Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Пігментні гепатози (ферментопатичні гіпербілірубіне-мії, доброякісні гіпербілірубінемії) - захворювання, обумовлені спадковим порушенням обміну білірубіну, що проявляються хронічною або переміжною жовтяницею без вираженого зміни структури і функції печінки і явних ознак підвищеного гемолізу і холестазу.

За характером гіпербілірубінемії виділяють пігментні гепатози з непрямою (нскон'югірованной) і прямий (кон'югованій)

гіпербілірубінемією. До пігментні гепатози з непрямою гіпер-білірубінемія відносяться синдроми Жильбера, Кріглсра - Найяра. Пряма гіпербілірубінемія спостерігається при синдромах ДабинажДжонсона і Ротора. Синдром Жильбера описаний на початку століття [Gilbert A., Lereboullet P., 1901]. Автори спостерігали у молодих людей переміжну жовтяницю без ознак гемолізу, закупорки жовчних шляхів і ураження печінки, позначивши її простий сімейної холем. Є. Meulcngracht (1938) запропонував термін ювенільний інтермітуюча жовтяниця. Надалі це порушення пігментного обміну з підвищенням вмісту непрямого білірубіну було описано під різними назвами - сімейна негемолітична жовтяниця, конституціональна дисфункція печінки, доброякісна гіпербілірубінемія, функціональна гіпербілірубінемія, ретенційні жовтяниці. Підкреслюючи печінковий генез гіпербілірубінсмій, ряд авторів запропонували позначити їх як хронічний доброякісний пігментний гепатоз, хоча нерідко продовжують використовувати термін ферментів топатіческая гіпербілірубінемія.

У 1952 р. була описана вроджена хронічна негемолітична жовтяниця з підвищеним вмістом незв'язаного білірубіну у новонароджених. Ця форма жовтяниці отримала назву синдрому КриглерарНайяра.

При клінічному аналізі великих епідемій вірусного гепатиту військових і післявоєнних років у ряду осіб як єдине постгепатитних ускладнення була відзначена гіпербілірубінемія з непрямою реакцією Ван ден Берга. У європейських країнах термін постгепатитних гіпербілірубінемія швидко увійшов в клінічну практику. Американські автори поставилися скептично до визначення постгепатитних гіпербілірубінемія, вважаючи її конституціональної формою, обумовленої генетичним дефектом, що проявляється тільки після вірусного гепатиту. В даний час постгепатитних гіпербілірубінемія розглядається як синдром Жильбера, вперше виявлений після перенесеного гострого вірусного гепатиту.

У 1954 р. Т. N. Dubin, GD Johnson, Sprinz, Nelson описали особливу форму гіпербілірубінсмій, яка відрізнялася від відомих раніше різновидів доброякісної гіпербілірубінемії більш високим рівнем білірубіну сироватки крові з прямою реакцією Ван ден Берга. При лапароскопії виявляється зеленувато-коричневе забарвлення печінки при нормальному жовчному міхурі. Гістологічне дослідження виявляє відкладення в печінкових клітинах грубозернистого коричневого пігменту. За своїм фізичним властивостям і гістохімічним реакцій пігмент аналогічний ліпофусцин.

Крім того, в 1948 р. А. В. Rotor, L. Manahan, A. Forentin описали варіант сімейної негемолітіческіе жовтяниці при підвищенні вмісту білірубіну в сироватці з прямою реакцією Ван ден Берга і нормальної морфологічної картиною печінки. Подібний стан відомо під назвою синдрому Ротора, хоча багато хто вважає його лише варіантом хвороби ДабинажДжонсона.

Отже, термін пігментний гепатоз став збірним поняттям, що включає різні порушення виділення білірубіну. Ми використовуємо цей термін для позначення даної групи жовтяниць у зв'язку з тим, що він відображає основну морфологічну особливість хвороби.

Морфологічна характеристика. При всіх формах пігментних гепатоз печінка зберігає гістологічне будова, близьке до норми. Будь-яких ознак диспротеїнозу, некрозу в печінкових клітинах, як правило, немає.

При дослідженні пунктатів у 70 хворих з різними формами гіпербілірубінемії (у 3 пункція проводилась повторно) ми не виявили грубих морфологічних змін.

При синдромі Жильбера часто спостерігалося досить значне накопичення дрібного золотистого і жовтувато-коричневого пігменту - ліпофусцину в печінкових клітинах по ходу жовчних капілярів. Пігмент концентрувався головним чином в центрі часточок і був виявлений у 64 з 70 хворих з різними формами пігментних гепатоз. У нормі у молодих людей кількість ліпофусцину в печінкових клітинах, за даними пункційної біопсії, порівняно невелика. Для синдрому ДабинажДжонсона характерно накопичення в центрі часточок грубих зерен темно-коричневого пігменту. При всіх формах гіпербілірубінемії пігмент має властивості хромоліпоідов-ліпофусцину. Посилене утворення пігменту, можливо, є результатом аутооксідаціі метав-лофлавопротеідов (ферментів типу сукцинатдегідрогенази) з їх перетворенням в ліпофусцин.

Накопичення ліпофусцину нерідко поєднується зі своєрідною дрібнокрапельне (дрібнозернистою) жировою дистрофією. Наші дані дозволяють вважати, що ці крапельки жиру, які утворюються при розпаді клітинних ультраструктур (мітохондрій), надалі перетворюються в зерна ліпофусцину. Таким чином, пиловидне ожиріння можна розглядати як стадію утворення ліпофусцину. Про це свідчать спільність гістохімічних властивостей пігменту і дрібних крапельок жиру, а також нерідке поєднання відкладення ліпофусцину і дрібнокрапельне ожиріння. Пігмент і краплі жиру розташовуються разом у зоні жовчних капілярів. Відзначено, що в пунктатах печінки з найбільшим відкладенням пігменту жирова дистрофія або відсутня, або буває осередкової.

Електронно-мікроскопічне дослідження виявило в деяких клітинах зміни у вигляді розрідження цитоплазми; вона виглядає оптично прозорої з великою кількістю великих вакуолей діаметром до 1,5-2 мкм. У цитоплазмі зустрічається багато лізосом, вони часто формуються в обширні конгломерати з освітою Сегрос або грудочок щільної речовини типу ліпофусцину. Ендоплазматична мережа представлена ??везикулярним фрагментами, серед яких можна розрізнити окремі структури, утворені шорсткими мембранами.

Мітохондрії щільні, Крісті виділяються нечітко. Часто в мітохондріях зустрічаються відкладення щільного глибчатие матері-

ала, мабуть кальцієвих солей. На синусоїдальній і били-арном полюсі зменшено кількість мікроворсинок. Ядро округлої форми, хроматин розріджене, чітко контурируется ядерце.

На відміну від хронічного гепатиту ознак розвитку сполучної тканини, колагенізація не виявлено, іноді в просторі Діссе відзначалося деяке ущільнення основної речовини, проте волокнистих утворень не виявлено.

Клінічна картина. Пігментні гепатози мають сімейний характер і обумовлені недостатньою активністю ферментів, які відповідають за захоплення, кон'югацію або екскрецію білірубіну. Гипербилирубинемия викликана переважно порушенням однієї з фаз внутрішньопечінкового обміну білірубіну.