виразковою хворобою клінічними ознаками, але без наявності виразки.

При виявленні виразки в шлунку або у дванадцятипалій кишці у хворих з поєднаними захворюваннями внутрішніх органів, ендокринних залоз, нервової системи, у тривало приймаючих кортикостероїдні і нестероїдні протизапальні препарати, що потрапили в стресову ситуацію, слід виключити симптоматичні гастродуоденальні виразки.

При симптоматичних гастродуоденальних виразках повинна бути встановлена ??причина, що викликала їх. До симптоматичним слід відносити виразки в гастродуоденальної зоні, що розвинулися на тлі іншого, зазвичай важко протікає захворювання, або виникли внаслідок екстремальних впливів (травма, опіки, операція, прийом ульцерогенних препаратів). Симптоматичні виразки мають деякі клініко-морфологічні особливості. За нашими даними, заснованим на спостереженні за 1149 хворими з симптоматичними гастродуоденальними виразками (417 - стресові, 542 - поєднані з іншими захворюваннями, 185 - лікарські та 5 - ендокринні), всім видам симптоматичних виразок властиві гострі пошкодження слизової оболонки (71%), множинність ураження (61,5%), переважна локалізація в шлунку (69,6%), великі розміри виразок (16,7%), стертость клінічних проявів (57,6%) і схильність до кровотеч. Ці ознаки достовірно (р <С0, 001) частіше зустрічалися при симптоматичних виразках, ніж при виразковій хворобі [Калінін А, В., 1987].

Дуже відповідальним і важким є диференціальний діагноз між виразкою і первинно-виразковою формою раку шлунку. В даний час не викликає сумніву факт загоєння злоякісної виразки при проведенні консервативної терапії [Ме-ликів М. Ю., 1969; Василенко В. X. та ін, 1977; Калінін А. В. та ін, 1987; Gutman R. А., 1971; Sacita Т. et al., 1971, и др.]. Т. Sa-cita і співавт. (1971) висловили припущення про наявність так званого життєвого циклу злоякісної виразки: з'явилася пухлина швидко покривається виразками, потім відбувається її загоєння за рахунок розростання звичайної сполучної тканини з її країв, далі наступає нова хвиля зростання збережених злоякісних комплексів і повторне виразка. Цей цикл може тривати до 10 років. В період утворення злоякісної виразки часто з'являються голодні та нічні епігастральні болю, а при її рубцювання болі зникають, і хворий зазвичай відчуває себе практично здоровим. Таким чином, типовий виразковий больовий синдром, загоєння виразкового дефекту, тривалий анамнез не можуть служити надійними диференціальними ознаками доброякісного характеру виразки.

Розроблено ендоскопічні критерії, що дозволяють з більшою чи меншою мірою достовірності запідозрити злоякісний характер виразки шлунка. Злоякісні виразки найчастіше неправильної форми, з нерівними і нечіткими краями,

краї їх зазвичай горбисті, покриті поліпоподібні утворення різної форми і величини; дно виразки покрито сіруватим нальотом, воно горбисте, нерівне, може бути плоским, неглибоким. Дно і краї виразки нерівномірно відмежовані, в одній ділянці може створюватися картина подритимі краю, а з другом напливу тканини на край виразки. Є дифузна інфільтрація стінки шлунка в ділянці ураження, іноді зі стійкою конвергенцією складок слизової оболонки до одного з ділянок краю виразки. Відзначається стійка деформація стінки шлунка в області виразки, яка носить дифузний характер, іноді зі звуженням просвіту порожнини шлунка в області виразки. Частим ознакою злоякісності виразки є ригідність її країв при проведенні прицільної біопсії і підвищена кровоточивість слизової оболонки в зоні виразки при маніпуляції ендоскопом. Нерідко на сірувато-матовою слизовій оболонці, навколишнього виразку, є ерозії. Однак подібна картина не виключає доброякісного характеру виразки, і в той же час цілком доброякісна на вид виразка може виявитися злоякісною.

У зв'язку з відсутністю абсолютних ендоскопічних диференціальних ознак вважається необхідним кожну виразку шлунка розглядати як потенційно злоякісну. Тому не тільки при первинному виявленні, а й при наступних контрольних оглядах необхідно проводити прицільну біопсію (не менше 5-6 біоптатів з краю і дна виразки) з наступним гістологічним і цитологічним вивченням біопсійного матеріалу. Такий підхід дозволяє розпізнавати злоякісні виразки шлунка в 93-97% випадків [Соколов Л. К., 1978; Нікіфоров П. А., 1992; Kawai К., 1972; Kasugai T. et al., 1974, і Др.]. В даний час пропонують ряд прийомів, що дозволяють підвищити інформативність ендоскопічного методу: використання вітальних барвників [Гавриленко Я. В. та ін, 1974; Волков В. А. та ін, 1981], ефекту первинної та вторинної люмінесценції тканин [Гущ В. В., 1984; Лісовський В. А. та ін, 1984].

Однак у частини хворих з первинно-виразковою формою раку шлунку навіть при використанні всього комплексу сучасних діагностичних властивостей не вдається довести злоякісний характер виразки. Оскільки відомо, що злоякісна виразка може рубцеваться, лікування такого пацієнта буде вважатися закінченим. Враховуючи таку можливість, усі хворі на виразкову хворобу шлунка повинні знаходитися під динамічним спостереженням з періодичним ендоскопічним і рентгенологічним контролем.