23.6. КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ

Від локалізації виразки в тому чи іншому відділі шлунка та дванадцятипалої кишки залежать клінічні прояви та особливості перебігу захворювання.

Виразки верхнього відділу шлунка. До них належать виразки кардіо-

ального і субкардіального відділів шлунка. Хворі з виразками цієї локалізації, за даними різних авторів, складають 4-20,8% по відношенню до хворих на виразкову хворобу шлунка і 1,6-14,1%-до числа всіх хворих з гастродуоденальними виразками [Широкова К. І., 1981 ; Ванцян Е. М. та ін, 1982]. Найбільш часто виразка розташовується на задній стінці субкардіального відділу шлунка.

Виразки верхніх відділів шлунка зустрічаються, як правило, у чоловіків, переважно у віці 40-60 років. Клінічної особливістю захворювання з даною локалізацією виразки є слабка вираженість больового синдрому, атипова локалізація та іррадіація болів. Найчастіше хворі скаржаться на больові відчуття у вигляді печіння, тиску під мечовиднимвідростком, за грудиною або зліва від неї. Болі нерідко іррадіює в область серця, ліве плече, під ліву лопатку і нагадують напади стенокардії. На відміну від коронарних ці болі виникають посде прийому їжі (зазвичай через 20-30 хвилин після їжі) і знімаються прийомом лугів.

Поряд з больовим синдромом при виразках верхньої третини шлунка часто спостерігаються відрижка, печія та блювання, які пояснюються недостатністю кардіального сфінктера, що виникає в результаті поширення запального валу виразки безпосередньо на кардіальний жом стравоходу.

Виразки цієї локалізації нерідко ускладнюються кровотечею (17,7%) і малігнізації (7,9%). Прорив виразки верхнього відділу шлунка - вкрай рідкісне ускладнення, зустрічається тільки у 0,9% хворих.

Виразка малої кривизни тіла шлунка. Більшість вітчизняних і зарубіжних вчених, застосовуючи термін виразкова хвороба шлунка без уточнення відділу ураження або медіогастраль-ная виразка, по суті мають на увазі саме цю локалізацію виразки. Виразка малої кривизни тіла шлунка являє собою саму часту локалізацію шлункових виразок і зустрічається в 36,8 - 68% усіх його виразкових поразок.

Вік хворих медіогастральной виразкою зазвичай перевищує 40 років, причому серед них зустрічається чимало літніх і навіть людей похилого віку. Клінічна картина виразок цієї локалізації буває дуже різноманітною. Найбільш часто відзначаються болі в надчеревній ділянці і трохи лівіше середньої лінії, що виникають через 1 -1,5 год після їжі і припиняються після евакуації їжі з шлунку. Спостерігаються також пізні, голодні та нічні болі. Больові відчуття, як правило, носять ниючий характер і відрізняються помірною інтенсивністю. При виразках даної локалізації часто зустрічаються диспепсичні розлади (печія, нудота, рідше блювання), у 30% хворих знижується апетит і розвивається схуднення.

Кровотечі ускладнюють виразки малої кривизни тіла шлунка в 13,9% випадків, прорив - в 3,9%. Вважається, що в середньому близько 8-10% доброякісних медіогастральних виразок з

плином часу переходить в рак [Самсонов В. А., 1975; Василенко В. X. та ін, 1989].

Виразка великої кривизни шлунка. Рідко спостерігаються виразки великої кривизни шлунка відносяться до числа виразкових поразок атипової локалізації і складають, за різними статистичними даними, від 0,2 до 4,6% від числа виразок всіх локалізацій і до 10% від виразок шлунка [Самсонов В. А., 1978 ; Richardson Ch., 1978; Thomas J. et al., 1980].

Серед хворих на виразкову хворобу з локалізацією процесу по великій кривизні шлунка переважають чоловіки старших вікових груп. Яких-небудь специфічних ознак, що відрізняють її клінічну картину від типових проявів виразкової хвороби, не відзначено.

Інтерес до виразок великої кривизни обумовлений не тільки їх рідкістю, а й тим, що в 50% випадків вони виявляються злоякісними.

Виразка антрального відділу шлунка. Виразкова хвороба з такою локалізацією спостерігається, за зведеними даними, в 10-16% випадків [Комаров Ф. І., Капітаненко А. М., 1976; Kratsch К. Н. et al., 1979]. Виразка антрального відділу шлунку зустрічається переважно в осіб молодого віку.

Клінічна картина виразкової хвороби з локалізацією процесу в антральному відділі більше схожа на таку при дуоденальної виразки, ніж при виразках інших відділів шлунка. Для хворих з пилорическим виразками характерні пізні, голодні, нічні болі в епігастральній ділянці. Поряд з типовим больовим синдромом при виразках даної локалізації часто спостерігаються печія і блювота кислим шлунковим вмістом. Виразки антрального відділу шлунка в 15-20% випадків ускладнюються кровотечею.

В даний час, враховуючи схожість клінічної картини і патогенезу, прийнято розглядати виразки антрального (пілорі-чеського) відділу шлунка та дуоденальні виразки як окрему пілородуоденальних форму виразкової хвороби.

Виразки пілоричного каналу. Виразку пілоричного каналу, за даними різних авторів, зустрічаються у 2,1-7,8% хворих від числа всіх хворих на виразкову хворобу [Широкова К. І., 1978; Бурчинський Г. І. та ін, 1985, и др.] .

Локалізація виразки в найбільш звуженої частини шлунка, що несе велике функціональне навантаження, визначає особливості клінічної картини.

Основною ознакою виразок пілоричного каналу є біль. Больовий синдром в основному проявляється в наступних трьох варіантах: 1) приступообразні, сильні болі тривалістю 20-40 хв, багаторазово возобновляющиеся протягом доби;

2) поступово наростаючі і повільно стихають сильні болі;

3) болю помірної сили, різної тривалості, що мають тенденцію до посилення. Майже у 50% хворих виникнення болю не пов'язане з прийомом їжі і у багатьох відсутня сезон-

ність загострень. Однак у 30% хворих болі не відрізняються від таких при виразковій хворобі цибулини дванадцятипалої кишки.

Поряд з больовим синдромом при виразках пілоричного каналу часто спостерігаються нудота і блювота, які носять завзятий характер і нерідко призводять до значного схудненню. З інших симптомів описуються завзята печія, приступообразная рясна салівація, зниження апетиту, відчуття розпирання і швидкої насичуваності після прийому навіть невеликої кількості їжі. Всі ці явища пояснюються стійкими порушеннями секреторної і моторної функцій шлунка.

Виразкова хвороба з локалізацією процесу в пілоричному каналі відрізняється вкрай наполегливою течією і схильністю до розвитку різних ускладнень. Так, за даними К. І. Широкова (1978), тривала ремісія відзначена тільки в 15% спостережень, 18% хворих були піддані операції зважаючи на неефективність консервативного лікування і розвинувся стенозу воротаря. Нерідким ускладненням (у 10-27% хворих) є масивна кровотеча, що пов'язано з багатою васкуляріза-цією пілоричного каналу. Нерідко при даній локалізації виразки спостерігають прорив або її пенетрацію, звичайно в підшлункову залозу. У 3-8% хворих може відбутися малігні-зація виразки.

Виразки пілоріческого4 каналу необхідно строго відмежовувати від виразок цибулини дванадцятипалої кишки, оскільки вони мають своєрідну клінічну картину і можуть озлокачествляться-ся, що абсолютно не властиво дуоденальному виразок.

Виразки цибулини дванадцятипалої кишки. Найчастіше зустрічається локалізація виразки на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки (в 32,4-49,6% випадків). При такому розташуванні виразки в основному спостерігаються типові клінічні симптоми. Найбільш характерним ускладненням виразки передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки є її перфорація. До 60-15% всіх перфорацій спостерігається саме на цій локалізації виразки і в 20-25% випадків перфорація виникає раптово як перший прояв виразкової хвороби [Комаров Б. Д., 1986; Скрипниченко Д. Ф., 1986].

Більш різноманітна клінічна картина при розташуванні виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки (17,5-28,5%), особливо при її пенетрації в підшлункову залозу і печінково-дуоденальної зв'язку. При цьому наголошується різко виражений больовий синдром, іноді набуває невластивий захворювання нападоподібний характер, що нерідко буває пов'язане з приєдналася реактивним панкреатитом. При розвитку реактивного панкреатиту посилюється інтенсивність болю, змінюються їх локалізація та іррадіація. Крім того, при даній локалізації виразки можуть спостерігатися спазм сфінктера Одді, дискінезія жовчних шляхів і розвиток синдрому застійного жовчного міхура, що характеризується відчуттям

тяжкості і болем в правому підребер'ї з іррадіацією в праву подлопаточную область [Бурчинський Г. І. та ін, 1985].

Внелуковічние виразки. Виразки, що розташовуються дистальніше цибулини дванадцятипалої кишки, прийнято називати постбуль-барними. Вони складають 1,4-7,2% всіх гастродуоденальних виразок і відрізняються своєрідною клінічною картиною [Василенко В. X. та ін, 1975; Широкова К. І., 1978; Ванцян Е. Н. та ін, 1980].

Внелуковічние виразки дванадцятипалої кишки частіше зустрічаються у чоловіків у віці 40-60 років, причому починається захворювання в середньому на 5-10 років пізніше, ніж при локалізації виразки в цибулині.

Клінічні прояви постбульбарних виразок і виразок цибулини дванадцятипалої кишки дуже схожі, однак постбульбарние виразки відрізняються більш наполегливою течією, значною частотою і тривалістю загострень. Болі виявляються у 93% хворих і локалізуються зазвичай у правому верхньому квадранті живота, поширюючись під праву лопатку і в спину. Вони виникають через 3-4 години після прийому їжі, іноді носять нападоподібний характер і нагадують печінкову або ниркову кольку. Болі зникають після прийому їжі не відразу, як при бульбарної виразці, а лише через 15-20 хв.

Перебіг виразкової хвороби з локалізацією виразки в постбульбар-ном відділі характеризується значною частотою розвитку різних ускладнень. Серед них найбільш частим є кровотеча, яке зустрічається у 42,8-79% хворих. Кишкова кровотеча зазвичай проявляється у вигляді мелени і значно рідше - кривавої блювоти. Нерідко воно є першим і єдиним проявом постбульбарной виразки. Крім кровотечі, спостерігаються перівісцеріта-у 91% хворих, пенетрація виразки (У 43%), стенозирование дванадцятипалої кишки (у 23%), прорив виразки виявляється істотно рідше (у 6% хворих).

У деяких пацієнтів захворювання ускладнюється приєднанням механічної жовтяниці. Порушення відтоку жовчі може наступити внаслідок рефлекторного спзама сфінктера Одді (сфінктер печінково-підшлункової ампули) або здавлення запальним періульцерозного інфільтратом і рубцевою тканиною термінальних відділів загальної жовчної протоки. Зрідка спостерігається перфорація виразки в жовчний міхур і протоки з утворенням холедоха-або холецістодуоденальних свищів.

Поєднані і множинні гастродуоденальні виразки. Під поєднаними виразками розуміють не тільки одночасне виразками шлунка і дванадцятипалої кишки, а й поєднання виразки однієї локалізації з рубцевою деформацією іншої локалізації. Частота поєднаних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, за даними більшості авторів, коливається від 2,5 до 15%; є вказівки, що поєднані виразки зустрічаються істотно частіше. Так, Н. D. Johnson (1955) відзначив, що у 67% хворих на виразкову хворобу шлунка є супутні руб-цово-виразкова деформація або активна виразка цибулини дванадцятипалої кишки.

Послідовність розвитку поєднаних виразок може бути різна. Найчастіше перші виникає дуоденальна виразка і тільки через кілька років виявляється виразка шлунка (у 59,3-93% спостережень). У 22-32,2% хворих виразка в шлунку і дванадцятипалої кишці діагностується одночасно, що більш характерно для молодих пацієнтів (молодше 30 років). Найбільш рідко (6-30% спостережень) першою з'являється виразка шлунка, і лише потім приєднується виразка дванадцятипалої кишки. Розвиток виразок шлунка у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки пояснюється антральним стазом і дуоденогаст-ральних рефлюксом [Бараш Є. М., 1973; Успенський В. М., 1978; Bonnevie О., 1975; Dragstedt LR, 1978].

При поєднаних виразках спостерігається своєрідне клінічний перебіг виразкової хвороби, при цьому наявні симптоми не вкладаються в рамки класичної картини виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки. Характерні впертий перебіг захворювання, тривале збереження больового синдрому, повільне рубцювання виразок, часті рецидиви і відсутність сезонності. У клінічному перебігу поєднаних виразок можна виділити два періоди: період типової клінічної симптоматики, характерної для тієї чи іншої локалізації виразки, і період зміни симптоматики у зв'язку з виникненням виразки іншої локалізації. Однак слід зазначити, що приблизно у 40% пацієнтів початкові клінічні симптоми після виникнення нового виразкового ураження суттєво не змінюються, і воно виявляється тільки при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні.

Для поєднаних виразок характерні ускладнення. Одним з найбільш частих ускладнень є порушення евакуаторної функції шлунка внаслідок рубцевого стенозу воротаря і пилороспазма (в 9,9-54,2% спостережень), а також шлунково-кишкові кровотечі (24,3-58%). Перфорація, частіше виразки дванадцятипалої кишки, відзначається у 11,2-15% хворих.

Множинні виразки, 2 виразки і більше одночасно, виявлені в шлунку або у дванадцятипалій кишці, зустрічаються у 2,3-17,5% хворих на виразкову хворобу [Філімонов Р. М. та ін, 1979; Калінін А. В., Калоєв Ю . К., 1981; Шептулін А. А., Молчанова Ж. І., 1987; Boyle JD, 1971; Richardson С. Т., 1976].

Клінічна картина виразкової хвороби при наявності множинних виразок характеризується великою різноманітністю проявів: від безсимптомного перебігу до вираженого і стійкого больового синдрому. Відзначається схильність множинних гастро-дуоденальних виразок до ускладнень, повільному рубцюванню і частого рецидивування. Однак нерідко клінічні прояви множинних виразок не відрізняються від таких у хворих з поодинокими виразками шлунка або дванадцятипалої кишки.

Особливість самих виразок (гігантські розміри, тривалий незаживление) справляє негативний вплив на перебіг виразкової хвороби.

Гігантські виразки. Більшість дослідників до гігантських виразок відносять виразкові ураження, діаметр яких перевищує 3 см [Бачев І. І., 1981; Логінов А. Ф. та ін, 1992; Mayer Ch. et al., 1979; Gustavsson S. et al., 1987]. У літературі описані виразки, що досягають в діаметрі 5-7 см і більше. Так, В. А. Самсонов (1975) спостерігав хвору, у якої на задній стінці тіла шлунка була виразка розміром 10X6 см, пенетріровавшая в підшлункову залозу.

Гігантські виразки переважно розташовуються на малій кривизні шлунка, рідше - в субкардіального його частині та на великій кривизні і зовсім рідко - у дванадцятипалій кишці, зазвичай у початковому її відрізку на задній стінці. Відзначається різноманітність клінічних проявів незалежно від їх локалізації. Найчастіше гігантські виразки супроводжуються вираженим больовим синдромом без характерної періодичності, в деяких випадках клінічна картина істотно не відрізняється від звичайної. Проте нерідко спостерігається прихований перебіг хвороби або виразки дебютують ускладненням (кровотеча, перфорація). Характерною особливістю гігантських виразок є швидко наростаючий виснаження.

Гігантські гастродуоденальні виразки схильні до масивних кровотеч, пенетрації (зазвичай в підшлункову залозу), рідше спостерігається перфорація виразки. Дані про малігнізації гігантських виразок суперечливі. Так, М. Poll і співавт. (1980) спостерігали озлокачествление подібних виразок у 36,8% випадків. У той же час ряд авторів відзначають, що гігантські виразки практично не перероджуються, але їх треба диференціювати від первинно-виразкової форми раку шлунка [Майоров В. М., 1980; Калінін А. В. та ін, 1987; Логінов А. Ф . та ін, 1992; Sheppard M. С. et al., 19771.

Тривало незагойні виразки. Більшість хронічних гастродуоденальних виразок (63-80%) заживають за 2 міс, що можна розглядати як звичайні терміни рубцювання [Логінов А. С. та ін, 1984; Майоров В. М., 1989; Нага Y., Yamabe A., 1980, и др.]. Виразки, що вимагають для рубцювання більше часу, слід відносити до тривало незагойним. У окремих хворих виразки гояться тільки через 4-6 місяців і більше.

Причини, що призводять до торпидной течією виразки, до кінця не з'ясовані. Вважається, що виразки довго не заживають при одночасному впливі ряду несприятливих факторів: спадкова обтяженість; вік хворих (старше 50 років); шкідливі звички (куріння, алкоголь, нерегулярне харчування, часті стресові ситуації; особливості локалізації виразки, її розміри і глибина; висока кислотність шлункового соку; наявність вираженого гастриту і дуоденіту; зниження регенераторної здатності слизової оболонки; різні порушення її кровоснаб-

вання; рубцева деформація шлунка і дванадцятипалої кишки та ін

Для довго не загоюються виразок характерна стерта клінічна симптоматика, біль на тлі проведеного лікування зазвичай швидко вщухають. Разом з тим хворого можуть турбувати наполегливі, іноді інтенсивні болі у верхніх відділах живота з різною іррадіацією, вони втрачають свою закономірний зв'язок з прийомом їжі, нерідко посилюються при фізичних навантаженнях. Подібний больовий синдром зазвичай вказує на приєдналися ускладнення (перівісцеріт або пенетрація виразки).

Представляє практичний інтерес питання про малігнізації довго не рубцующихся виразок шлунка. До недавнього часу виразки шлунка, не загоєні протягом 2-3 міс стаціонарного лікування, пропонувалося розглядати як потенційно злоякісні і оперувати. Однак, як було показано при тривалому ендоскопічному спостереженні за хворими з хронічними виразками шлунка, вони рідко малігнізуються. У тих же випадках, коли виявляється малігнізація довго не загоюються виразки шлунка, мова, як правило, йде про первинно-виразкової форми раку шлунка [Тадея А. Д., Тадея В. А., 1980; Калінін А. В. та ін , 1987; Куртяну Б. Н., Шептулін А. А., 1987].

Типові клінічні прояви виразкової хвороби можуть змінюватися і набувати своєрідні риси в залежності від статі і віку пацієнта.

Виразкова хвороба у жінок. Виразкова хвороба у жінок молодого віку з нормальною функціональною діяльністю статевих залоз відрізняється легкістю течії, зберігаючи типові риси захворювання. Виразковий процес у таких хворих локалізується переважно в цибулині дванадцятипалої кишки, є чітке чергування періодів загострення і ремісії. Больовий синдром зазвичай менш виражений, а ускладнення зустрічаються в 6-15 разів рідше, ніж у чоловіків того ж віку. У більшості випадків загострення хвороби настає в перед-і менструальному періоді. Вагітність супроводжується ремісією в 80% випадків, а штучне переривання вагітності у '/ з хворих призводить до рецидиву виразкової хвороби [Люцифера-ко К. М., 1964; Філімонов Р. М., Івлієв Л. Ю., 1982; Виноградова М. А., 1992].

Більш важкий перебіг виразкової хвороби спостерігається у жінок в клімактеричному періоді, а також у жінок молодого віку з порушеним менструальним циклом [Широкова К. І., 1981; Bonnevie О., 1977].

Виразкова хвороба в підлітковому і юнацькому віці. Виразкова хвороба нерідко починається в підлітковому і юнацькому віці. Частота її розвитку у молодих людей у ??віці до 20 років в 2-4 рази перевищує аналогічні показники в більш старших вікових групах. Більш часте розвиток виразкової хвороби в підлітковому і юнацькому віці зазвичай збігається з періодом статевого дозрівання, що свідчить про роль міськ-

мональной перебудови організму в патогенезі захворювання. Велике значення мають також спадкова обтяженість, психоемоційні перенапруження, пов'язані зі становленням особистості, порушення харчування [Філімонов Р. М., 1982; Пархоменко Л. К., 1986; Nord К. et al, 1981].

Виразкова хвороба в підлітковому і юнацькому віці часто протікає латентно або атипово з переважанням в клінічній картині нейровегетативних зрушень. Іноді єдиною скаргою хворого є печія, яка може протікати циклічно і бути еквівалентом больового синдрому. Рідше виразкова хвороба в цих вікових групах проявляється вираженим больовим синдромом. Болі при цьому відрізняються завзятістю і довго не зникають, незважаючи на активне противиразкову лікування. Однак нерідко виразкова хвороба в підлітковому і юнацькому віці по клінічній картині не відрізняється від такої у дорослих.

Виразки у хворих молодого віку переважно розташовуються в цибулині дванадцятипалої кишки, бувають невеликих розмірів і відносно швидко заживають. Значно рідше виразки локалізуються в шлунку, причому в цих випадках майже у половини хворих спостерігається клінічна картина, що нагадує таку при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці. У 40% хворих захворювання має гострий початок. Ускладнення не характерні для виразкової хвороби в підлітковому і юнацькому віці.

Виразкова хвороба в літньому і старечому віці. Прийнято виділяти три види гастродуоденальних виразок (виразкової хвороби) в осіб похилого та старечого віку: 1) довгостроково протікає виразкова хвороба, що виникла в молодому і середньому віці і зберегла характерну періодичність течії, 2) виразкова хвороба, що почалася в літньому і старечому віці (пізня виразкова хвороба), 3) стареча виразка, яку в зв'язку з особливостями ульцерогенеза з великим підставою слід розглядати як симптоматичну [Майоров В. М., 1982].

Тривало протікає виразкова хвороба зустрічається у 30 - 35% всіх хворих похилого та старечого віку, які страждають цим захворюванням. За своєю клінічній картині вона нагадує таку в осіб молодого та середнього віку і відрізняється від неї більш важким перебігом, частими, тривалими і упор ними загостреннями, великими розмірами виразок і повільним їх рубцюванням. Разом з тим у більшості хворих больовий синдром в старості виражений слабо, а нерідко рецидив захворювання проявляється тільки ознаками виниклого ускладнення, зазвичай профузного кровотечі або перфорації. Характерно зміна місця локалізації виразки. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, виявленої в молодому або зрілому віці, до старості виникають виразки шлунка. У таких хворих знижується апетит, спостерігаються схуднення, анемія, що змушує підозрювати рак шлунка або малигнизацию виразки.

Виразкова хвороба, вперше виникла в осіб у віці стар-

ше 60 років, зустрічається у 8% хворих даної вікової групи. При цій формі захворювання больовий синдром зазвичай також не виражений, переважають диспепсичні розлади, тривалість загоєння виразок значно перевищує звичайні терміни, а у 25% хворих виразки не рубцюються в терміни понад рік від початку загострення. Однак у!/ З пацієнтів виразкова хвороба, вперше виявлена ??в літньому і старечому віці, протікає з типовими виразковими болями і сезонними загостреннями. Виразки при пізній формі виразкової хвороби однаково часто локалізуються в шлунку і дванадцятипалої кишці. У 11,5% випадків спостерігається поєднане ураження (в 2,4 рази частіше, ніж у більш молодому віці). Виразкова хвороба, що виникла в старості, в 17-28% випадків ускладнюється кровотечею, у 8 - 16% - перфорацією і в 10-14% малігнізація [Майоров В. М., Степанян Б. Г., 1982; Валенкевіч Л. Н. , 1987; Gilin-sky N. Нм 1988].

До особливого виду гастродуоденальних виразок відносяться так звані старечі виразки. Старечі виразки виникають, як правило, на тлі виражених атеросклеротичних змін із залученням до патологічного процесу артерій шлунка, що приво дит до ішемії слизової оболонки з подальшим настанням деструкції. Певне значення в розвитку подібних гастродуоденальних виразок мають часто зустрічаються в цій віковій групі фонові захворювання (емфізема легенів, гіпертонічна хвороба, недостатність кровообігу різного генезу та ін), також сприяють гіпоксії слизової оболонки. Старечі виразки зазвичай виникають гостро, локалізуються в шлунку, протікають зі стертою і невизначеною клінічної симп томатікой. Виразки у 62,5% хворих мають великі розміри (діаметром від 2 до 3 см) і у 20% - гігантські розміри (понад 3 см). У той же час вони частіше неглибокі, гояться в короткі терміни, не мають циклічного течії і не піддаються маліг-ціями. У 27% хворих старечі виразки ускладнюються мас вибухобезпечний кровотечею, причому у 11% хворих шлункова кровотеча є єдиним симптомом захворювання.

Поєднання виразкової хвороби з іншими захворюваннями. У міру збільшення середньої тривалості життя збільшується можливість одночасного існування в одного хворого декількох захворювань. Це відноситься і до виразкової хвороби, яка може поєднуватися з іншими захворюваннями (хронічні неспецифічні хвороби легенів, ревматоїдний артрит, захворювання ня серцево-судинної системи, печінки, нирок, підшлункової залози). При цьому виразкова хвороба залишається самостійним захворюванням, хоча її перебіг, і клінічні прояви можуть зазнавати істотних змін.

Супутні захворювання реалізують свої впливи шляхом:

1) посилення агресивних властивостей шлункового вмісту;

2) зниження факторів захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

При першому варіанті виразкової хвороби зберігаються основні клінічні ознаки: больовий синдром чітко виражений, простежується типова зв'язок болю з прийомом їжі, а також сезонність загострень. У той же час відзначаються почастішання рецидивів і більше завзяте їх перебіг. Посилення агресивності шлункового соку спостерігається у частини хворих, що страждають цирозом печінки, внаслідок порушення інактивації гістаміну. До закислению середовища дванадцятипалої кишки може приводити зниження вироблення бікарбонатів підшлунковою залозою у хворих на хронічний панкреатит.

Більш часто супутні захворювання впливають на захисні фактори слизової оболонки, знижуючи її резистентність. При цьому варіанті може істотно змінюватися клінічна картина виразкової хвороби: втрачається характерний ритм больового синдрому, посилюються і стають постійними диспепсичні розлади, нерідко загострення протікають малосімптом-но або взагалі клінічно не виявляються, відзначається схильність до шлунково-кишкових кровотеч. Подібне протягом зазвичай спостерігається при поєднанні виразкової хвороби з хронічними неспецифічними захворюваннями легень, серцево-судинної системи, що приводять до декомпенсації кровообігу.

Слід також враховувати, що на перебіг виразкової хвороби можуть впливати не тільки поєднані захворювання, але і призначається лікування. Так, ряд лікарських препаратів (стероїдні і нестероїдні протизапальні засоби, резерпін, антикоагулянти) здатні провокувати рецидив виразкової хвороби і викликати шлунково-кишкова кровотеча.

Від виразкової хвороби, що поєднується з іншими захворюваннями, слід відрізняти так звані симптоматичні виразки. Симптоматичні гастродуоденальні виразки є вторинними і виникають на тлі важко протікаючих захворювань, які різко порушують рівновагу між агресивними і захисними факторами слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки [Геллер Л. І., Мамонтова М. І., 1978; Широкова К. І., 1980 ; Калінін А. В., 1987; Langman MJJ, Cooke AR, 1976; Wormsley К. С, 1980].

Крім описаної типової клінічної картини виразкової хвороби та її варіантів, слід виділяти безсимптомний перебіг захворювання.

Безсимптомний перебіг виразкової хвороби. У результаті широкого використання сучасної ендоскопічної апаратури при динамічному спостереженні за хворими на виразкову хворобу з'ясувалося, що безсимптомно протікають рецидиви виразкової хвороби зустрічаються набагато частіше, ніж раніше передбачалося.

Так, при профілактичних оглядах ендоскопічних хворих без клінічних проявів виразкової хвороби ми у 36,4% обстежених виявили гастродуоденальні виразки [Калінін А. В. та ін, 1980]. J. Myren (1983) виявив, що тільки половина хворих з рентгенологічно й ендоскопічно підтвердженими

виразками пред'являли відповідні скарги. Хронічні виразки або рубцево-виразкові зміни в шлунку і дванадцятипалої кишці нерідко виявляються як випадкова знахідка на розтині. За даними Л. С. Гребенева (1987), виразкова хвороба за життя не діагностується в 24,9% а за даними В. А. Самсонова (1975) - ще частіше, в 28,8% випадків.