Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Хвороби накопичення (хвороби обміну речовини) обумовлені порушеннями генетичними ферментативних функцій. У розділі розглядаються також захворювання, викликані незбалансованим харчуванням і ендогенними метаболічними розладами.

Жировий гепатоз (стеатоз печінки, жирова печінка) - самостійне захворювання або синдром, обумовлений жировою дистрофією печінкових клітин. Характеризується патологічним всередині і (або) позаклітинним відкладенням жирових крапель. Морфологіче-

ським критерієм жирового гепатозу є зміст трігліце-рідов в печінці більше 10% сухої маси.

Етіологія. Жирова печінку спостерігається як вторинне метаболічне порушення при багатьох інтоксикаціях, незбалансованому харчуванні або ендогенних метаболічних розладах. Основними причинами жирового гепатозу є наступні.

Зловживання алкоголем є найважливіший етіологічний фактор ожиріння печінки, причому вираженість ожиріння залежить від кількості алкоголю і тривалості його вживання.

Цукровий діабет, що виник в літньому віці і поєднується з ожирінням, часто призводить до жирового гепатозу. Адекватне лікування може сприяти зворотному розвитку ураження печінки.

Ожиріння закономірно викликає посилене відкладення жиру в печінки. З нормалізацією маси тіла ці зміни зникають.

Синдром Кушинга, мікседема, тиреотоксикоз, акромегалія та лікування глюкокортикоїдами сприяють розвитку жирового гепатозу.

Незбалансоване харчування, особливо білкова недостатність, часто викликають жировий гепатоз.

Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушеннями всмоктування, особливо хронічний панкреатит, виразковий коліт, і навіть кишкова шунтування, резекція кишечника можуть сприяти жирового переродження печінки.

Хронічні виснажують захворювання, такі як рак, а також застійна недостатність серця, легеневі захворювання, хронічна дихальна недостатність супроводжуються жировим гепа-тозом. Е. М, Тареев (1948) перший з вітчизняних клініцистів докладно описав жирову дистрофію печінки при важких гнійних процесах.

Жирова дистрофія печінки розвивається при ішемічній хворобі серця, гіпертонічної хвороби, пізньої шкірної порфірії, псоріазі, подагрі, хронічних інфекційних захворюваннях, кол-лагенозах.

Гепатотоксичні речовини (суміші вуглеводнів), а також багато лікарські засоби можуть викликати жирову дистрофію печінки.

Ліпідози - своєрідна форма жирової дистрофії печінки, обумовлена ??спадковим дефіцитом ферментів, що здійснюють метаболізм певних типів ліпідів. Спадкові ліпідози позначають за назвами накопичуються в клітинах ліпідів: цереброзидів-ліпідозу (хвороба Гоше), сфінгоміеліноз (хвороба Німана-Піка), гангліозідліпідоз. Накопичення ліпідів в печінці є одним з постійних проявів багатьох ферментів топатій, у тому числі обумовлених дефіцитом ферментів, що регулюють обмін інших сполук, а не тільки ліпідів (тирозин-мія, вроджена непереносимість фруктози, I тип глюкогеноза).

Патогенез. У розвитку жирової дистрофії печінки розрізняю, два патогенетичних фактора.

1. У в е л і ч е н і е надходження жиру в печінку. П ри чини цього явища різноманітні; а) перевантаження печінки харчовим жиром і вуглеводами, що призводить до надмірного вступу жир них кислот з їжею або з жирового депо; б) збіднення печінки глікогеном, що приводить до мобілізації жиру з депо і зухвало? підвищене відкладення його в печінці, в) зменшення окислення жиру в організмі в результаті уповільнення окислення NADH і накопичення його в процесі місцевого ліпогенсза (при алкоголізмі, загальному ожирінні, дихальної недостатності, анемії); г) підвищена шенная секреція соматотропного гормону гіпофіза, мобілізують щего жир з жирового депо (при травмі черепа, декомпенсованому діабеті, гіперфункції передньої долі гіпофіза).

2. Утруднення видалення (виходу) жиру з печінки. В основі цього явища лежать такі причини: а) по Ніжен освіта /?-Ліпопротеїдів як транспортного засобу для видалення жиру спостерігається при порушеннях білкового обміну, недостатній кількості білка в загальному раціоні, алкоголізмі: б) підвищений синтез тригліцеридів, а отже, знижений ний синтез фосфоліпідів (лецитину), в) гальмування розпаду жирних кислот у клітині у зв'язку з недостатнім окислювальним Фос-форілірованіем; г) спадковий дефіцит і зменшення обра зования ферментів, що регулюють вміст жиру в печінці.

Морфологічна характеристика. Прийнято виділяти різні форми жирової дистрофії печінки в залежності від величини жирових крапель та їх локалізації. Всередині печінкової клітини жирові краплі можуть розташовуватися іерісінусоідально або перйбіліарно (фізіологічне ожиріння) і дифузно. Форма відкладення жиру в часточці залежить від стану жирового обміну в центральних і периферичних функціональних полях печінкової клітини. Н. Thaler (1982) виділяє чотири форми жирової дистрофії:

1) осередкову дисеміновану, не виявляється клінічно;

2) виражену дисеміновану, 3) зональну (у різних відділах часточки), 4) дифузну (о мікровезікулярного стеатозс нижче).

При гістохімічному дослідженні пунктатів хворих жировий гепатоз ліронінофільний матеріал (РНК) міститься в ділянках цитоплазми, що оточують жирові вакуолі. ШИК-позитивні гранули глікогену, що зникають після обробки діастазою, також знаходяться між краплями жиру, в клітках з великими жировими вакуолями ці гранули помітні лише у вузькій периферійній зоні цитоплазми. Активність окисних ферментів встановлена ??тільки в зоні цитоплазми, навколишнього жирові вакуолі.

Клінічна картина. Захворювання зустрічається значно частіше у чоловіків. Серед спостерігалися нами хворих жировою дистрофією чоловіків було в 2,7 рази більше, ніж жінок. Найбільш часто захворювання діагностується в середньому і літньому віці.

Симптоматика жирового гепатозу зазвичай бідна, в більшості випадків тотожна неспецифічному реактивному і хронічного персистуючого гепатиту.

Клінічні прояви жирового гепатозу обмежуються незначним або помірним збільшенням печінки, яка іноді буває чутливої ??при пальпації. Функціональні проби печінки звичайно нормальні. Тільки у випадках гострого жирового гепатозу при вагітності або синдромі Рейя може розгортатися картина печінкової недостатності з енцефалопатією.

Функціональний стан печінки. Функціональні порушення печінки незначні і часто не уловлюються звичайними біохімічними пробами. Характерні уробіліногенурія, уповільнена ретенція бромсульфалеина, гіпертригліцеридемія. Активність АлАТ незначно підвищена або нормальна, ГГТП часто підвищена, особливо при алкогольної жирової печінки.

У третини хворих відзначається зміна тимоловой проби, підвищення 2 -, / 3-й у-глобулінів.

Діагноз. Жирова дистрофія печінки добре діагностується при УЗД і КТ печінки. Анамнез і встановлення причин метаболічних порушень разом з пальпаторно визначається гепатомега-Лією в більшості випадків дозволяють запідозрити жирову дистрофію печінки. Порушення глікемічного профілю, трігліцері-демія, підвищення вмісту холестерину надають істотну допомогу в діагностиці.

Пункційна біопсія печінки необхідна для розмежування жирового гепатозу та хронічного персистуючого і неспецифічного реактивного гепатиту, гранулематоза.

Прогноз при неускладненій жирової дистрофії сприятливий. Через кілька тижнів після усунення причин патологічне відкладення жиру з печінки зникає. Працездатність зазвичай збережена. Різко виражена жирова дистрофія печінки знижує стійкість хворих до інфекцій, оперативних втручань, наркозу. При триваючому впливі гепатотоксичних факторів (алкоголь, гіперліпідемія, метаболічні порушення) можливе прогресування запальних змін з розвитком хронічного гепатиту і мікронодулярний цирозу печінки.

Лікування. Режим для хворих жировий гепатоз не передбачає обмеження фізичних навантажень. Легкі фізичні вправи збільшують енергетичні витрати і ведуть до зменшення жирової дистрофії печінки. Працездатність хворих з неускладненою жировою дистрофією зазвичай збережена. Необхідно перш за все виключення факторів, що викликають жировий гепатоз.

Дієта має суттєве, а в ряді випадків основне значення в лікуванні жирового гепатозу. Призначається дієта № 5 з вмістом тваринних білків до 100-120 г / добу, обмеженою кількістю тваринних жирів, збагачена ліпотропними поживними речовинами (сир, гречана, пшенична, вівсяна мука), вітамінами і мікроелементами.

Ліпотропні засоби - це ліки, дія яких спрямована на ліквідацію жировій інфільтрації печінки: вітамін Bi2, фолієва кислота, вітамін В6, ліпоєва кислота, екстракти та гідролізати печінки, есенціале.

Вітамін В!2 вводять внутрішньом'язово в дозі 100-200 мкг. Курс лікування 30 днів.

Фолієва кислота в дозі 15 мг / сут особливо показана при алкогольної жирової дистрофії печінки, що супроводжується мега-бластной анемією.

Л іпоевая кислота призначається по 0,025 г 3 рази на день, курс лікування 30-40 днів. Рекомендуються повторні курси 1-2 рази в рік.

Прогепар, сирепар - печінкові гідролізати - вводяться в дозі 5 мл / добу внутрішньом'язово. Тривалість курсу лікування 20-40 днів.

Ессенціале - найбільш ефективний з ліпотропних препаратів. Він нормалізує жировий обмін завдяки дії входять до його складу есенціальних фосфоліпідів.

Препарат есенціале-форте призначають по 1-2 капсули 3 рази на день перед їжею або під час їжі в поєднанні з внутрішньовенним введенням 2-4 ампул есенціале по 5 мл (1 ампула містить 250 мг есенціальних фосфоліпідів). Курс лікування 20-40 днів.

Легальний - мембраностабілізуючий препарат, що гальмує перекисне окислення ліпідів в мембранах печінкової клітини, призначається по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 2-3 міс.

Ліпофарм (до 6 драже на добу) і ліпостабіл (3 капсули на добу) показані хворим жировий гепатоз з вираженими порушеннями жирового обміну (гіперхолестеринемія, гіпертріглі-церідемія, гіперліпопротеїнемія).

Мікровезікулярного стеатоз варто виділити особливо цей рідкісна патологія, що є важким, нерідко загрожують життю хворого ураженням печінки.

Гістологічна картина має характерні особливості: гепато-ціти збільшені в розмірах, цитоплазма їх світла, виявляються характерно пофарбовані мікровекули. При ультраструктурному дослідженні виявляються значні пошкодження мітохондрій.

Етіологія захворювання різна, найбільш часто - гостра жирова печінка вагітних, синдром Рейя. Крім того, мікровезікулярного стеатоз може бути результатом впливу ліків, наприклад при застосуванні високих доз тетрацикліну внутрішньовенно, особливо у вагітних. Мікровезікулярного стеатоз спостерігається також при різних інфекційних захворюваннях (жовта лихоманка, HDV-гепатит), порушеннях ліпідного обміну, алкоголізмі (Thaler H., 1988]. Є окремі спостереження масивного мікровезікулярного стеатозу при хворобі Вільсона-Коновалова.