Головна/Лікування хвороб/Лікування хвороб органів травлення


Стимулюючу дію гістаміну на шлункову секрецію здійснюється через Нгрецептори парієтальних клітин шлунка. Блокуючи ці рецептори, препарати-блокатори Н2-гістамінових рецепторів надають виражене антисекреторні дію. У застосовуваних терапевтичних дозах вони знижують базальну секрецію соляної кислоти на 80-90%, гальмують вироблення пепсину, знижують нічний шлункове кіслотовиделенія (на 70-90%).

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів створені в середині 70-х років. Це велике досягнення медицини XX століття був відзначений у 1988 р. Нобелівською премією.

Блокатори Нггістамінових рецепторів - найбільш ефективні і часто вживані противиразкові засоби - "золотий стандарт" противиразкової терапії.

Препарати цієї групи впливають також на моторику шлунково-кишкового тракту, регулюють функцію шлункового та стравохідного сфінктерів. Розрізняють 5 поколінь блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

Блокатори Нггістаміновихрецепторов I покоління

Циметидин (гістоділ, беломет, тагамет, ацілок) випускається в таблетках по 0.2 г, ампулах по 2 мл 10% розчину.

У період загострення виразкової хвороби циметидин призначають по 200 мг 3 рази відразу після їжі або під час їжі і 400 мг на ніч або по 400 мг після сніданку і перед сном протягом 4-8 і більше тижнів, а потім по 400 мг перед сном довго (від 6 до 12 місяців). Такий розподіл препарату протягом доби пов'язано з тим, що з 23 год вечора до 7 ч ранку виділяється 60% соляної кислоти, а з 8 годин ранку до 22 год - лише 40% соляної кислоти.

Циметидин може також застосовуватися внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 200 мг через 4-6 ч.

В останні роки циметидин стали застосовувати одноразово на ніч в дозі 800 мг (така методика прийому дає той же антацидний ефект, що і дворазове застосування препарату по 400 мг).

Циметидин має загоює дією при виразці дванадцятипалої кишки і виразці шлунка з підвищеною кислотністю. У той же час препарат мало ефективний при виразках шлунка з низькою секрецією соляної кислоти і не попереджає її рецидивів. Але, за деякими даними, циметидин ефективний при медіогастральной локалізації виразки у зв'язку зі здатністю зменшувати дізрітмія в діяльності нервово-м'язового апарату антрального відділу шлунка і нормалізувати репаративні процеси слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Циметидин викликає такі побічні дії:

• гіперпролакганемію, що обумовлює синдром персистуючої галактореї у жінок і гінекомастію у чоловіків;

• антиандрогенний ефект (втрату лібідо, імпотенцію), певною мірою пов'язаний з гіперпролаіінеміей;

• порушення функції печінки і нирок, а при вираженій нирковій та печінковій недостатності і великих дозах препарату - побічні ефекти з боку центральної нервової системи: сонливість, депресію, головний біль, збудження, періоди апное;

"Синдром рикошету" - можливість швидкого рецидиву виразкової хвороби, нерідко з ускладненнями у вигляді гастродуоденальної кровотечі при раптовій відміні препарату, що пов'язано з гіперплазією га-стрінпродуцірующіх клітин і збереженням їх активності на тлі прийому циметидину. Щоб уникнути цього синдрому необхідно знижувати дози препарату дуже поступово і комбінувати протягом

1.5-2 місяців терапію циметидином з холінолітиками або антаці-дами. Рекомендується тривало приймати р-блокатори, які попереджають дегрануляцію лаброцитів, гальмують активність ендокринних клітин і виділення гастрину;

• аритмії серця, зниження артеріального тиску (при внутрішньовенному введенні); невтропенію, тромбоцитопенію;

• утворення антитіл кціметідіну при тривалому лікуванні;

• шкірні висипи, свербіж.

Циметидин є потужним інгібітором мікросомального окислення у зв'язку з пригніченням активності ферментів цитохрому Р45о і підвищує концентрацію багатьох лікарських речовин в крові - теофіліну, пероральних антикоагулянтів, діазепаму, лідокаїну, пропранололу і ме-топролола.

Циметидин також підвищує всмоктування етанолу та інгібує його розпад, що обумовлено гальмуванням мікросомального окислення етанолу.

За даними Ю. Б. Білоусова (1993), на тлі лікування циметидином в порівнянні з плацебо дуоденальна виразка рубцюється у більшості хворих: у 82.6% при лікуванні циметидином у порівнянні з 48% на тлі плацебо.

Приблизно у половини хворих дуоденальна виразка загоюється в перші 2 тижні, у 67% - через 3 тижні, у 89% - через 4 тижні. Виразка шлунка заживає у 57-64% хворих через 4 тижні, у 91% - через 8 тижнів.

Слід врахувати, що 10-25% виразок резистентні до лікування циметидином, навіть якщо його застосовувати в добовій дозі 1-1.2 р.

Якщо через 4-6 тижнів лікування циметидином в адекватній дозі виразка не зарубцювалася, можна поступити наступним чином (П. Я. Григор 'єв):

1. додати до проведеної терапії циметидином гастроцепін в дозі 50-75 МР на ніч;

2. замінити циметидин потужнішим ранітидином або фамотидином;

3. перейти на лікування іншими засобами (омепразол, Де-нол, сукрал-фат).

Резистентність виразок до лікування циметидином може бути обумовлена ??утворенням антитіл до нього при тривалому застосуванні і, певною мірою, триваючим на тлі лікування циметидином курінням.

Циметидин продовженого дії неітронорм-ретард випускається в таблетках по 0.35 г, приймається по 1 таблетці під час кожного прийому їжі, для підтримуючої терапії - по 1 таблетці на ніч.

Блокатори Нггістамінових рецепторів II покоління

Ранітидин випускається в таблетках по 0.15 р. Синоніми: ранисан, ацілок Е, зантак, ранігаст.

У порівнянні з циметидином ранітидин має в 4-5 (за деякими даними у 19) разів більш вираженим ефектом антисекреторним і діє більш тривалий час (10-12 год), у той же час препарат майже не викликає побічних явищ (рідко бувають головний біль, запори , нудота).

У механізмі дії ранітидину, крім блокади Н2-гістамінових рецепторів, має значення також його здатність посилювати інактивацію гісгаміна, що пов'язано з підвищенням активності таегамінметілтрансфе-рази.

Ранітидин рекомендується приймати по 150 мг вранці після їжі та по 150-300 мг ввечері перед сном.

Фармакокінетаческіе дослідження показали, що ранітидин достатньо призначати в дозі 150 мг 2 рази на день або 300 мг одноразово на ніч, тобто його ефективна доза в 3-4 рази менше, ніж у циметидину. Ефективність дворазового застосування ранітидину та одноразового прийому на ніч практично однакова, але одноразовий прийом препарату на ніч більше зручний в амбулаторній практиці.

За даними П. Я. Григор 'єва, за 4 тижні лікування ранітвдіном виразки шлунка рубцюються у 80-85% хворих, виразки дванадцятипалої кишки-у 90%, при 6-тижневому лікуванні рубцювання виразок шлунка спостерігається у 95% хворих, виразок дванадцятипалої кишки - майже у 100% хворих.

Ранітидин не має побічними діями циметидину, не впливає на метаболізм інших ліків, тому що не пригнічує активність моноокись-сігеназних ферментів печінки. Лікування ранітидином можна продовжувати протягом декількох місяців і навіть років. Тривала (протягом 3-4 років при дуоденальної виразці і 2-3 років при медіогастральной) підтримує, постійна або переривчаста терапія ранітидином в дозі 150 мг на ніч зменшує частоту рецидивів виразкової хвороби.

Ранітидин-цитрат вісмуту (пилорид) - комплексний препарат, який поєднує у своїй структурі блокатор Н2-гістамінових рецепторів ранітидин і вісмуту цитрат. Препарат інгібує шлункову секрецію, надає антіхелікобакгерное і гастроцітопротекгорное дію. Випускається в таблетках по 400 мг.

Схема лікування дуоденальної виразки при інфікуванні HP: перші 2 тижні ранітидин-цитрат вісмуту приймають по 400 мг 2 рази на день в комбінації з кларітроміцтом в дозі 250 мг 4 рази на день або 500 мг 3 рази на день або амоксіціМіном в дозі 500 мг 4 рази в день. Через 2 тижні прийом антибіотиків припиняють, а лікування ранітидин-цитрат вісмутом продовжують ще 2 тижні. При дуоденальної виразці без інфікування HP приймають ранітидин-цитрат вісмуту по 400 мг 2 рази на день 4 тижні. При виразці шлунка препарат застосовують у тій самій дозі, але протягом 8 тижнів.

Блокатори Н ггістамінових рецепторів iiiпоколенія

Фамотидин (ульфамід, пепсіділ) випускається в таблетках по 0.02 і 0.04 г і ампулах (1 ампула містить 20 мг препарату) і вафлях, містять 20 або 40 мг препарату. За антисекреторного в 9 разів перевершує ранітидин і в 32 рази циметидин.

При загостренні виразкової хвороби фамотидин призначають по 20 мг вранці і по 20-40 МГ ввечері перед сном або по 40 мг перед сном протягом 4-6 тижнів, для профілактики рецидиву препарат призначають по 20 мг одноразово на ніч протягом 6 місяців і більше.

Препарат добре переноситься і майже не викликає побічних дій.

Блокатори Нггістамінових рецепторів IV покоління

Нізатідін (аксід) випускається в таблетках по 0.15 р. Призначаються по 0.15 г 2 рази на день або 0.3 г на ніч тривало для лікування виразки та 0.15 г на ніч для профілактики загострення ВХ. За 4-6 тижнів гастродуоденаль-ная виразка гоїться більш ніж у 90% хворих.

Блокаториff2-гістамінових рецепторів V покоління

Роксацідін - випускається в таблетках по 0.075 г, призначається по 150 мг на добу в 2 або 1 прийом (ввечері перед сном). Вважається, що препарати IV і V поколінь практично позбавлені побічних дій.

Блокатори Н2-рецепторів гісгамінових є найбільш активними антисекреторними засобами, крім того вони стимулюють також продукцію захисного слизу (тобто володіють і Гастропротекторна дія-

ем), нормалізують моторну функцію гастродуоденальної зони, ефективні при виразці дванадцятипалої кишки і шлунка з підвищеною кислотністю як для купірування загострення, так і для профілактики рецидивів виразкової хвороби. У той же час існує думка, що блоюгго-ри Н2-гістамінових рецепторів при симптоматичних виразках неефективні, в цій ситуації доцільніше використовувати антациди, як профілактичний засіб, або де-нол, а також синтетичні аналоги про-стагландінов (цітотек та ін.)