8.5. Гранулематозний ГЕПАТИТ

Гранулематоз - неспецифічна імунна реакція на різні фактори, що ушкоджують. Розвиток гранулематоз ної реакції вказує на неспроможність фагоцитозу і часто спостерігається на тлі гіперчутливості уповільненого типу. Гранульоми представляють собою осередкові клітинні скупчення з макрофагів, лімфоцитів, епітеліоїдних і гігантських клітин, чітко відмежовані від навколишньої тканини (рис. 23).

У тих випадках, коли більш-менш чітко відмежовані гранульоми супроводжуються запальним процесом у печінці, процес позначають як гранулематозний гепатит. Хронічний гранулематозний гепатит примикає до групи неспецифічних реактивних гепатитів.

Етіологія. Усі види гранульом поділяють на неспецифічні і специфічні.

Неспецифічні гранульоми добре помітні при локалізації ції в другий або третій зонах ацинуса і важко помітні в портальних трактах. У центрі гранульом зазвичай розташовані епітеліоїдних клітини зі світлими овальними ядрами, на периферії - лімфоцити.

Неспецифічні гранульоми пов'язані з проникненням у печінку через ворітну вену бактерій і вірусів, харчових частинок, що проходять через слизисту оболонку кишки при персорбціі. Такі гранульоми виявляються при черевному тифі, ВКВ, хворобі Крона, неспецифічний виразковий коліт, пневмоконіози та ін Значну їх частину складають гранульоми неясної етіології. Можливо також вплив алергічних чинників - розвиваються ме-дікаментозно-алергічні гранульоми.

У більшості випадків інтерпретувати гранульоматозним ушкодження печінки за даними біопсії важко і вирішити питання про етіологію гранульом вдається рідко.

Найбільш часті причини гранулематоза печінки:

I. Інфекційні захворювання.

1. Бактеріальні: туберкульоз, атипові мікобактеріальні інфекції, бруцельоз, лепра, туляремія.

2. Грибкові: гістоплазмоз, аспергільоз, актиномікоз, кандидоз.

3. Паразитарні: шистосоміаз, аскаридоз, лямбліоз.

4. Вірусні. "Цитомегаловірусних, інфекційний мононуклеоз?

5. Інші інфекції: рикетсіози, Q-лихоманка, спірохетози, сифіліс.

П. Гепатобіліарні захворювання: первинний біліарний цироз, первинний склерозіруЮ1цій холангіт.

III. Неоплазма: лімфогранулематоз, інші форми внутрішньочеревної неоплазми?

IV. Різні причини: саркоїдоз, коліти, бериліоз.

V. Васкуліти: гігантоклітинний артеріїт, вузликовий періартеріїт, гран-лематоз Вегенера.

VI. Операція накладання еюноанастомоза.

VII. Гіпогамаглобулінемія.

VIH. Лікарські реакції.

IX. Ідіопатичні.

Про великій кількості спостережень гранулематоза повідомив G. Klatskin (1977), який виявив гранулематоз печінки в біоптатах печінки у 565 з 5500 хворих. У 319 з 565 хворих було виявлено генералізоване (системне) гранулсматозное захворювання, у 74 діагностовано первинне ураження печінки, у 35 - різні

захворювання, перераховані в IV групі, у 37 хворих (7%) етіологічні чинники не вдалося встановити. Найбільш часто (87%) у хворих на генералізований гранулематозом були виявлені еаркоідоз і туберкульоз. Число гранулематозом неясної етіології (ідіопатичних), за даними різних авторів, становить 7-36%.

Гістологічне дослідження. У біоптатах печінки розрізняють епітеліоїдні та макрофагальні гранульоми, їх ідентифікація нерідко важка.

Епітеліоподібні гранульоми, утворені переважно епі ~ теліоіднимі клітинами з незначною домішкою лімфоцитів, виявляють при саркоїдозі. Поряд з дрібними внутрідольковим гранульомами найбільш часто в біоптатах печінки є великі зливаються вогнища, розташовані поблизу портальних трактів. Гігантські багатоядерні клітини типу Пирогова-Лангханса зустрічаються при саркоїдозі нечасто (у 15% гранульом). Більшість гранульом склерозирован, на пізніх стадіях саркоїдозні гранульоми заміщуються рубцем і гіалінізіруются.

Епітеліоподібні гранульоми з ділянками некрозу, зазвичай казеоз-ного, спостерігаються при туберкульозі, туляремії, септичному гра-нулематозе, некротизуючий артеріїті. Для туберкульозу характерні вогнища казеозного некрозу, інфільтрованою лімфоцитами, специфічна грануляційна тканина, яка містить гігантські багато ядерні клітини. Мікобактерії туберкульозу рідко зустрічаються в зрізах і дещо частіше при посівах тканини і зараження морських свинок.

Епітеліоподібні гранульоми, які поєднуються з запальними змінами портальних трактів, виявляють при деструктивному холангіті та лікарських ураженнях печінки. Вони можуть розташовуватися в безпосередній близькості від зруйнованих жовчних проток або на їхньому місці. Епітеліоподібні гранульоми при лікарських ураженнях печінки розташовуються як всередині часточок, так і в портальних трактах, часто вони мають домішку еозинофілів. Виявлення еозинофілів в поєднанні з матово-склоподібними гепатоцитами, не забарвлюються орсеїном, навколо центральних вен є характерним для лікарського ураження печінки.

У макрофагальних гранулемах виявляються фагоцитовані включення різного чужорідного матеріалу і ліпідів. Ліпогра-нулем часто виявляються на тлі жирової дистрофії, вони утворені макрофагами, оточуючими одну або кілька жирових крапель.

Клінічна картина визначається симптомами основного захворювання. Зважаючи на це клінічні прояви надзвичайно варіабельні: у ряді випадків виявлення гранулематоза печінки є випадковою знахідкою для клініциста, в інших супроводжується вираженими клінічними змінами. Характерних клінічних симптомів немає.

Деякі хворі відзначають слабкість, схуднення, втрата апетиту, біль у верхній половині живота, міалгії, артралгії, лихоманку. Печінка збільшена, відзначається помірна спленомегалія. В аналізі крові виявляються анемія, лейкопенія (при туберкульозі та сарко-

ідозе), еозинофілія, збільшення ШОЕ. Функціональні проби печінки нормальні або є незначні відхилення: порушується ретенція бромсульфалеина, підвищується активність лужної фосфатази та амінотрансфераз. Гіпергаммаглобулінемія відзначається при саркоїдозі, туберкульозі, мікозах. Для виявлення туберкульозу використовують туберкулінові проби, при саркоїдозі часто позитивна шкірна проба Квейма.

Діагностика грунтується на ретельному аналізі анамнестичних даних: важливо пам'ятати про ризик розвитку захворювання бруцел зом у ветеринарів та працівників сільського господарства, можливості бе-рілліоза у працівників електро-або атомної енергетики; необхідний повний аналіз застосовуються лікарських засобів. Свідченням до біопсії печінки найчастіше служить неясна гепатомегалія, іноді поєднується з жовтяницею або лихоманкою невідомої етіології.

Диференціальний діагноз визначається великим списком захворювань, що супроводжуються гранул ем атозом печінки. Послідовність необхідних досліджень наступна.

У першу чергу проводять загальний аналіз крові, в якому звертають увагу на ШОЕ, кількість лейкоцитів, еозинофілів. Далі виконують шкірні проби Манту і Квейма. Проводяться мікроскопія і дослідження на культуру туберкульозу в сечі і мокроті. Кал досліджують на наявність паразитів, прихованої кровотечі. Проводиться рентгенографія грудної клітки.

Досліджується сироватка крові на сифіліс, бруцельоз, цітомега-ловірус. Визначають вміст імуноглобулінів, антімітохон-дріальних антитіл.

При необхідності виконують більш складні дослідження, що включають біопсію лімфатичних вузлів і дослідження їх на культуру, стернальную пункцію з мікроскопією і посівом на культуру, колоноскопію з біопсією, холангіографчю та ін

У клінічній практиці значні труднощі може викликати розмежування ранніх стадій первинного біліарного цирозу та саркоїдозу з важким холестатичним ураженням печінки. Істотне значення має виявлення антимітохондріальні антитіл, специфічного маркера, первинного біліарного цирозу. Залучення в патологічний процес лімфатичних вузлів коренів легень і позитивна проба Квейма дозволяють утвердитися в діагнозі саркоїдозу.

Складну проблему представляє доказ лікарської природи гранулематоза. Основні лікарські препарати, до яких розвивається реакція гіперчутливості з гранулематоз-ним ураженням печінки: ацетилсаліцилова кислота, хлорпропа-мід, діазепам, галотан, левопа (L-ДОФА), оксацилін, пеніцилін, хінідин, хінін, нітрофурантоїн Критерієм лікарського гранулематоза є чіткий зв'язок між прийомом ліків і розвитком побічної реакції, а також клінічне, біохімічне та гістологічне поліпшення, що наступає після скасування ліки.

Лікування спрямоване на непоширення відповідного основного захворювання.