23.5. КЛІНІЧНА КАРТИНА

Виразкова хвороба є хронічним циклічним захворюванням, при якому ремісії змінюються загостреннями. Початок захворювання у частини хворих буває гострим і перші клінічні прояви збігаються з утворенням гострої виразки. Однак у більшості хворих вдається встановити попередній комплекс суб'єктивних проявів і функціонально-морфологічних розладів в гастродуоденальної системі, який прийнято характеризувати як передвиразковий стан.

Передвиразковий стан. Це найбільш спірний період захворювання. М. П. Кончаловський перший висловив думку про існування прелюдії виразкової хвороби, яку розглядав як функціональну стадію, а її фіналом - освіта виразкового дефекту. Г. І. Дорофєєв і В. М, Успенський (1984) виділили два варіанти передвиразковий стану: 1) функціональний розлад шлунка гіперстенічна типу, 2) хронічний антральний ерозивний гастрит, дуоденіт, гастродуоденіт з нормальною та підвищеною секрецією.

За даними В. М. Успенського (1982), в процесі спостереження за хворими з розвиненої виразкою у вихідному відділі шлунка або у дванадцятипалій кишці вони тривалий час скаржилися на біль в епігастральній області вночі та натщесерце, у них відзначалися локальна болючість в пілородуоденальних зоні при пальпації живота, висока шлункова секреція натщесерце і в період між прийомами їжі, гіперхлоргідрія шлункового соку і підвищена секреція пепсину у всіх фазах травлення, прискорена безладна евакуація зі шлунка, прискорений пасаж у дванадцятипалій кишці, дуоденостаз, тривале зниження антродуоденального рН. Однак у цих випадках не можна виключити нерозпізнані гастродуоденаль-ні виразки.

Тому ряд авторів сумніваються в правомочності виділення функціональної стадії виразкової хвороби без основного субстрату захворювання - виразки. Ю. І. Фішзон-Рисс і Е. С. Рисс (1978) вважають, що утворення виразки знаменує радикальну зміну в перебігу захворювання і його прогнозі. Співвідношення пред'язвен-ного стану та виразкової хвороби автори показують на прикладі інших взаємозалежних патологічних процесів. Так, хронічний гепатит - це ще не цироз печінки, преканкроз - не рак, а стенокардія - не інфаркт міокарда.

А. С. Логінов і співавт. (1985) пропонують об'єднувати пацієнтів із захворюваннями, нерідко попередніми виразкової хвороби (функціональний розлад шлунка, хронічний антральний гастрит, гастродуоденіт і т. д.), до групи підвищеного ризику. До цієї ж групи можна віднести осіб, у яких виявляється HP. При подібному підході наявність симптомокомплексу, що дозволяє передбачити підвищений ризик виразкоутворення, ще не зумовлює фатальної неминучості подібного результату. У той же

час визнається необхідність проведення активної противиразкової профілактики.

Поряд з передвиразковий стану доцільно виділяти гостру (початкову) форму виразкової хвороби, оскільки на цій стадії з найбільшою ймовірністю можна домогтися одужання хворого і не допустити ускладнень.

Гостра (початкова) форма виразкової хвороби. Гостра форма захворювання звичайно розглядається як початок хронічної виразкової хвороби. Г. І. Дорофєєв і співавт. (1985) пропонують виділяти такі критерії гострої (початкової) форми виразкової хвороби, що відрізняють її від хронічної: 1) короткий анамнез (до 1 ^ 2 років), 2) гострий початок захворювання з швидко наростаючим виразковим симптомокомплексом, 3) швидкий (в перші 5 на добу) ефект від проведеного лікування; 4) невеликі (до 0,4 см) розміри і глибина виразкового дефекту з помірними, в більшості випадків обмеженими запальними змінами слизової оболонки гастродуоденального відділу; 5) рубцювання виразки протягом 20-25 днів; 6) відсутність або наявність незначних рубцевих змін після загоєння виразки. Одиночні гострі виразки типової локалізації (мала кривизна і вихідний відділ шлунка, цибулина дванадцятипалої кишки) у найближчі 2-3 роки рецидивують в 30-35% випадків і тому їх слід розглядати як початкову стадію хронічно протікає виразкової хвороби. Гострі виразки можуть утворюватися і як епізод при стресових ситуаціях, прийомі нестероїдних протизапальних засобів. Найчастіше це множинні виразки (гострі виразки, ерозії), що локалізуються в антральному відділі шлунка.

При виділенні передвиразковий стану і гострої форми виразкової хвороби необхідно враховувати, що виразки шлунка і дванадцятипалої кишки можуть гоїтися без утворення видимого рубця, крім того, можливо безсимптомний перебіг захворювання. Ці факти свідчать, наскільки обережно треба ставитися до оцінки початкових етапів розвитку виразкової хвороби.

Для розуміння різноманітних проявів захворювання доцільно досить чітко окреслити типову клінічну симптоматику виразкової хвороби.

Типова клінічна картина. Основним симптомом у клінічній картині виразкової хвороби є біль. Больовий синдром становить не тільки тлавную скаргу хворих, а й часто дозволяє поставити точний діагноз захворювання без додаткових методів дослідження, а іноді і всупереч їх результатами. Болі при виразковій хворобі мають чітку ритмічність (час виникнення та зв'язок з прийомом їжі), періодичність (чергування больових відчуттів з періодами їх відсутності) і сезонність загострень. Характерно, що болі при виразковій хворобі зменшуються або зникають після прийому їжі, антацидів, анти-холінергічних засобів, а також після блювоти.

По відношенню до часу, який пройшов після прийому їжі, прийнято розрізняти ранні, пізні, голодні та нічні болі.

Ранні болі з'являються через 0,5-1 години після їжі, інтенсивність їх поступово наростає, тривають протягом 1,5-2 год і зменшуються в міру евакуації шлункового вмісту. Ранні болі властиві виразок, розташованим у верхніх відділах шлунка. Для виразок антрального відділу шлунка і виразок дванадцятипалої кишки характерні пізні болі, що виникають через 1,5-2 години після прийому їжі, а також голодні болі. Голодними болю називаються тому, що виникають через значний проміжок часу (6-7 годин) після їжі і припиняються при її прийомі. Близькими до голодних є нічні болі, які теж зменшуються після прийому їжі.

Відмітна особливість виразкової хвороби - періодичність появи больового синдрому. Періоди загострення зазвичай тривають від кількох днів до 6-8 тижнів і змінюються фазою ремісії. Під час ремісії хворі нерідко відчувають себе практично здоровими, навіть не дотримуючись будь-якої дієти.

Загострення виразкової хвороби, як правило, носять сезонний характер, для середньої смуги це переважно весняне або осінню пору року.

Болі при виразковій хворобі недостатньо чітко локалізовані, бувають ниючі, сверлящими, ріжучими, переймоподібними. У 50% хворих болі слабовираженние, тупі, проте в третині випадків - дуже інтенсивні, іноді нагадують болю при гострих хірургічних захворюваннях живота. Локалізація болю при виразковій хворобі різна і зазвичай визначається місцезнаходженням виразки. Відзначено, що при розташуванні виразки на малій кривизні шлунка болю частіше виникають у надчеревній ділянці, при пилорическую і дуоденальних виразках - в надчеревній ділянці праворуч від середньої лінії. При виразках кардіального відділу шлунка нерідко спостерігається атипова локалізація болей за грудиною або зліва від неї, а при постбульбарних виразках - в спині або в правій підлопаткових області.

Зникнення болю після прийому антацидних, антіхолінер-ня та спазмолітичних лікарських засобів, а також стихання больового синдрому протягом 1-го тижня адекватного лікування є характерним диференціальною ознакою неускладненій форми виразкової хвороби.

Порушення типового виразкового ритму болю, їх стійкість до проведеного лікування і поява іррадіації болю часто вказують на виниклі ускладнення виразкової хвороби або приєднання супутніх захворювань.

Патогенез болю у хворих на виразкову хворобу вивчений поки ще не повністю. Мабуть, механізм виникнення болю може бути різним. Згідно з поширеною версією, болю при виразковій хворобі з'являються під впливом дії підвищеної концентрації соляної кислоти на оголені симпатичні нервові закінчення в підставі виразкового кратера. Таке припущення підтверджується настанням типового больового синдрому при зрошенні виразки 0,1 нормальним розчином соляної кислоти через ендоскоп, а також швидким усуненням болю після прийому антацидних препаратів і суттєвим полегшенням стану хворих після блювоти. Однак, виходячи з цієї концепції, не можна пояснити нерідко спостерігаються типові виразкові болю при відсутності у хворого гастродуоденальної виразки. Іншою причиною больових відчуттів при виразковій хворобі вважаються рухові порушення шлунка і дванадцятипалої кишки. Подібний механізм больового синдрому добре простежується при рентгенологічному дослідженні. Було показано, що типові болі з'являються при пілороспазмі і спазмі початкових відділів дванадцятипалої кишки, які супроводжуються різким підвищенням тиску в шлунку і посиленням його рухової активності. Ця точка зору узгоджується з відомим протибольовими дією холінолітичних та спазмолітичних засобів. Певну участь в патогенезі болю при виразковій хворобі відводиться та іншим факторам: ішемії слизової оболонки внаслідок спазму судин навколо виразки або здавлений-ня їх при спастичному скорочення гладкої мускулатури; зниження порогу больової чутливості при запальних змінах слизової оболонки.

Крім больового синдрому, в типову клінічну картину виразкової хвороби включаються різні диспепсичні розлади.

Печія є частим симптомом виразкової хвороби і зустрічається у 30-80% хворих. Печія часто буває еквівалентом больових відчуттів, виступаючи в тих же тимчасових співвідношеннях з прийомом їжі, як і біль. Печія може чергуватися з больовими відчуттями або передувати їм протягом ряду років, а іноді бути єдиним симптомом виразкової хвороби. Слід підкреслити, що печія не патогномонична для виразкової хвороби і вельми часто зустрічається при жовчнокам'яній хворобі, хронічному панкреатиті, гастродуоденіті і служить одним з основних проявів недостатності кардіального сфінктера стравоходу. Головну роль в походженні печії грають підвищена чутливість слизової оболонки стравоходу до пептичного дії шлункового вмісту і механічне розтягнення стравоходу хвилею шлунково-стравохідного рефлюксу.

Відрижка - неспецифічний симптом, що зустрічається не менше ніж у 50% хворих на виразкову хворобу. У виникненні відрижки також основне значення. Надається недостатності кардії в поєднанні з антиперистальтика в шлунку. Спостерігається переважно кисла відрижка, яка може супроводжуватися відрижкою і саливацией.

Нудота і блювання також є характерними симптомами загострення виразкової хвороби. Нудота частіше поєднується з блювотою. Блювота у хворих виразковою хворобою відрізняється деякими специфічними рисами. Вона виникає на висоті болю, будучи своєрідною кульмінацією больового синдрому, і приносить значне полегшення. Нерідко для усунення больових

відчуттів хворі самі штучно викликають блювоту. Блювотні маси зазвичай мають кислий вміст, з незначною домішкою недавно з'їденої їжі. У механізмі такої блювоти основне значення має підвищення тонусу блукаючого нерва, що приводить до різких порушень шлункової секреції та моторики.

Апетит при виразковій хворобі та зберігається або навіть підвищений. Зниження апетиту при неускладненій формі захворювання зустрічається, як правило, тільки при вираженому больовому синдромі. Частіше ніж зниження апетиту при загостренні виразкової хвороби спостерігається сітофобія, тобто страх перед прийомом їжі через можливість виникнення або посилення болю. Зниження апетиту і сітофобія можуть призводити до значного схудненню хворого.

Запори зустрічаються майже у 50% хворих на виразкову хворобу. Вони зазвичай посилюються в періоди загострення захворювання і бувають часом настільки наполегливими, що турбують хворого навіть більше, ніж безпосередньо больові відчуття. Запори при виразковій хворобі зумовлені низкою причин: рефлекторної дискінезією зі спастичними скороченнями кишечника вагусного походження, делікатної дієтою, бідною грубоволок-ність клітковиною, яка стимулює роботу кишечника, обмеженням фізичної активності, а також прийомом деяких лікарських засобів (карбонат кальцію, гідроокис алюмінію та ін) . Проноси виразкової хвороби не властиві, проте при тривалих запорах можуть приєднатися подразнення і запалення товстої кишки, що проявляється чергуванням закрепів і проносів.

Таким чином, для виразкової хвороби характерне чергування періодів загострень, коли спостерігаються перераховані симптоми, і періодів ремісії. При звичайному перебігу періоди загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки продовжуються 4-8 тижнів, а при виразковій хворобі шлунка 6-12 тижнів і закінчуються повним зникненням клінічних проявів хвороби і рубцюванням виразок. Тривалість періодів ремісії коливається від декількох місяців до багатьох років. Рецидив захворювання може бути викликаний психічним і фізичним напругою, грубою похибкою в їжі, прийомом деяких лікарських засобів (саліцилати, кортикостероїди та ін), інфекцією, інсоляцією.

Наведена типова клінічна картина виразкової хвороби дуже схематична, насправді прояви захворювання досить різноманітні і залежать від локалізації виразки, її морфологічних особливостей, статі і віку хворого, а також від приєдналися ускладнень.