Глава 13. Абсцес печінки

Абсцес печінки - обмежене скупчення гною на тлі деструкції ділянки печінкової паренхіми, що виникає в результаті проникнення в орган мікробної флори або паразитів. Залежно від характеру збудника виділяють абсцеси бактеріального та паразитарного (амебного) походження.

Завдяки успіхам діагностики та лікування в більшості країн світу за останні десятиліття частота абсцесів печінки скоротилася в 5-10 разів. У країнах Європи та Північної Америки частіше зустрічаються бактеріальні абсцеси, в той час як в країнах жаркого клімату (Азія, Африка, Південна Америка) майже у 90% хворих виявляють паразитарні абсцеси. Аналогічна тенденція простежується і в СНД. Так, серед населення Європейської території Російської Федерації найбільш часто спостерігаються бактеріальні абсцеси, в той час як в Закавказзі, Середній Азії, південних районах Казахстану і деяких районах Західного Сибіру переважають абсцеси паразитарного походження.

За шляхами проникнення інфекції бактеріальні абс процеси поділяють на гематогенні (портальні і артеріальні), холангіогенний, контактні, посттравматичні (ішеміче-ські) і Криптогенні, коли джерело інфікування виявити не вдається. В окрему групу вторинних абсцесів доцільно виділяти випадки нагноєння непаразитарне і ехінококових кіст, інфікування вогнищ розпаду доброякісних і злоякісних пухлин печінки, а також (рідко) специфічних гранульом цього органу - туберкульозних і сифилитических. Дану групу абсцесів можна розглядати як ускладнення різних осередкових

уражень печінки, що не відносяться до первинних гнійних захворювань цього органу.

Значно рідше гематогенне інфікування відбувається через печінкову артерію при септичному ендокардиті або будь-якому іншому вигляді сепсису.

Основним є холангіогенний шлях поширення інфекції [Bergamini Т. М. et al., 1987]. Частіше він спостерігається при гострому гнійному холангіті і механічної жовтяниці, обумовленої жовчнокам'яної хворобою та її ускладненнями (холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка). Істотно рідше Хола-гіогенние абсцеси розвиваються на тлі жовтяниці, обумовленої на рак головки підшлункової залози або пухлиною позапечінкових жовчних проток. У цілому в останні роки відзначається збільшення числа хворих з холангіогенний абсцесами печінки.

Досить рідко розвиток холангіогенний абсцесів обумовлено міграцією в просвіт жовчовивідних проток деяких видів паразитів (особливо при аскаридозі, опісторхозу, фасциол-зе). Холангіогенний абсцеси, як правило, множинні.

Гематогенний шлях поширення інфекції у хворих з бактеріальними абсцесами також є досить частим. При цьому у більшості хворих інфікування печінки відбувається зі струмом крові по системі ворітної вени (портальний шлях) на тлі гострого деструктивного апендициту, неспецифічного виразкового коліту, ускладнень дівертікуліта ободової кишки, деструктивного панкреатиту або поширеного гнійного перитоніту різної етіології.

Контактна проникнення інфекційного початку зазвичай спостерігається при прориві в тканину печінки емпієми жовчного міхура і пенетрації в неї гастродуоденальних виразок, а також при відкритих травматичних ушкодженнях печінки і при поддіафрагмальних абсцесах різної етіології.

Посттравматичні абсцеси розвиваються після закритої травми живота. В одних випадках відбувається інфікування і нагноєння подкапсульной або інтрапаренхіматозних (центральних) гематом, в інших аналогічний процес виникає в зоні обмеженого некрозу тканини печінки, викликаного її контузією. При цьому мікробна флора проникає в зону пошкодження біліарним або гематогенним (портальним) шляхом.

Найбільш частими збудниками інфекції при бактеріальних абсцесах є кишкова паличка, стафілокок, стрептокок або їх асоціації. У ряді випадків при посіві вмісту гнійника зростання мікробів не виявляється (стерильний гній). У хворих з абсцесами печінки, зумовленими артеріальним шляхом розповсюдження інфекції, зазвичай висіваються стафілокок і стрептокок.

В останні роки з'явилися повідомлення про присутність у 30-45% хворих у вмісті печінкових абсцесів анаеробної мікрофлори, при цьому домінують грамнегативні неспорообразутощіе бактерії групи бактероїдів (при портальному, холангіогенний

і контактному способі проникнення інфекції). Слід зазначити, що така висока частота виявлення анаеробної неклострідіальной мікробної флори у вмісті абсцесів пов'язана із застосуванням в даний час спеціальної методики забору матеріалу (без доступу повітря) і подальшим культивуванням мікробів в умовах анаеростата. У зв'язку з цим слід визнати доцільність різних розцінювати бактеріальні абсцеси холангіогенний, портального та контактного походження зумовленими змішаної анаеробної і аеробної флорою, що вимагає специфічних підходів у визначенні характеру збудника та інших заходів у проведенні медикаментозної антибактеріальної терапії.

Паразитарні (амебні) абсцеси обумовлені проникненням у тканину печінки найпростіших мікроорганізмів. Зараження людини відбувається ентеральним шляхом. Амеби впроваджуються в підслизовий шар тонкої кишки, звідки в подальшому мігрують в венозні судини портальної системи. З потоком крові вони досягають печінки, де і викликають некроз обмеженої ділянки тканини з наступним його розплавленням і формуванням солитарного або (рідше) множинних абсцесів. Необхідно підкреслити, що у деяких хворих з вмісту паразитарного абсцесу висівається мікробна флора (найчастіше колі-бацилярна), у той час як амеби виявляються у вмісті абсцесу лише у поодиноких пацієнтів. Найбільш часто паразити виявляються в стінці гнійника.

Частота амебних абсцесів печінки при амебіазі кишечнику коливається в широких межах - від 1 до 25% [De Bakey ME, Iordan GL, 1977]. Захворювання зазвичай зустрічається в осіб у віці 20-40 років, чоловіки страждають в 5-7 разів частіше жінок.

Клінічні прояви бактеріальних абс процесів багато в чому залежать від їх кількості, об'єму, локалізації, а також від характеру первинного захворювання, що з'явилося причиною нагноительного процесу в печінці.

Для великих солітарних абсцесів (які, як правило, локалізуються в правій долі печінки) характерна тріада симптомів: болі у правому підребер'ї, гіпертермія, гепатомегалія. Болі зазвичай мають постійний характер, іноді больовим відчуттям передує відчуття тяжкості або стороннього тіла в правому верхньому квадранті живота. Зазвичай хворий досить чітко може визначити локалізацію больових відчуттів, що, ймовірно, пов'язано з запальною реакцією прилеглій парієтальної очеревини. Характерним для субсерозні локалізації гнійника є посилення болю при вдиху або при зміні положення тіла. При поддіаф-рагмальной локалізації абсцесу болю иррадиируют в праве плече, лопатку і надплечье.

Крім місцевих больових відчуттів, досить частим симптомом є гіпертермія, яка зазвичай досягає фебрильних значень (38 ° С і вище) і носить постійний або інтермітуючий характер. На тлі масивної антибактеріальної терапії, що проводиться з приводу основного запального захворювання, з'явився

причиною розвитку абсцесу, температурна реакція може бути невираженою. Майже у половини хворих гіпертермія супроводжується ознобами і проливними потами. Значно частіше ці ознаки зустрічаються у хворих з абсцесами, розвиненими в результаті холангіогенний і портального розповсюдження інфекції.

Одним з постійних симптомів бактеріального абсцесу печінки, який виявляється у багатьох хворих, є виражена загальна слабкість і нездужання. Крім того, нерідко пацієнти відзначають і різні диспепсичні розлади: зниження аппе тита, нудоту, блювоту зрідка, а також схуднення.

Жовтяниця при солітарних абсцесах зустрічається досить рідко і зазвичай виникає внаслідок токсичного ураження печінки або (рідше) в результаті здавлення великим гнійників магістральних і жовчовивідних шляхів. При холангіогенний абсцесах жовтяниця відзначається практично у всіх хворих і носить паренхіматозний характер.

До рідких симптомів відносять асцит і спленомегалія, які виникають в результаті портальної гіпертензії на тлі гострого тромбофлебіту ворітної вени.

Приблизно у 15% хворих виявляються різні легеневі симптоми: кашель з мізерною слизової мокротою (іноді з прожилками крові), задишка, біль у грудній клітці, пов'язані зі здавленням різко збільшеною печінкою легеневої тканини і реактивної пневмонією або пневмоніту.

При об'єктивному обстеженні у більшості хворих визначається гепатомегалія, пальпація нижнього краю печінки звичайно буває хворобливої. Іноді збільшення печінки може бути досить значним, і тоді спостерігається асиметрія передньої черевної стінки за рахунок вибухання в правому підребер'ї. Рідше при огляді відзначають розширення нижніх відділів правої половини грудної клітки, відставання її при дихальних рухах. Перкуторно у цих хворих виявляють розширення верхніх меж печінки, істотне обмеження рухливості краю правої легені, укорочення перкуторного звуку в нижніх відділах легені. Тут же вислуховуються ослаблення дихання, сухі хрипи. У деяких хворих спостерігається локальне напруження м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я, що обумовлено залученням в запальний процес прилеглих ділянок парієтальної очеревини.

При поверхневому (субсерозні) розташуванні гнійника в правій частці печінки можна виявити локальну болючість в міжреберних проміжках, відповідну зоні проекції абсцесу (симптом Крюкова).

Крім того, у переважної більшості хворих присутні як суб'єктивні, так і об'єктивні ознаки основного захворювання, з'явився першопричиною розвитку печінкового абсцесу.

Серед ускладнень бактеріальних абсцесів печінки найбільш часто зустрічається прорив гнійника у вільну черевну порожнину з розвитком поширеного гнійного перитоніту або поддіаф-рагмального абсцесу. Значно рідше буває прорив вмісту гнійника в просвіт порожнього органа (шлунок, ободова кишка), що спочатку проявляється поліпшенням стану пацієнта, зменшенням больових відчуттів, зниженням температури тіла. У подальшому додаткове інфікування порожнини абсцесу кишковою флорою призводить до наростання місцевих і загальних симптомів абсцесу печінки. При прориві вмісту гнійника в плевральну порожнину розвивається гостра емпієма плеври, дещо частіше зустрічається формування бронхобіліарного свища, в результаті якого досить швидко виникають вторинні абсцеси легені. Всі ускладнення зазвичай виникають у хворих з великими абсцесами печінки. При множинних дрібних гнійниках вони, як правило, не зустрічаються.

Клінічні прояви амебних абсцесів багато в чому схожі з симптомами бактеріальних абсцесів печінки. Для них характерні більш доброякісний перебіг, схильність до хронізації процесу з поступовим виснаженням хворого, менш виражена температурна реакція; загальний стан хворих порушується меншою мірою, ніж при бактеріальних абсцесах. При вторинному мікробному інфікуванні паразитарного абсцесу спостерігається значне наростання суб'єктивних і об'єктивних проявів захворювання. Зазвичай інтервал від періоду клінічних проявів амебної дизентерії до появи ознак ураження печінки становить 2-6 міс, хоча в окремих випадках він може подовжуватися і до декількох років. Іноді амебна дизентерія протікає безсимптомно. При цьому перші ознаки паразитарної інвазії з'являються лише при розвитку амебного гепатиту або абсцесу.

Місцеві симптоми та ускладнення паразитарних абсцесів такі ж, як і у хворих з бактеріальними абсцесами печінки.

Діагностика, диференційна діагностика. У хворих з бактеріальними і амебний абсцес печінки в загальному аналізі крові звичайно відзначаються помірна анемія, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ. Біохімічні показники функціонального стану печінки, як правило, знаходяться в межах норми. Лише у хворих з великими і множинними абсцесами відзначається підвищення вмісту білірубіну в крові і лужної фосфатази. Помірне підвищення активності амінотранс-феразим спостерігається у 50-80% хворих. Проте слід підкреслити, що зміни лабораторних показників носять неспецифічний характер і не є патогномонічними для даного захворювання. У деяких хворих (особливо в молодому віці) відзначається підвищення вміст вітаміну Bi2 в крові, що пояснюється некрозом прилеглої незміненої паранхіми печінки. При септичній природі абсцесу важлива роль в діагностиці і подальшому лікуванні належить посівам крові.

Серед інструментальних методів дослідження зазвичай використовують гепатосканірованіе, УЗД, КТ і ангіографію. Найбільш широкого поширення набуло УЗД (рис. 32).

Гепатосканірованіе інформативно в діагностиці абсцесів печінки у 75-89%. Однак цей метод не дозволяє віддиференціювати абсцес від інших вогнищевих утворень печінки, у зв'язку з чим його діагностична роль порівняно невелика.

Більш інформативними є УЗД і КТ, що дозволяють поставити правильний діагноз у 85-95% пацієнтів. Більше того, останні методи дослідження дозволяють поставити діагноз на ранніх стадіях розвитку захворювання, завдяки чому можна досягти успіху в лікуванні даної категорії хворих.

За сучасними уявленнями КТ є методом вибору в діагностиці вогнищевих уражень печінки, у тому числі і абсцесів печінки. На КТ абсцес печінки візуалізується у вигляді негомо генної зони деструкції печінкової тканини округлої чи овальної форми з відносно чіткими, але нерівними контурами (рис. 33). Відносна рентгенівська щільність вмісту абсцесу зазвичай коливається від 15 до 30 ум. од., що значно нижче, ніж відносна щільність нормальної тканини печінки (близько 56 ум. сд.).

Приблизно у половини хворих при рентгенографії можна виявити зміни з боку грудної порожнини. Найбільш часто спостерігаються високе стояння і обмеження рухливості правого купола діафрагми, випіт у правій плевральній порожнині, ателектаз і ознаки пневмонії в базальних сегментах правої легені [Алієв В. М., 1985]. Дані симптоми не є патогномонічними для абсцесів, тим не менше вони служать непрямими ознаками гострого запального процесу в тканині печінки.

Лише у поодиноких хворих при рентгенографії можна виявити в області проекції печінки порожнину з горизонтальним рівнем рідини і газовим міхуром над ним. Даний симптом характерний для хворих з бактеріальними абсцесами печінки і, як правило, не зустрічається при паразитарної природи захворювання.

У ряді випадків виникають досить значні труднощі в диференційній діагностиці бактеріальних і амебних абсцесів, враховуючи подібність їх клінічної картини. У цьому плані важлива роль належить анамнезу захворювання (проживання в зонах, ендемічних по амебіазу, перенесена раніше амебна дизентерія, виявлення захворювань внутрішніх органів, що з'явилися причиною розвитку бактеріального абсцесу), а також серологічним пробам на амебіаз (латекс-агтлютінація, гемагглютіна-ція), які бувають позитивними практично у всіх хворих з паразитарними абсцесами. Крім того, у хворих з амебною абсцесами на відміну від пацієнтів з бактеріальною природою захворювання значно рідше спостерігається жовтяниця, істотно менший рівень лейкоцитозу, та й загальний стан страждає в меншій мірі. У складних випадках остаточним методом диференціальної діагностики є пункція порожнини абсцесу під контролем УЗД або КТ з подальшим бактеріологічним дослідженням матеріалу.

Лікування. Лікування бактеріальних абсцесів печінки комплексне. Найважливішим компонентів його є антибіотикотерапія.

При цьому призначають препарати широкого спектра дії, що впливають як на аеробну, так і на анаеробну мікрофлору [Kandel С, 1984]. У цьому плані найбільш ефективними виявилися антибіотики цефалоспоринового ряду другого (цефокситин) і третього (цефотаксим, моксалактам) поколінь. Вельми корисним є призначення препаратів групи метроіідазола, що володіють виборчою дією на анаеробні бактерії при мінімальних побічних реакціях і хорошою проникності в порожнину абсцесу.

Тривалий час основним методом лікування бактеріальних абсцесів печінки було хірургічне, що передбачає розкриття і дренування порожнини гнійника через лапаротомного доступ. Летальність при даному способі лікування досягала 20-30%, а при наявності ускладнень (прорив гнійника в черевну порожнину або в плевральну порожнину) збільшувалася вдвічі.

В останнє десятиліття основним методом лікування бактеріальних абсцесів печінки є черезшкірна пункція порожнини гнійника під контролем УЗД і КТ [Кузин М. І. та ін, 1986; Von Т. Hau, Hartmann E., 1987]. Даний метод дозволяє не тільки евакуювати гній, а й визначити чутливість збудника до того ми іншого антибіотика з метою проведення спрямованої антибіотикотерапії. Летальність при даному способі лікування зазвичай становить 1-5% (у разі успішного лікування захворювань, що з'явилися основою для розвитку абсцесу). При невидаленою вогнищі інфекції в черевній порожнині показано оперативне лікування, а транспаріетальная пункція абсцесу може бути виконана як самостійний і менш травматичний метод лікування печінкового гнійника. Втім, з цією метою можна провести і інтраопера-ционное дренування порожнини гнійника. При множинних дрібних абсцесах (як правило, холангіогенний природи) їх дренування зазвичай неможливо. У даній ситуації провідна роль відводиться масивної антибіотикотерапії у поєднанні із зовнішнім дренуванням позапечінкових жовчних шляхів, спрямованим на ліквідацію гострого гнійного холангіту.

Лікування неускладнених амебних абсцесів, як правило, медикаментозне. Для цієї мети зазвичай використовують еметин, хлорохін та препарати групи метронідазолу (прапори, метроджіл і т. п.). Інтенсивне лікарське лікування буває ефективним у більшості хворих. Транспаріетальная пункція абсцесу показана лише при неможливості за клінічними ознаками віддиференціювати амебний абсцес від бактеріального. Оперативне лікування вживають при безуспішності медикаментозного лікування, механічної жовтяниці ^ а також при наявності ускладнень (прорив абсцесу в черевну або грудну порожнину). Середня післяопераційна летальність при плановому лікуванні становить 7-10%, а при ускладненнях вона істотно збільшується, досягаючи 20-40% і більше.

Прогноз при абсцесах печінки залежить насамперед від етіологічного фактора. Найбільші показники летальності відзначаються

у хворих з біліарної природою абсцесу. Профілактика печінкових абсцесів полягає у своєчасному виявленні і лікуванні захворювань внутрішніх органів, що є причиною розвитку абсцесів.